病歷書寫規(guī)范課件

南海獅山華立醫(yī)院周明2015.8.7.病歷書寫規(guī)范1精選課件PPT一、定義

病歷是臨床醫(yī)生在特定時間，對門診、住院患者根據(jù)問診、體格檢查、實驗室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；是病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)、規(guī)范記錄。2精選課件PPT二、概述病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務的時代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保付費時的憑據(jù)作用日顯突出。對病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量進行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。醫(yī)務人員必須重新審視病歷的功能、作用和社會價值，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待。3精選課件PPT三、病歷的原始作用

1.為醫(yī)療、教學與科研提供重要的基本資料；2.是指導、管理和規(guī)范臨床醫(yī)師思維和行為的工作準則，是正確診斷、減少誤診漏診，有效治療的經(jīng)典指南，是醫(yī)師成長的必備途徑；3.是健康保健檔案；4.可作為考核臨床實際工作能力，評價醫(yī)療質(zhì)量、學術(shù)水平的內(nèi)容。4精選課件PPT四、病歷功能的擴展

刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險理賠的根據(jù)醫(yī)保付費憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)5精選課件PPT中華人民共和國侵權(quán)責任法

第55條醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應當承擔賠償責任。第56條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。

6精選課件PPT中華人民共和國侵權(quán)責任法

第57條醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應當承擔賠償責任。第58條患者有損害糾紛的，有下列情形之一的，可推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯

1.違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；

2.隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；

3.偽造、篡改或者銷毀病歷資料。7精選課件PPT

中華人民共和國侵權(quán)責任法第62條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權(quán)責任。8精選課件PPT五、病歷書寫常見錯誤

1、漏簽名，如手術(shù)和麻醉同意書等。2、病程記錄不及時、病情惡化不作分析，重要的醫(yī)囑更改不作原因說明。3、使用非醫(yī)學術(shù)語：“發(fā)燒”（發(fā)熱），“吐血”（咯血或嘔血），“吐談”（咳談），“肚子痛”（腹痛），“拉肚子”（腹瀉），“心慌”（心悸），“吐酸水”（反酸）“睡不著覺”（失眠）等，“皮膚發(fā)黃”（皮膚黃染），“腦積水”“胸水”檢查（腦積液，胸腔積液檢查），“打針”（注射），“開刀（手術(shù)）等。9精選課件PPT五、病歷常見書寫錯誤

4、漏重要的陰性體征和次要診斷。5、化驗單及檢查報告單不按時間順序或呈疊凡狀粘貼。6、眉欄空白或填寫不全，如住院號、病室、床位。7、上級醫(yī)師修改病歷和簽名不用紅筆。8、年齡記錄不一致。9、入院方式描述錯誤：如“車送”，不論什么車一般都無法直接到病房，來醫(yī)院的方式不是入院方式。應分為：步行，扶持（攙扶），背送、抬送、抱送、坐輪椅、車床等方式。記錄時間未按年月日時分的順序，年份簡寫，月份前加“0”，或用分號表示，如“04、29、96”。10精選課件PPT六、病歷書寫的基本原則

客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范11精選課件PPT七、病歷書寫的基本要求1.上級醫(yī)護人員有審查修改下級醫(yī)護人員書寫的病歷的責任—義務、主動、及時

