消化道出血護理查房(帶病例)

上消化道出血

護理查房消化內(nèi)科2014.05本文檔共49頁；當前第1頁；編輯于星期一\16點47分二、疾病相關(guān)知識介紹

本文檔共49頁；當前第2頁；編輯于星期一\16點47分

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、胰、膽道病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。本文檔共49頁；當前第3頁；編輯于星期一\16點47分

上消化道大量出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，嚴重者導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命。是常見的臨床急癥，病死率高達8-13.7%。本文檔共49頁；當前第4頁；編輯于星期一\16點47分（一）病因：

1、胃十二指腸潰瘍2、急性糜爛出血性胃炎3、門脈高壓癥致食管胃底靜脈曲張破裂4、胃癌5、其他原因：膽道出血、賁門黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血，等等。本文檔共49頁；當前第5頁；編輯于星期一\16點47分（二）臨床表現(xiàn)：1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)熱5、血象1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別本文檔共49頁；當前第6頁；編輯于星期一\16點47分（二）臨床表現(xiàn)：1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)熱5、血象1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細速、血壓下降，收縮壓在80mmHg以下，嚴重者呈休克狀態(tài)4、老年人死亡率高本文檔共49頁；當前第7頁；編輯于星期一\16點47分（二）臨床表現(xiàn)：1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)熱5、血象1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48小時達高峰，3～4天后恢復(fù)正常。3、在補足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。本文檔共49頁；當前第8頁；編輯于星期一\16點47分（二）臨床表現(xiàn)：1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)熱5、血象1、大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；2、機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。本文檔共49頁；當前第9頁；編輯于星期一\16點47分（二）臨床表現(xiàn)：1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)熱5、血象1、失血性貧血；2、出血3～4小時以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時，白細胞可達10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常；本文檔共49頁；當前第10頁；編輯于星期一\16點47分（三）輔助檢查1、實驗室檢查血象變化有助于估計出血量及動態(tài)觀察有無活動性出血，判斷治療效果。2、內(nèi)鏡檢查是目前上消化道出血病因診斷的首選檢查方法，應(yīng)盡早在出血后24-48h內(nèi)進行急診內(nèi)鏡檢查。3、X線鋇劑造影檢查在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進行為宜。本文檔共49頁；當前第11頁；編輯于星期一\16點47分出血的病因診斷1、病史、體格檢查、實驗室檢查2、胃鏡:確診手段，推薦急診胃鏡檢查(24-48hr)3、X線鋇餐：一般在出血停止1周后進行4、其他:選擇性動脈造影、放射性核素顯像、5、剖腹探查本文檔共49頁；當前第12頁；編輯于星期一\16點47分上消化道出血的確立診斷：1、根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)；2、嘔吐物或黑糞隱血試驗呈強陽性、血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)及血細胞比容下降可作出診斷。3、排除消化道以外的出血因素，排除口、鼻、咽喉部出血。4、咯血與嘔血的鑒別診斷；5、排除進食引起的黑糞動物血、炭粉、含鐵劑的治療貧血、含鉍劑的治療胃病藥物等。本文檔共49頁；當前第13頁；編輯于星期一\16點47分失血量估計本文檔共49頁；當前第14頁；編輯于星期一\16點47分失血量估計本文檔共49頁；當前第15頁；編輯于星期一\16點47分出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；2、黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進；3、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善，血壓不穩(wěn)定4、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高；5、在補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高；6、門脈高壓的病人原有脾腫大，在出血后應(yīng)暫時縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止。提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止本文檔共49頁；當前第16頁；編輯于星期一\16點47分

（五）治療要點：1、一般急救措施2、補充血容量3、止血4、治療并發(fā)癥5、治療原發(fā)病本文檔共49頁；當前第17頁；編輯于星期一\16點47分1、一般急救措施1、心理護理2、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè)3、環(huán)境4、保持呼吸道通暢，吸氧，吸引器等5、嚴密監(jiān)測：Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、Hb、RBC、BUN等。本文檔共49頁；當前第18頁；編輯于星期一\16點47分立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。

緊急輸血指征：（1）體位改變出血暈厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%）（3）Hb<70g/L或血細胞比容低于25%。

