第五節(jié)-支氣管哮喘

第五節(jié)支氣管哮喘(xiàochuǎn)

（BronchialAsthma）第一頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt[定義(dìngyì)]是一種以嗜酸細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥性疾?。ˋAI）。慢性炎癥引起易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性（AHR）和導(dǎo)致不同程度的廣泛可逆性氣道阻塞癥狀。臨床表現(xiàn)主要為反復(fù)發(fā)作的呼氣性呼吸困難(hūxīkùnnán)伴哮鳴音，胸悶或咳嗽等，常于夜間和（或）清晨發(fā)作、加重，部分病人癥狀可自行或治療后緩解。第二頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt[流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)]發(fā)病率：全球1-13％不等，我國(guó)1-4％，13-14歲3-5％年齡：半數(shù)在12歲前發(fā)病，兒童＞成人，性別：成人男女大致相同，40％有家族史地區(qū)性：發(fā)達(dá)國(guó)家>發(fā)展中國(guó)家；城市(chéngshì)>農(nóng)村；寒冷>溫暖地區(qū)季節(jié)性：以秋冬為多，春季次之，夏季較少第三頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt[病因與發(fā)病(fābìng)機(jī)制]一、病因：不清，同時(shí)受遺傳(yíchuán)、環(huán)境因素雙重影響1、遺傳：大多認(rèn)為與多基因遺傳有關(guān)2、環(huán)境：激發(fā)因素（誘因）（1）吸入過(guò)敏原（2）感染（3）飲食（4）藥物（5）氣候改變（6）精神因素（7）運(yùn)動(dòng)（運(yùn)動(dòng)性哮喘）（8）職業(yè)第四頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt二、發(fā)病(fābìng)機(jī)制：尚未完全清楚（一）變態(tài)反應(yīng)：I型、III型（二）氣道炎癥：哮喘的本質(zhì)第五頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt二、發(fā)病機(jī)制：尚未完全清楚（一）變態(tài)反應(yīng)：I型、III型（二）氣道炎癥：哮喘的本質(zhì)（三）氣道高反應(yīng)性（AHR）：重要(zhòngyào)因素第六頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt二、發(fā)病機(jī)制：尚未完全清楚（一）變態(tài)反應(yīng)(biàntàifǎnyìng)：I型、III型（二）氣道炎癥：哮喘的本質(zhì)（三）氣道高反應(yīng)性（AHR）：重要因素（四）神經(jīng)機(jī)制第七頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt[臨床表現(xiàn)]1、癥狀：（1）前兆表現(xiàn)：鼻部癥狀（2）典型表現(xiàn)：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難(hūxīkùnnán)發(fā)作性胸悶和咳嗽（3）非典型表現(xiàn)：咳嗽變異性哮喘第八頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt2、體征：兩肺滿(mǎn)布(mǎnbù)哮鳴音[臨床表現(xiàn)]第九頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt3、分期(fēnqī)急性發(fā)作期：是指氣促、胸悶、咳嗽等癥狀突然發(fā)生，常伴呼吸困難，以呼氣流量降低為特征，多為接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致。（輕、中、重、危重）緩解期：是指經(jīng)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。