；2.內(nèi)容與數(shù)字須確實可靠簡明扼要，避免含糊籠統(tǒng)及主觀臆斷；3.對陽性發(fā)現(xiàn)應詳盡描述，有鑒別診斷價值的陰性癥狀和體征亦應列入。對與本病有關的疾病，應注明癥狀及診療經(jīng)過。并應盡可能明確其發(fā)生日期（或年齡）及地點，急性病宜詳詢發(fā)病時刻；12精選課件PPT七、病歷書寫的基本要求4.應著重記錄與本專科密切有關的病史、體征、檢驗及其它檢查結(jié)果；⑴所有未愈傷病及診療經(jīng)過，不論病史久暫，均應列入現(xiàn)病史中；⑵已愈或已久不復發(fā)者列入過去史；⑶在診斷中，應將當前存在，尚未痊愈的傷病名稱逐一列舉。13精選課件PPT七、病歷書寫的基本要求5.外院轉(zhuǎn)入或再次入院的患者，均應按新入院患者處理；由他科轉(zhuǎn)入者應寫轉(zhuǎn)入記錄；由本科不同病區(qū)或病室轉(zhuǎn)入者，只需在病程記錄中作必要的記載與補充即可。6.入院不足24小時出院（含死亡者）不能隨意取消住院號，可不寫入院記錄，但應詳細寫24小時入出院（死亡）記錄：未辦入院的在門診或急診病歷上書寫記錄。14精選課件PPT7.資質(zhì)：實習、試用期、執(zhí)助——執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名進修——認定后可獨立書寫表格病歷≠實習生首次病程記錄——經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師。入院記錄、日常病程記錄——實習、試用期、執(zhí)助醫(yī)生書寫應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。8.修改：錯字——雙劃線，注明修改時間并簽名。上級修改：紅筆、簽名及日期。實習生：3處，重抄。進修、住院醫(yī)師：5處，重抄。15精選課件PPT八、病歷首頁填寫要求1.有項必填，確無內(nèi)容時，須在該項目內(nèi)劃一斜線，或注明具體原因（如：身份證“未發(fā)”）。凡欄目中有“□”的，應在“□”內(nèi)填寫適當數(shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。2.年齡須寫明“歲”，嬰幼兒應寫明“月”或“天”。不得寫“成”、“孩”、“老”等。3.疾病名稱應寫全稱。4.過敏藥物欄內(nèi)用紅墨水筆填寫過敏藥物的全稱；無過敏史者用藍黑墨水筆寫“未發(fā)現(xiàn)”。5.血型未檢者寫“未檢”。16精選課件PPT八、病歷首頁填寫要求6.搶救：指對生命體征不平穩(wěn)病人的救治。每一次搶救都要有特別記錄和病理記錄（包括搶救起始時間和搶救經(jīng)過）。7.搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最后一次為搶救失敗。特別提醒：凡有手術(shù)操作都應該在首頁的反面填寫手術(shù)操作名稱欄目及其編碼。何謂操作：指無創(chuàng)的內(nèi)鏡檢查及有創(chuàng)的診斷及治療操作，也稱非手術(shù)操作或病區(qū)操作。17精選課件PPT18精選課件PPT完整住院病歷結(jié)構(gòu)圖初步、修正診斷體格檢查首次病程錄病程記錄知情告知談話記錄個人、家族史現(xiàn)病、既往史病例特點體格檢查輔查資料擬診討論診斷依據(jù)初步診斷病例分型診療計劃上級醫(yī)師查房記錄輔助檢查資料病情變化治療記錄查房記錄病情討論記錄手術(shù)記錄會診記錄出院、死亡記錄主訴入院告知談話記錄術(shù)前知情同意術(shù)中術(shù)后談話記錄有創(chuàng)操作談話特殊檢查談話麻醉同意書輸血同意書病危通知19精選課件PPT九、病歷書寫的基本內(nèi)容

（一）主訴1、定義：患者感受最主要癥狀或體征+時間2、內(nèi)容：⑴感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱⑵功能障礙：吞咽困難、癱瘓⑶身體某部形態(tài)異常：頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等⑷其他：消瘦、食欲不振20精選課件PPT九、病歷書寫的基本內(nèi)容

3、要求：一個好的主訴可以反映疾病本質(zhì)，由主訴可大體上知道疾病的診斷。⑴簡明扼要：1－3個癥狀，20個字以內(nèi)。如：發(fā)熱、咳嗽、胸痛2天。⑵有多個癥狀時按時間先后順序記錄。如：發(fā)熱4天，皮疹1天。⑶須用癥狀學名詞，不能用診斷或檢查、檢驗結(jié)果代替癥狀。如：胃潰瘍病穿孔2天。21精選課件PPT九、病歷書寫的基本內(nèi)容⑷能反應疾病起病方式。如：心前區(qū)壓榨性疼痛1小時——急性（時、分）上腹反復發(fā)作痛10年——慢性22精選課件PPT九、病歷書寫的基本內(nèi)容4、特殊情況⑴病情不連續(xù)性：發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周⑵診斷用語:肺癌術(shù)后1個月，按計劃行第三次化療入院⑶檢查、檢驗發(fā)現(xiàn)異常但確無癥狀。

可用：體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。1周前體檢發(fā)現(xiàn)血壓高。23精選課件PPT九、病歷書寫的基本內(nèi)容

5、錯誤舉例①活動后心悸氣短2年，加重一周

數(shù)字寫法前后不一致②畏寒、發(fā)熱已3天

文字不精煉：改為“畏寒、發(fā)熱3天”合適③

因顱咽管瘤術(shù)后6個月，加重1天入院

主訴既無癥狀又無體征④

全身抽搐發(fā)作3次

主訴無時限，改為：反復抽搐2天

發(fā)作次數(shù)可在現(xiàn)病史中描述24精選課件PPT主訴：腹部腫塊2個月。現(xiàn)病史：患者自訴，2個月前無明顯誘因，出現(xiàn)右上腹疼痛，為隱痛性，同時捫及腹部腫塊......起病以來體重明顯下降......初步診斷：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？評析