2、補充血容量——放在一切治療措施之首。本文檔共49頁；當前第19頁；編輯于星期一\16點47分1）藥物治療2）內(nèi)鏡直視下治療3）手術(shù)及介入治療4）三腔氣囊管壓迫止血3、止血本文檔共49頁；當前第20頁；編輯于星期一\16點47分止血藥物一、常規(guī)止血藥1、維生素K1：為肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物質(zhì)2、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以4～8mg加入生理鹽水100ml中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。3、凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進凝血過程，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。4、止血敏：降低毛細血管通透性，增強血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；5、止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；本文檔共49頁；當前第21頁；編輯于星期一\16點47分止血藥物二、抑酸藥1、H2受體拮抗劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替?。ǜ呤孢_）2、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑本文檔共49頁；當前第22頁；編輯于星期一\16點47分止血藥物三、降門脈壓藥1、血管收縮藥-垂體后葉素、加壓素2、血管擴張藥-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生長抑素-善寧（人工合成八肽）、施它寧（天然十四肽）4、心得安（心率減慢25％）本文檔共49頁；當前第23頁；編輯于星期一\16點47分氣囊壓迫止血三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)優(yōu)點:止血確實缺點:痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施本文檔共49頁；當前第24頁；編輯于星期一\16點47分三腔二囊管的應(yīng)用組織灌流量的改變與消化道出血有關(guān)1，臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，并給予心理安慰

2，建立有效的靜脈通路，必要時給予兩路靜脈補液以補充血容量，適當加快輸液速度

3，遵醫(yī)囑給予止血藥，并觀察用藥后的反應(yīng)

4，觀察并記錄病人嘔血及黑便的量，性質(zhì)5，密切觀察病人的面色，皮膚的溫濕度T

、P、R、BP及24小時的出入量并隨時測量記錄本文檔共49頁；當前第25頁；編輯于星期一\16點47分內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點:止血確實可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時機:大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定本文檔共49頁；當前第26頁；編輯于星期一\16點47分經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS）

食管靜脈曲張TIPS治療，其價值如同外科分流術(shù)。除了能有效地降低門靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個體化等優(yōu)點，因此現(xiàn)在有人提出了“急診TIPS”的概念。適用于準備肝移植的患者

介入治療本文檔共49頁；當前第27頁；編輯于星期一\16點47分提綱簡要病史與護理病程疾病相關(guān)知識介紹：（病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷及治療要點）護理計劃提問與討論

上消化道出血本文檔共49頁；當前第28頁；編輯于星期一\16點47分一、簡要病史與護理病程

簡要病史：

患者，付光奇，男，62歲，以“突發(fā)暈厥伴排黑便2次2小時余”于2014年5月20日21：35入院?；颊呒韧嘘@尾炎手術(shù)史。患者于7-8天前因腰椎間盤突出疼痛，在當?shù)剌斎胫雇此幬锞唧w不詳，疼痛緩解。當時發(fā)現(xiàn)血壓較高，服用“利血平”降壓。入院當天晚六時，患者休息時突然全身大汗，隨之上腹部不適，惡心，無嘔吐，排黑便兩次，約300-400ml，站立時出現(xiàn)暈厥1-2分鐘，伴心慌乏力，無發(fā)熱，當時收縮壓40MMHG，21：35就診我院，來時精神欠佳，神清，T36.5,P99,R20,BP125/70MMHG擬以消化道出血,予以禁食,抑酸護胃,補液對癥治療,予以一級護理.入院介紹、安全防護措施指導(dǎo)及相關(guān)知識宣教。本文檔共49頁；當前第29頁；編輯于星期一\16點47分護理病程：

1:44分,患者出現(xiàn)面色蒼白,意識不清,呼之不應(yīng),全身大汗伴大便失禁,為暗紅色大便,量多,血壓測不出,立即加快補液速度,止血、擴容、抑酸藥物應(yīng)用,書面病重通知，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，床邊心電監(jiān)護示竇性心律、律齊，并予急查血常規(guī).患者于10min后，恢復(fù)意識，spo%100，2：30血常規(guī)顯示：紅細胞1.11，血紅蛋白39，給予紅細胞400ml輸入，5：20輸血完畢，無輸血反應(yīng)。晨起9：42分，患者神清，主訴未再解黑便，BP126/80MMHG,輸血后復(fù)查血常規(guī)顯示：HGB92，RBC3.05，給予胃鏡檢查，明確診斷。一、簡要病史與護理病程