（間歇、輕度、中度、嚴(yán)重）[臨床表現(xiàn)]第十頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt重癥哮喘(xiàochuǎn)（哮喘持續(xù)狀態(tài)）嚴(yán)重哮喘發(fā)作持續(xù)(chíxù)24h以上，經(jīng)一般解痙劑治療不能緩解者，稱(chēng)之1、常見(jiàn)原因（誘因）①過(guò)敏原未消除②感染未控制③失水④治療不當(dāng)或突停激素⑤精神過(guò)度緊張⑥并發(fā)癥⑦長(zhǎng)期治療對(duì)常用藥產(chǎn)生耐藥性等2、臨床特點(diǎn)(tèdiǎn)參見(jiàn)重度及危重表現(xiàn)第十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt5、并發(fā)癥：肺不張、氣胸(qìxiōnɡ)、縱膈氣腫、呼衰長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作和感染可并發(fā)慢支，肺氣腫、支擴(kuò)、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺心病等[臨床表現(xiàn)]第十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt[輔助(fǔzhù)檢查]1、BloodRT2、痰液檢查(jiǎnchá)第十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt[輔助(fǔzhù)檢查]1、BloodRT2、痰液檢查3、呼吸功能檢查哮喘發(fā)作時(shí)，有關(guān)(yǒuguān)呼氣流速的指標(biāo)均顯著減少（1）FEV1，F(xiàn)EV1/FVC%，PEF（呼氣流速峰值）↓（2）VC（用力肺活量）↓，RV，RV/TLC↑緩解期/有效的支擴(kuò)藥可使上述指標(biāo)好轉(zhuǎn)第十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt[輔助(fǔzhù)檢查]1、BloodRT2、痰液檢查(jiǎnchá)3、呼吸功能檢查4、X檢查第十五頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt[輔助(fǔzhù)檢查]1、BloodRT2、痰液檢查3、呼吸功能檢查4、X檢查5、血?dú)夥治霭l(fā)作時(shí)可缺O(jiān)2、PaO2↓如伴PaCO2↑氣道阻塞嚴(yán)重重癥哮喘(xiàochuǎn)可出現(xiàn)呼酸或合并代酸第十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt[輔助(fǔzhù)檢查]1、BloodRT2、痰液檢查3、呼吸功能檢查4、X檢查5、血?dú)夥治?、過(guò)敏原檢測(cè)(jiǎncè)：測(cè)IgE，皮膚敏感試驗(yàn)第十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt[輔助(fǔzhù)檢查]1、BloodRT2、痰液檢查3、呼吸功能檢查4、X檢查5、血?dú)夥治?、過(guò)敏原檢測(cè)7、氣道反應(yīng)性測(cè)定（支氣管激發(fā)(jīfā)試驗(yàn)）第十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt[診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)]1、癥狀(zhèngzhuàng)：反復(fù)發(fā)作的喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽，有誘因2、體征：發(fā)作時(shí)兩肺聞及散在或廣泛哮鳴音，呼氣相明顯延長(zhǎng)3、上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解4、除外其他疾病所引起的喘息，胸悶和咳嗽5、臨床表現(xiàn)不典型者，至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)：（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性（3）晝夜呼氣流量峰值（PEF）變異率≥20％符合1～4條或4、5條者，可診斷為支氣管哮喘。第十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt[治療(zhìliáo)要點(diǎn)]原則(yuánzé)：消除病因控制急性(jíxìng)發(fā)作預(yù)防復(fù)發(fā)避免各種誘因，脫離變應(yīng)原，這是治療哮喘最有效的方法采用階梯/綜合治療第二十頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt控制(kòngzhì)急性發(fā)作目的(mùdì)－－盡快緩解癥狀，改善肺功能，糾正低氧血癥1、支氣管舒張藥－－主要作用為舒張支氣管β2-腎上腺素受體激動(dòng)劑（β2-受體激動(dòng)劑）茶堿(chájiǎn)類(lèi)抗膽堿能藥物（M-受體拮抗劑）2、抗炎藥－－主要治療哮喘的氣道炎癥腎上腺糖皮質(zhì)激素（激素）LT調(diào)節(jié)劑第二十