主訴的內(nèi)容一般以癥狀為主訴，個別患者確無癥狀，僅有體征者才可以以體征為主訴。例如：單純甲狀腺腫大，無任何癥狀，可寫為發(fā)現(xiàn)頸前腫大（或腫塊）而入院。本例患者現(xiàn)病史有腹痛、消瘦等癥狀，故應以腹痛、消瘦為主訴。有癥狀不能用體征。⑤主訴用體征25精選課件PPT主訴：發(fā)現(xiàn)急性淋巴細胞性白血病1年余，要求化療入院?，F(xiàn)病史：患者于1年前因發(fā)熱、乏力入院，經(jīng)骨髓細胞學檢查等，確診為急性淋巴細胞性白血病L2型......病情緩解出院......近1周來頭昏，發(fā)熱，體溫38-39oC，四肢和胸部皮膚先后發(fā)現(xiàn)出血點，伴輕咳，無痰，無畏寒、寒戰(zhàn)，今要求化療入院。體格檢查：T38.8oC,R20次/分,P120次/分,BP130/60mmHg,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,自動體位,神清合作。貧血貌，全身皮膚散在出血點.....口腔粘膜散在潰瘍多處，大者2cmx1.5cm......初步診斷：急性淋巴細胞性白血病L2型。⑥患者有明顯癥狀，不可“要求化療入院”評析患者1年前有發(fā)熱、貧血等癥狀入院，診斷為急性白血病，本次1周來有發(fā)熱、出血、貧血的癥狀和體征，不應寫“要求化療”入院。只有在患者無任何癥狀和體征的情況下，按計劃接受化療時，才能寫要求化療入院。本患者患白血病1年余，經(jīng)過住院治療，病情有一段相當長的緩解期，近1周再出現(xiàn)癥狀。因此，主訴可書寫為：確診白血病1年，發(fā)熱、全身出血點1周。如果1年多以來，癥狀持續(xù)不斷，沒有無癥狀期，亦不可書寫為發(fā)現(xiàn)白血病1年，而應該以癥狀為主訴。26精選課件PPT⑦.以次要癥狀為主訴主訴：腹脹、納差20天。（現(xiàn)病史略）既往史：患者四肢關節(jié)疼痛2年，活動后心悸、氣促1年。體格檢查：..二尖瓣區(qū)有舒張期隆隆樣雜音和3級收縮期吹

風樣雜音......初步診斷:風濕性心臟病,二尖瓣狹窄及關閉不全。評析

主訴指患者就診的主要癥狀，但并非患者首先訴說的癥狀。臨床醫(yī)師在全面收集病史、體格檢查和復習有關實驗室資料后，可以作出初步診斷，在全面分析的基礎上，選擇有重要診斷意義的癥狀作為主訴。因而主訴可以不是患者首先訴說的癥狀。本例主訴應為：關節(jié)疼痛2年，活動后心悸、氣促1年，腹脹20天。關節(jié)疼痛、心悸、氣促應在現(xiàn)病史中敘述。27精選課件PPT主訴：全身抽搐發(fā)作3次。現(xiàn)病史：患者2年前突發(fā)抽搐、嘔吐，神志不清，診斷為枕大池蛛網(wǎng)膜囊腫，并梗阻性腦積水，經(jīng)腦室-腹腔分流術(shù)后，癥狀緩解出院......1年8個月前再發(fā)抽搐、嘔吐，而行腦室外引流術(shù)，術(shù)后痊愈出院......2天前再次抽搐3次......初步診斷:①腦室-腹腔分流術(shù)后;②腦積水。⑧主訴無時限評析

主訴包括主要癥狀和時限，本例無時限，僅寫3次，不當。必要時可以在一定時限內(nèi)寫明發(fā)作次數(shù)，如寫為“間歇（或陣發(fā)）抽搐2天”，次數(shù)可以在現(xiàn)病史中描述。本例現(xiàn)病史已2年，主要表現(xiàn)為反復抽搐。因此，主訴應為：反復抽搐2年，發(fā)作2天。另外“痊愈出院”不當，因為此前均因腦積水住院，本次又診斷腦積水，顯然“痊愈”不合邏輯。

28精選課件PPT主訴：心前區(qū)劇痛5小時，伴胸悶、氣促4天?，F(xiàn)病史：患者無明顯誘因，4天前開始胸悶、氣促，活動后加劇......5小時前，突然出現(xiàn)心前區(qū)劇烈疼痛，伴胸悶，胸骨后壓榨感，大汗淋漓，四肢厥冷......（體格檢查、門診資料略）初步診斷：①冠心?。ㄐ募」Ｋ兰靶穆墒СＰ停毙韵卤?、右室心肌梗死，心功能III級，心律失常（二度房室傳導阻滯）；②肺部感染。⑨癥狀和時限均顛倒評析