本文檔共49頁；當前第30頁；編輯于星期一\16點47分護理病程：5.22

患者神清,精神一般,主訴口渴,未再解黑便,無嘔血,惡心等不適.查體：T正常，P>100次/分,BP：128/70mmHg,小便較少,繼加強補液,擴容治療,遵囑予輸懸浮紅細胞2單位,以糾正貧血并予預(yù)防性抗感染治療，記24小時尿量,予禁食Ⅰ級護理，吸氧，心電監(jiān)護.21日胃鏡顯示:由于患者胃內(nèi)食物殘留,影響觀察,十二指腸可見局部粘膜充血水腫,球部潰瘍可能.復(fù)查血常規(guī):白細胞10.31,紅細胞2.0,血紅蛋白60,紅細胞壓積18.4,血小板151.一、簡要病史與護理病程

本文檔共49頁；當前第31頁；編輯于星期一\16點47分護理病程：5.23.10:30患者神清,未再解黑便,主訴口渴乏力緩解,無嘔血、頭暈、及冷汗，予以少量流質(zhì)飲食,因胃鏡下檢查顯示潰瘍面基底干凈，再出血可能較小，停病重,停吸氧.查體：BP：127/70mmHg,血常規(guī)復(fù)查紅細胞2.18,血紅蛋白65,今遵囑予輸血漿400ml輸入，其余治療同前，續(xù)觀病情變化。中午14：37患者T38.2，予以來比林0.9肌注。16：00T：37度。5.24患者神清,生命體征平穩(wěn),HGB65,為糾正貧血,改善機體狀況,繼續(xù)輸紅細胞400ml。予以停奧曲肽泵入。5.25患者主訴頭暈乏力明顯緩解，排黑色便1次，成型，量不多，無嘔血，BP128/70MMHG，HR88次/分，血常規(guī)顯示：紅細胞2.64，HGB80。為鞏固療效，繼續(xù)以抑酸止血，維持水電解質(zhì)平衡等對癥治療。一、簡要病史與護理病程

本文檔共49頁；當前第32頁；編輯于星期一\16點47分護理病程：5.25至今續(xù)遵囑予止血、補液、制酸、等治療，密切觀察病情變化。一、簡要病史與護理病程

本文檔共49頁；當前第33頁；編輯于星期一\16點47分

紅細胞白細胞HGB紅細胞壓積血小板5.203.7213.0913334.72325.211.115.593911.11045.213.0510.5992281725.222.010.316018.41515.232.188.236519.91465.252.647.88024.4184本文檔共49頁；當前第34頁；編輯于星期一\16點47分三、護理診斷及護理措施本文檔共49頁；當前第35頁；編輯于星期一\16點47分護理診斷排便異常活動無耐力有體液不足的危險營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量組織灌流量的改變知識缺乏焦慮本文檔共49頁；當前第36頁；編輯于星期一\16點47分P：排便異常：（與消化道大量出血、進食減少有關(guān)）I：護理措施1、觀察病人出血量2、觀察糞便的量、性狀、排便次數(shù)3、保持肛周皮膚衛(wèi)生O：P：活動無耐力（與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)）I：1.遵醫(yī)囑補液，并監(jiān)測電解質(zhì)的變化，告知患者可進食含鉀高的食物，如橙汁，鯽魚湯等。

2.經(jīng)常巡視病人，及時了解并解決病人的身心需要，常需要的物品放在病人容易取放處，盡量減少不必要的體力活動

3.保持床單元的平整，清潔，使病人感到舒適

4.等病情好轉(zhuǎn)，鼓勵病人逐漸增加活動O：本文檔共49頁；當前第37頁；編輯于星期一\16點47分P：組織灌流量的改變（與消化道出血有關(guān)）I:1.臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，并給予心理安慰