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt1、支氣管舒張(shūzhāng)藥（1）β2-受體激動(dòng)劑－－是控制哮喘急性發(fā)作癥狀的首選(shǒuxuǎn)藥物第二十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt1、支氣管舒張(shūzhāng)藥（1）β2-受體激動(dòng)劑－－是控制哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物(yàowù)（2）茶堿類(lèi)－－是目前治療哮喘的有效藥物第二十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt1、支氣管舒張(shūzhāng)藥（1）β2-受體激動(dòng)劑－－是控制哮喘急性發(fā)作癥狀(zhèngzhuàng)的首選藥物（2）茶堿類(lèi)－－是目前治療哮喘的有效藥物（3）抗膽堿能藥物－－適用于夜間哮喘及多痰患者第二十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt1、支氣管舒張(shūzhāng)藥（1）β2-受體激動(dòng)劑－－是控制哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物（2）茶堿類(lèi)－－是目前(mùqián)治療哮喘的有效藥物（3）抗膽堿能藥物－－適用于夜間哮喘及多痰患者（4）其他受體拮抗劑第二十五頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt2、腎上腺糖皮質(zhì)激素

――是當(dāng)前治療哮喘(xiàochuǎn)最有效的藥物一般用于急性嚴(yán)重(yánzhòng)發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)長(zhǎng)期吸入可改善肺功能，減少發(fā)作次數(shù)，防止氣道不可逆改變，最終降低死亡率。第二十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt3、控制急性發(fā)作(fāzuò)的其他措施促進(jìn)痰液引流氧療：哮喘2-4L/min，重癥哮喘1-2L/min控制感染危重病人應(yīng)注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡(pínghéng)失調(diào)，并及時(shí)給予糾正必要時(shí)給予機(jī)械通氣

第二十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt（三）預(yù)防(yùfáng)復(fù)發(fā)

1、加強(qiáng)患者教育與自我管理，避免過(guò)敏原、體育鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)、預(yù)防感冒2、藥物：色甘酸二鈉（只有預(yù)防作用，沒(méi)有治療作用），酮替芬，H1-受體拮抗劑3、培氯米松：維持劑量(jìliàng)繼續(xù)吸入至少3～6月4、脫敏治療第二十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt重癥哮喘(xiàochuǎn)的處理（1）首先去除誘因（2）氧療：根據(jù)PaO2、PaCO2給予鼻導(dǎo)管或面罩，出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼衰及時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣（3）吸入β2受體興奮劑，反應(yīng)不佳給氨茶堿靜滴（4）糖皮質(zhì)激素：及時(shí)應(yīng)用，可靜注甲強(qiáng)龍（5）補(bǔ)液：糾正失水，稀釋(xīshì)痰液，一般等滲液2000-3000ml/d，同時(shí)注意糾正酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂（6）必要時(shí)選用抗生素第二十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt病歷摘要：患者男性，19歲，昨天凌晨突然出現(xiàn)發(fā)作性的呼氣性呼吸困難，伴胸悶、咳嗽，即自用喘樂(lè)寧氣霧劑吸入，口服氨茶堿等治療，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)而于上午(shàngwǔ)九時(shí)來(lái)院治療，經(jīng)門(mén)診診斷為“支氣管哮喘”而入院。體檢：T38.8℃，P110次/分、R34次/分、BP130/85mmHg。