主訴中如果有2個或2個以上的時限，應從最長時限寫起，最后為最短時限，而不是以癥狀的輕重區(qū)別先后。例如：一患者間歇性上腹隱痛5年，近4天嘔吐咖啡色液體，腹痛在前，嘔吐咖啡色液體在后，先后不可倒置。本例主訴心前區(qū)劇痛5小時，伴胸悶、氣促4天，“伴”字頗令人費解，完全不符合邏輯，因為前者僅5小時，伴隨癥狀何以有4天？本例主訴應為：胸悶、氣促4天，心前區(qū)劇痛5小時。29精選課件PPT九、病歷書寫的基本內(nèi)容（二）現(xiàn)病史

按時間順序書寫本次疾病的發(fā)生、演變、診療等的詳細情況：發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

必須與主訴相關、相符，能反映本次疾病的起始、演變、診療過程及一般狀況變化。30精選課件PPT九、病歷書寫的基本內(nèi)容1、起病情況：起病日期、緩急2、可能的原因及誘因3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點）：

部位：上腹痛——考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病右下腹痛——闌尾炎

性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛持續(xù)時間：膽絞痛—每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時闌尾炎—右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇

緩解：十二指腸潰瘍病—進食后疼痛緩解

31精選課件PPT九、病歷書寫的基本內(nèi)容

4、病情發(fā)展與演變

★通過治療后—好轉(zhuǎn)或未愈

★間歇性—如潰瘍病、活動期有癥狀，愈合期無癥狀★逐漸加重★加?。喝绶谓Y(jié)核（慢性）→肺氣腫、有輕度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時間長，要考慮心梗的可能。32精選課件PPT九、病歷書寫的基本內(nèi)容5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現(xiàn)其他癥狀，這往往是鑒別診斷的依據(jù)。（1）腹瀉伴嘔吐—可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食等）（2）腹瀉伴里急后重-——可能為菌?。?）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。

某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實際上沒有出現(xiàn)（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀，稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往具有重要的鑒別意義，在病歷中應記述。33精選課件PPT九、病歷書寫的基本內(nèi)容

6、診療經(jīng)過：◆病后到入院前曾在何時、何地就診？作過何種檢查？結(jié)果診斷如何？◆作過什么治療：藥名、劑量、途徑及效果，有無不良反應?！魧颊咛峁┑乃幟?、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。

7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化。

34精選課件PPT九、病歷書寫的基本內(nèi)容8、其他疾?。号c本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。9、輔助檢查：本次入院前主要檢查及結(jié)果、日期及醫(yī)療機構(gòu)名。10、個人史中嬰幼患兒要記錄喂養(yǎng)史。35精選課件PPT錯誤示例主訴：胸悶、氣促，反復水腫5個月?，F(xiàn)病史：患者2月25日晚突起頭暈，全身濕冷，呼之不應，不伴抽搐，經(jīng)當?shù)剌斠旱戎委?小時后蘇醒，心電圖示“心肌缺血”，次日發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，凹陷性，后漸行加重，當?shù)刂委煟ㄓ盟幉辉敚┬Ч伙@著，后經(jīng)心臟彩超檢查示主動脈夾層動脈瘤，合并主動脈瓣關閉不全......病程中無聲嘶、腹痛、發(fā)熱、咯血等，精神、食欲差，有時夜間不能平臥，睡眠差，小便不多，大便干結(jié)，體重稍下降。（體格檢查略）門診資料（6月2日，我院）：心臟彩超：主動脈夾層動脈瘤，心臟擴大，主動脈瓣關閉不全。初步診斷：升主動脈夾層動脈瘤，主動脈瓣關閉不全，心臟擴大，心功能IV級。評析詳細描述主訴中的癥狀，是書寫現(xiàn)病史的最重要內(nèi)容之一，本例主訴中有胸悶、氣促，但在現(xiàn)病史中無任何記錄和描述。其原因不外乎兩種，病史中無此內(nèi)容，主訴書寫錯誤，或現(xiàn)病史遺漏。本例初步診斷可知，是主訴正確，現(xiàn)病史記錄遺漏。36精選課件PPT評析本例患者有腎功能衰竭，診斷依據(jù)之一為尿量減少10天，但在病史中僅記錄尿量200-360ml，未記錄時限。尿量和時限密切相關，若為12小時200-300ml，則不可謂之少尿，經(jīng)查首次病程記錄及入院后病程記錄，乃24小時尿量200-300ml，故“尿量減少”成立。記錄某些數(shù)量（尿、痰、出血量等）應有時限，否則無法判斷其正常、異常和異常的程度。主訴：雙側(cè)腰痛5年余，加重伴少尿10天?，F(xiàn)病史：患者自訴5年前無明顯誘因，出現(xiàn)雙側(cè)腰背部疼痛，為持續(xù)性隱痛，無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿......近10天來癥狀加重,伴有尿量減少,約200-300ml,伴乏力、惡心、食欲不振......（體格檢查、門診資料略）初步診斷：①雙腎多發(fā)性結(jié)石并雙腎積水；②腎功能衰竭。錯誤示例37精選課件PPT錯誤示例主訴：頭、頸、背部疼痛1個月，加劇1周?，F(xiàn)病史：患者1個月前無明顯誘因出現(xiàn)頭頸部疼痛，呈持續(xù)性痛，活動后加劇，向腰背部放射，休息可減輕，無嘔吐及視物旋轉(zhuǎn)。入院時癥見頭頸部疼痛劇烈，呈持續(xù)性，向腰背部放射......入院診斷:頸5、6椎間盤脫出癥。評析現(xiàn)病史為描述本次疾病過程中的癥狀及其發(fā)展演變、診療經(jīng)過等。本例書寫病情演變過于簡單，缺診治內(nèi)容。同時寫有“入院時癥見頭頸部疼痛劇烈，呈持續(xù)性，向腰背部放射”，此為多余之詞，也是不實之詞，因為疼痛是一種癥狀，不可能被醫(yī)師看見，其性質(zhì)、放射更不能查知。38精選課件PPT錯誤示例:主訴：心前區(qū)劇痛，伴心悸、氣促3天。現(xiàn)病史：患者于3天前下午，無明顯誘因突感心前區(qū)劇痛，伴胸悶、心悸、氣促，大汗淋漓，立即送當?shù)蒯t(yī)院，診斷為急性心肌梗死，給予抗休克、溶栓、抗心衰等處理...