2，建立有效的靜脈通路，必要時給予兩路靜脈補液以補充血容量，適當加快輸液速度

3，遵醫(yī)囑給予止血藥，并觀察用藥后的反應(yīng)

4，觀察并記錄病人嘔血及黑便的量，性質(zhì)5，密切觀察病人的面色，皮膚的溫濕度T

、P、R、BP及24小時的出入量并隨時測量記錄本文檔共49頁；當前第38頁；編輯于星期一\16點47分P:有液體不足的危險：(與消化道出血有關(guān))1、遵醫(yī)囑及時補充液體、電解質(zhì)、營養(yǎng)物質(zhì)以滿足病人的生理需要量，恢復(fù)和維持血容量。2、監(jiān)測生命體征，尤其是血壓、脈搏P:營養(yǎng)失調(diào)：(與禁食、上腹部脹痛不適有關(guān))I:補液支持治療。能進食后予高熱量、維生素豐富的和易消化的食物。P:焦慮(與病情反復(fù)、應(yīng)激狀況出血有關(guān))I:關(guān)心體貼病人，進行心理疏導(dǎo)，耐心解答病人提出的問題，使病人正確對待疾病本文檔共49頁；當前第39頁；編輯于星期一\16點47分缺乏相關(guān)知識給予相應(yīng)知識的普及幫助病人和家屬掌握有關(guān)疾病的病因和誘因、預(yù)防、治療和護理知識本文檔共49頁；當前第40頁；編輯于星期一\16點47分護理措施1.體位與保持呼吸道通暢：大出血時病人取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。嘔吐時頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸；必要時用負壓吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢。給予吸氧2.治療護理：迅速建立靜脈通道，宜選擇粗大血管，根據(jù)生命體征適當回快補液速度，在心率、血壓基本平穩(wěn)后可減慢速度，以免補液量大引起肺水腫或再次出血。補液過程中注意晶體和膠體的搭配3.飲食護理：急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。少量出血無嘔吐者，可進溫涼、清淡流質(zhì)。出血停止后改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐步過渡到正常飲食本文檔共49頁；當前第41頁；編輯于星期一\16點47分4.心理護理：觀察病人有無緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng)，特別是慢性病或全身性疾病致反復(fù)出血者，有地對治療失去信心，不合作。解釋安靜休息有利于止血，關(guān)心、安慰病人。搶救工作應(yīng)迅速而不忙亂，以減輕病人的緊張情緒。經(jīng)常巡視，大出血時陪伴病人，使其有安全感。嘔血或解黑便后及時清除血跡、污物，以減少對病人的不良刺激。解釋各項檢查、治療措施，聽取并解答病人或家屬的提問，以減輕他們的疑慮本文檔共49頁；當前第42頁；編輯于星期一\16點47分5.病情監(jiān)測：⑴生命體征：有無心率加快、心律失常、脈搏細弱、血壓降低、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱，必要時進行心電監(jiān)護。⑵精神和意識狀態(tài)：有無精神疲倦、煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識不清甚至昏迷。⑶觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷。周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況。⑷準確記錄出入量，疑有休克時留置導(dǎo)尿管，測每小時尿量，應(yīng)保持尿量>30毫升每小時。⑸觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量。⑹定期復(fù)查紅細胞計數(shù)、血細胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、血尿素氮、大便隱血，以了解貧血程度、出血是否停止。⑺監(jiān)測血清電解質(zhì)和血氣分析的變化：急性大出血時，經(jīng)由嘔吐物、鼻胃管抽吸和腹瀉，可丟失大量水分和電解質(zhì)，應(yīng)注意維持水電解質(zhì)、酸堿平衡本文檔共49頁；當前第43頁；編輯于星期一\16點47分6.出血量的估計：根據(jù)嘔血與黑便估計：糞便潛血試驗陽性，提示每日出血量在5毫升以上；出現(xiàn)成形黑便者，失血量在60毫升左右；排柏油樣大便時，出血量在100毫升以上；胃內(nèi)積血250毫升以上時可引起嘔血7.休息與活動：精神上的安靜和減少身體活動有利于出血停止。少量出血者應(yīng)臥床休息。大出血者絕對臥床休息