神清，情緒緊張，端坐呼吸，唇色發(fā)紺，大汗淋漓，胸廓飽滿(mǎn)，叩診呈過(guò)清音，聽(tīng)診雙肺可聞及以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣時(shí)延長(zhǎng)。心率110次/分，律齊，無(wú)病理性雜音。腹軟，肝肋下1cm，質(zhì)軟。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC10.5×109/L，N0.60，L0.30，E0.10。胸部X線(xiàn)提示雙肺透亮度增高。以往有哮喘發(fā)作史。初步診斷：支氣管哮喘（重癥哮喘）治療(zhìliáo)原則：1、一般治療2、給氧3、補(bǔ)液4、氨茶堿靜注5、激素6、給頭孢他啶、丁卡靜滴第三十頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt護(hù)理診斷：氣體交換受損/與氣道變應(yīng)性炎癥和高反應(yīng)性、支氣管痙攣收縮、分泌物增多、粘液栓形成所致氣體流速受限、氣道阻力增加等有關(guān)預(yù)期結(jié)果：病人呼吸困難減輕或消失，呼吸頻率(pínlǜ)、幅度正常，血?dú)饨Y(jié)果恢復(fù)正常護(hù)理措施：1、評(píng)估病人呼吸困難程度，有無(wú)高碳酸血癥或低氧血癥的癥狀體征，定時(shí)聽(tīng)診呼吸音（重癥送ICU，心電監(jiān)護(hù)）。2、尋找變應(yīng)原，分析誘因，避免再次接觸，病室空氣流通、新鮮，溫、濕度適宜，病室布置力求簡(jiǎn)單。3、臥床休息，取半坐臥位，上身盡量前傾，可用床頭桌。4、給予心理護(hù)理，安慰病人減輕焦慮、緊張情緒，因焦慮會(huì)加重呼吸困難。5、給氧，以1～2L/min為宜，如呼吸困難嚴(yán)重，有胸悶、氣急、紫紺等可考慮口、鼻插管接機(jī)械通氣。6、給高熱量、高維生素清淡易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)多飲水，必要時(shí)靜脈給營(yíng)養(yǎng)（發(fā)作時(shí)不宜多說(shuō)話(huà)，勿使勉強(qiáng)進(jìn)食，緩解后可給進(jìn)食）。7、記24h出入量。8、測(cè)生命體征q.1.h。9、做好口腔護(hù)理、保持大便通暢。10、教會(huì)、鼓勵(lì)病人縮唇或腹式呼吸，以改善通氣量，緩解癥狀，有利痰排出。第三十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt11、按醫(yī)囑給藥，注意評(píng)估其效果及不良反應(yīng)：①按病人出現(xiàn)癥狀的輕重，按醫(yī)囑采用吸入β2興奮劑如喘樂(lè)寧、M受體拮抗劑如溴化異丙托品（異丙溴銨）及激素類(lèi)。教會(huì)病人正確掌握使用手持定量霧化(wùhuà)（MDI）吸入的操作方法，也可應(yīng)用儲(chǔ)霧器（Spacer）。②β2興奮劑主要不良反應(yīng)為偶有頭痛、頭暈、心悸、手指震顫等，停藥或堅(jiān)持用藥一般時(shí)間后癥狀可消失，用量過(guò)大可引起嚴(yán)重心律失常，甚至發(fā)生猝死，緩釋片含有控釋材料，必須整片吞服。③茶堿類(lèi)主要副作用為胃腸道癥狀（惡心、嘔吐）、心血管癥狀（心動(dòng)過(guò)速、心律失常、血壓下降、心跳驟停），偶可興奮呼吸中樞，嚴(yán)重者可引起抽搐乃至死亡，故注射不可過(guò)快，用量不可過(guò)大。（靜脈注射不得<10分鐘），發(fā)熱、妊娠、小兒或老年、肝、心、腎功能障礙及甲亢者須慎用。合用西咪替丁、喹諾酮類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)可使茶堿排泄減慢，應(yīng)減少用量。④激素吸入的主要副作用為口咽部真菌感染、咳嗽和局部皮膚變薄等應(yīng)指導(dǎo)病人吸入后立即漱口、洗臉。12、必要時(shí)給予人工呼吸機(jī)輔助治療，緩解呼吸困難。13、根據(jù)病情監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，隨時(shí)調(diào)整給氧濃度，使PaO2提高>60mmHg。14、密切觀(guān)察有無(wú)持續(xù)狀態(tài)，氣胸、肺不張、水電失衡、呼衰等并發(fā)癥發(fā)生，一旦發(fā)生，應(yīng)立即通知醫(yī)師，并做好搶救配合。評(píng)價(jià)：經(jīng)醫(yī)護(hù)人員的精心治療和護(hù)理，病人呼吸困難緩解，呼吸頻率、節(jié)律平穩(wěn)，發(fā)紺消失，血?dú)夥治龌謴?fù)正常。第三十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt護(hù)理診斷：清理呼吸道無(wú)效/與氣道平滑肌收縮、痰液粘稠、排痰不暢、無(wú)效咳嗽、疲乏等有關(guān)預(yù)期結(jié)果：能進(jìn)行