體檢檢查：T36?C，P110次/分,R26次/分,BP98/40mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，急性重病容，端坐呼吸，全身皮膚有多處大塊瘀斑，青紫色......初步診斷：①冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死，心功能IV級；②肺部感染。評析本例為急性心肌梗死患者，入院時病程3天，入院前的治療情況如何，對入院后治療、預后有重大關系，尤其是溶栓抗凝治療相當重要，故現(xiàn)病史不能僅記錄“溶栓”2字，還應詳細記錄用藥時間、藥名、劑量。若無法收集到資料，應于溶栓后面加以“用藥時間、藥名、劑量不詳”。對于抗凝藥物也應詳細記錄，因患者已有出血傾向（皮膚瘀斑），經(jīng)查閱急診室病歷，于住院前1天2PM處方：低分子肝素0.4ml皮下注射，立即，每天2次?，F(xiàn)病史應如實記錄。39精選課件PPT

是臨床醫(yī)師的基本功之一，對于陽性體征應詳細記錄，對于重要陰性體征，亦應記錄。

（三）體格檢查40精選課件PPT錯誤示例1.意識障礙書寫錯誤主訴：反復咳嗽10年，氣促3年，雙下肢水腫2周。（病史略）體格檢查：T37.8℃,P104次/分,R22次/分,BP130/78mmHg,發(fā)育良好,營養(yǎng)中等，慢性重病容，意識不清......(門診資料略)初步診斷：①支氣管肺炎；②慢性支氣管炎；③彌漫性阻塞性肺氣腫；④慢性肺源性心臟病，肺性腦病。本例為慢性肺源性心臟病患者，神志有改變，而描述為意識不清，過于籠統(tǒng)。意識障礙程度簡要分為嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷（又可分為輕度昏迷、中度昏迷和深度昏迷），高級神經(jīng)中樞興奮性過高稱為譫妄。書寫病歷時應按此分度進行描述，不能用“神志不清”、“神志糊涂”、“意識不清”等類似詞語。41精選課件PPT錯誤示例2.皮膚鞏膜黃染，不是“黃疸”主訴：右上腹痛10天，皮膚鞏膜黃疸1周?，F(xiàn)病史：患者近10天來右上腹部疼痛，隱痛，不放射，近1周來皮膚和鞏膜逐漸變黃...

體格檢查:......神清合作，發(fā)育好，營養(yǎng)可以，皮膚鞏膜輕度黃疸，無出血點......初步診斷:膽石癥,膽囊炎。

評析皮膚鞏膜“黃染”和“黃疸”的含義不同。前者指皮膚鞏膜的顏色變黃，稱為黃染；后者專指血清膽紅素濃度增高，使得皮膚鞏膜染成黃色。導致皮膚黃染的常見原因是黃疸，它既是癥狀，又是體征。但是，過量食用含有胡蘿卜素的食物，如胡蘿卜、西紅柿、南瓜、柑橘等，也可以導致皮膚顏色黃染；老年人球結(jié)膜可有微黃色脂肪堆積，這時雖然皮膚或鞏膜的顏色為黃色，但是血清膽紅素濃度并無增高，這些臨床上稱為假性黃疸。因此，患者訴說皮膚變黃，或（和）臨床醫(yī)師行體格檢查時，發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜變黃，應該描述為皮膚鞏膜黃染，而不能記錄為黃疸。只有在檢測血清膽紅素之后，才能確定是黃疸還是假性黃疸。42精選課件PPT錯誤示例3.腹部體征用詞模棱兩可主訴：畏寒、發(fā)熱6天，低血壓6小時?，F(xiàn)病史：患者6天前無明顯誘因，出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫在39oC左右，腹隱痛，無嘔吐......體格檢查:......腹軟,未見腸型及蠕動波,肝脾未捫及,壓痛、反跳痛不明顯.....診斷：腎綜合征型出血熱。評析

“壓痛、反跳痛不明顯”一詞，含義非常模糊，可以理解為無壓痛和反跳痛，也可以理解為輕度壓痛和反跳痛。作為有法律效應的病歷，用詞一定要準確，避免使用模棱兩可或一詞多意的詞，這是基本要求，也是避免醫(yī)療糾紛的重要一環(huán)。就體征來說，首先決定是陽性還是陰性（有或無），可能和必要時再加以分度。43精選課件PPT錯誤示例4.體征與癥狀矛盾主訴：突起意識障礙2天?，F(xiàn)病史：患者前日上午打掃室內(nèi)衛(wèi)生時，突然出現(xiàn)神志不清，口角流涎，打鼾，小便

失禁......體格檢查:T37.3oC,P110次/分,R30次/分,BP180/120mmHg,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,急性

重病容,昏迷狀態(tài)

......眼球向各方運動協(xié)調(diào),無復視......(門診資料略)初步診斷：①腦出血（左基底核，破入腦室）；②原發(fā)性高血壓III期。評析本例為腦出血急性期患者，主訴為意識障礙，體格檢查“昏迷狀態(tài)”，應該無法檢查患者眼球活動及復視與否，但入院記錄中有肯定描述。經(jīng)查閱首次病程記錄為：無法檢測眼球運動和復視。書寫病歷時要注意癥狀和體征、體征與體征的一致性，保持真實，避免矛盾

44精選課件PPT（三）病程及其它記錄

病程記錄：病情和治療過程的連續(xù)性記錄包括：病情變化及情況輔助檢查結(jié)果及臨床分析三級查房會診治療措施效果討論意見醫(yī)囑更改及理由知情告知＞45精選課件PPT1、首次病程記錄

時限：8小時內(nèi)內(nèi)容：病例特點、診斷及依據(jù)、鑒別診斷及依據(jù)、診療計劃審核：主治以上46精選課件PPT病例特點：

應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

不能考貝現(xiàn)病史！47精選課件PPT（四）初步（出院）診斷1.診斷需用病名，不可用癥狀或體征代替。2.診斷未明，可書寫某癥狀（體征）原因（性質(zhì)）待查，其后列出最大可能的3個診斷病名。3.過去患的疾病目前仍在服藥，有相應癥狀體征及輔檢依據(jù)可作為次要診斷。4.出院診斷與初步診斷不符合，出院時應寫修正診斷。新發(fā)現(xiàn)疾病，出院時應寫補充診斷。48精選課件PPT臨床診斷的內(nèi)容與格式

病因診斷（分型與分期）：風濕性心臟病病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關閉不全心臟擴大病理生理診斷（功能診斷）：心功能Ⅲ級（心衰Ⅱ期）并發(fā)癥：房顫伴發(fā)癥：腸蛔蟲49精選課件PPT診斷明確的鑒別診斷可略述單純外傷、骨折，有病理結(jié)果、生理妊娠及同病一年內(nèi)再次入院者。如：初步診斷：右內(nèi)、外踝骨折并踝關節(jié)半脫位。診斷依據(jù)：1.車禍致右踝扭傷、疼痛1h。2.環(huán)形壓痛，骨摩擦音，腫脹，活動受限。3.X線示：右內(nèi)、外踝骨折并踝關節(jié)半脫位。鑒別診斷：1.踝關節(jié)韌帶損傷：受傷史及癥狀相似，但踝關節(jié)主、被動活動存在，X線可有內(nèi)、外翻應力試驗陽性，表示韌帶損傷，但骨質(zhì)無中斷。2.病理骨折：少見，外力小，傷前可能有慢性疼痛，腫脹，X片上可以看到骨破壞影像。不能寫“診斷明確，勿需鑒別”字眼50精選課件PPT51精選課件PPT診斷排序把基本疾病和并發(fā)癥倒置1.主訴：車禍后腹痛、神志不清2小時。

（病史、體格檢查、門診資料略）初步、（入院）診斷：①失血性休克；②肝破裂；③左脛、腓骨閉合性骨折；④全身多處軟組織損傷；⑤肋骨骨折待排。錯誤示例評析本例為車禍引起肝破裂、骨折、軟組織多處損傷，同時有失血性休克。失血性休克為創(chuàng)傷后的并發(fā)癥，不宜列為第一診斷，本例第一診斷應為肝破裂。入院診斷排列順序，應基本疾病在先，并發(fā)癥、功能診斷在后。52精選課件PPT診斷表達矛盾2.初步診斷：上消化道出血原因待查：①肝硬化（失代償期）；

②消化道腫瘤；③消化性潰瘍。錯誤示例上述診斷明顯矛盾，“原因待查”乃原因未明，但其后的3個診斷全為肯定診斷。臨床上，對于可疑診斷應在病名后加問號“？”，或加“可能”。對可能性大者，可加“可能性大”，對可能性較小者，可加“待排除”。如不加問號，又不加可能2字，則為肯定診斷。故本診斷中的3個病名之后應加問號或可能。如上述三病診斷都肯定（共存機會極少），則不應寫“上消化道出血原因待查”應取消。評析53精選課件PPT無糖尿病診斷而診斷糖尿病并發(fā)癥3.主訴：腹脹、納差20余天，皮膚鞏膜黃染3天。（現(xiàn)病史略）既往史：于10年前發(fā)現(xiàn)糖尿病，3年前發(fā)現(xiàn)乙肝標志物均陽性，否認結(jié)核

病史，無外傷、手術(shù)、輸血史（體格檢查略）門診資料：血糖9.98mmol/L,尿素氮17.14mmol/L,肌酐204.2mmol/L。初步診斷：①乙型病毒性肝炎，慢性重癥；②糖尿病腎病。錯誤示例病史和實驗室檢查結(jié)果顯示，糖尿病的診斷可以成立。但是，應該首先診斷糖尿病，其后才可以診斷糖尿病的并發(fā)癥，而本例缺乏糖尿病的診斷。故本例診斷應為：①乙型病毒性肝炎，慢性重癥；②糖尿病，糖尿病腎病。評析54精選課件PPT診療計劃

根據(jù)初步診斷，訂出檢查項目、完成日期和治療方案及為證實診斷和鑒別診斷所須進行的檢查。上級醫(yī)師必須親自審定計劃，并監(jiān)督實施。要求：⑴有具體的檢查項目及治療措施，并有針對性，便於操作執(zhí)行；⑵能體現(xiàn)醫(yī)生的整體診療思路。

55精選課件PPT要具體①護理級別、飲食以及完成一些必須的檢查；②目前治療的藥物選擇；③必要時再作哪些檢查和進一步治療措施；④對病情應注意觀察什么。56精選課件PPT如：支氣管擴張癥診療計劃1.二級護理，普食。2.完成以下檢查：三大常規(guī)、出凝血時間，生化檢查，血沉，痰涂片找抗酸桿菌，酸桿菌培養(yǎng)，痰細菌涂片，PPD試驗，胸部正側(cè)位片，心電圖。3.必要時作支纖鏡及CT檢查。4.抗感染治療選擇抗菌譜G－及厭氧菌抗生素，止血、稀化痰液。5.觀察病人咯血量并預防大出血。57精選課件PPT要避免

“請上級醫(yī)師指導下一步診治、請上級醫(yī)師查房、完善檢查…、詳見醫(yī)囑”等對治療無指導意義的套話、空洞話。58精選課件PPT2、日常病程記錄◆資質(zhì)：實習、進修或住院醫(yī)師，實習生——上級修改并簽名◆時限：病危：隨時，≥1次/天，要有主治以上查房記錄與簽名病重：≥1次/3天,要有上級醫(yī)生查房記錄穩(wěn)定：≥1次/5天

59精選課件PPT避免

只有形式，沒有實質(zhì)性內(nèi)容，或有上級醫(yī)生查房記錄，但無具體的意見。例如：“同意目前治療方案；或暫時保守治療；加強改善循環(huán)處理，治療上予理療等對癥支持治療，續(xù)觀，必要時行手術(shù)治療”。描述含糊，沒有具體治療方案，不規(guī)范。60精選課件PPT3、疑難病例討論記錄

資質(zhì)：科主任或副主任醫(yī)師以上主持。內(nèi)涵：日期、主持人、參加人員姓名、職稱、討論意見。

要有主持人小結(jié)意見61精選課件PPT4、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)

A.定義：交接班：經(jīng)治（主管）醫(yī)師變更時簡要的總結(jié)。轉(zhuǎn)科：轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入。階段小結(jié)：滿一月。B.時限：交班和轉(zhuǎn)出交或轉(zhuǎn)前完成。接班和轉(zhuǎn)入接班、接收后24小時內(nèi)完成。C.資質(zhì):合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師和經(jīng)治醫(yī)師，實習期和試用期人員不能書寫。D.內(nèi)容：入院日期，交或接班日期，患者姓名、性別、年齡，主訴，入院。(入院、目前)情況及診斷，診療經(jīng)過，注意事項或診療計劃，簽名。

注：交（接）班、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。62精選課件PPT5、搶救記錄

●資質(zhì)及時限：參與搶救的合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師，于搶救結(jié)束6小時內(nèi)，要有主治以上簽名。●內(nèi)容：病情變化、搶救時間及措施、參與人員（醫(yī)、護）姓名及職稱。

●每一次搶救都要有搶救記錄，無“搶救記錄”者不計算搶救次數(shù)。

未能及時書寫記錄補救措施:病歷記錄注明原因。

63精選課件PPT6、會診記錄

●資質(zhì)：主治以上親筆簽名

●時限：普通24小時內(nèi)，急10分鐘內(nèi)（電話通知）●禮儀：邀請科室派人陪同應邀會診人員●注意要點：會診意見應在病程記錄及醫(yī)囑中反映，會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。

強調(diào)：要記錄會診意見執(zhí)行情況。64精選課件PPT7、術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論

●定義：術(shù)前小結(jié)：經(jīng)治醫(yī)師總結(jié)，所有住院手術(shù)。術(shù)前討論：上級醫(yī)師主持，病情重或手術(shù)難度大。

●內(nèi)容：小結(jié)：記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關情況病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬麻醉方式、注意事項。討論：術(shù)前準備情況、可能的意外及防范措施、討論者姓名及職稱，主持人小結(jié)意見。65精選課件PPT8、手術(shù)記錄（另頁書寫

）

●資質(zhì)及時限：主術(shù)書寫；特殊情況一助書寫、主術(shù)簽名，術(shù)后24小時內(nèi)?！駜?nèi)容：一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

66精選課件PPT9、術(shù)后首次病程記錄●資質(zhì)及時限：術(shù)者，術(shù)后即時?！駜?nèi)容：手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應當特別注意觀察的事項等。

67精選課件PPT10.手術(shù)安全核實記錄資質(zhì)及時限：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士。麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前。內(nèi)容：對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、血型、用血量、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品等內(nèi)容進行清點、核對、確認并簽字。

68精選課件PPT11.麻醉術(shù)后訪視記錄資質(zhì)及時間：麻醉醫(yī)師，術(shù)后。內(nèi)容：姓名、性別、年齡、科別、一般項目和一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

69精選課件PPT12、有創(chuàng)診療操作記錄定義：在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如動脈穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。內(nèi)容：操作名稱、時間、步驟、結(jié)果及患者一般情況，過程是否順利、有無不良反應，術(shù)后注意事項及是否向患者作了說明。時限：操作完成后即刻書寫。資質(zhì)：經(jīng)治醫(yī)師。凡有手術(shù)操作都應該在首頁的反面填寫手術(shù)操作名稱欄目及其編碼。

70精選課件PPT13、三種特殊的入院記錄⑴再次或多次入院記錄特點：同一疾病，同一醫(yī)療機構(gòu)要求：應在病歷上注明本次為第幾次住院，對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。其他同入院記錄。⑵24小時內(nèi)入出院記錄／24小時內(nèi)入院死亡記錄

A.已辦理入院，不足24小時出院或死亡：24小時內(nèi)出入院（死亡）記錄。審核簽名：主治以上48小時內(nèi)免寫：入院記錄、首記、出院小結(jié)B.未辦理入院，在送病房、手術(shù)室死亡：參照上述要求在門診病歷上書寫記錄。71精選課件PPT14、死亡記錄、死亡病例討論記錄

⑴資質(zhì)及時限：●死亡記錄：經(jīng)治醫(yī)師書寫，死亡后24小時完成●死亡討論記錄：科主作任或副主任以上主持，死亡一周內(nèi)完成。⑵內(nèi)容：●死亡記錄：時間（入院及死亡）、入院情況、診斷、診療經(jīng)過，死亡原因及診斷、尸檢知情同意?！袼劳霾±懻撚涗洠河懻撊掌?、主持人、參加者姓名、職稱、討論意見并有主持人小結(jié)。72精選課件PPT15、知情同意書

手術(shù)、麻醉、輸血、貴重藥、自費藥、有創(chuàng)檢查、尸檢等注意事項：●患方：簽名者(按指模)：成年—患者或授權(quán)委托人未成年及不具民事能力—監(jiān)護人

簽名內(nèi)容：已知