妊娠合并心臟病肝炎

妊娠合并心臟病肝炎妊娠合并心臟病2目標(biāo)了解:妊娠、分娩、產(chǎn)褥期、及心臟病的相互影響及妊娠合并心臟病的分類；掌握:妊娠期心臟病的診斷、心臟病可否妊娠的依據(jù)、妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期心臟病的防治措施；3孕產(chǎn)婦四大死因產(chǎn)科出血羊水栓塞妊娠期高血壓疾病※妊娠合并心臟病※妊娠合并心臟病在我國孕產(chǎn)婦死因順位中位居第四位，是非直接產(chǎn)科死因第一位。4一妊娠合并心臟病的種類1975年以前，風(fēng)濕性心臟病——最多先天性心臟病——次之妊娠期高血壓疾病——再次貧血性心臟病5妊娠合并心臟病的種類近20年*先天性心臟病占35%-50%——躍居首位;*風(fēng)濕熱減少，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)下降尤為明顯;*妊娠期高血壓疾病性心臟病、圍生期心肌病、病毒性心肌炎、各種心律失常、貧血性心臟病占一定比例;*二尖瓣脫垂、甲亢心較為少見。6妊娠合并心臟病的種類

左向右分流型房間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉肺A高壓時(shí)右向左分流型法氏四聯(lián)癥艾森曼格綜合征

（不宜妊娠）肺動(dòng)脈口狹窄無分流型主動(dòng)脈縮窄（少見）馬方綜合征（不宜妊娠）

先天1、性心臟病室間隔缺損7妊娠合并心臟病的種類二尖瓣狹窄（最多見）2/3-3/42、二尖瓣關(guān)閉不全：能耐受妊娠

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及狹窄

風(fēng)濕性心臟病8妊娠合并心臟病的種類3、妊娠期高血壓疾病性心臟病4、圍生期心肌病：孕晚期(3M)-產(chǎn)后6M,擴(kuò)張性心肌病,易發(fā)生充血性心衰;5、心肌炎6、心率失常7、貧血性心臟病9二妊娠、分娩對(duì)心臟病的影響

妊娠期：循環(huán)血量增加

分娩期：為心臟負(fù)擔(dān)最重的時(shí)期

產(chǎn)褥期：回心血量增加10（一）妊娠期1、血容量增加：始于6W，峰值于32-34W(易發(fā)生心衰),增加30%-45%2、心搏出量增加：增加30%-50%，峰值于4-6m3、妊娠晚期子宮增大、膈肌上升、心臟移位、大血管扭曲,機(jī)械性地增加心臟負(fù)擔(dān)。4、仰臥位低血壓綜合征：仰臥子宮壓迫下腔靜脈回心血量低血壓、暈厥11

上述四點(diǎn)導(dǎo)致如下生理變異：

◆心慌氣短，勞累后發(fā)生，但無發(fā)紺；◆心率加快，但不超過100次/分，無心律不齊，休息后易恢復(fù)；◆心前區(qū)Ⅱ級(jí)收縮期雜音；◆肺羅音偶有，無咯血，深呼吸時(shí)消失；12（二）分娩期（心臟負(fù)擔(dān)最重，特別是2nd產(chǎn)程）

1st產(chǎn)程：宮縮子宮血流250-500ml血/次被擠入體循環(huán)回心血量周圍循環(huán)阻力2nd產(chǎn)程：產(chǎn)婦屏氣用力肺循環(huán)壓力腹壓內(nèi)臟血液涌入心臟心臟負(fù)擔(dān)加重3rd產(chǎn)程：子宮迅速縮小胎盤循環(huán)停回心血量腹壓驟減血液淤滯于內(nèi)臟回心血量驟減血液動(dòng)力學(xué)改變13（三）產(chǎn)褥期（特別是產(chǎn)后3日內(nèi)）

宮縮導(dǎo)致子宮血液進(jìn)入體循環(huán)

孕期組織潴留液體回到體循環(huán)血容量增加心臟負(fù)擔(dān)加重

14綜上所述

妊娠32-34周分娩期產(chǎn)褥期最初三天內(nèi)是心臟病患者最危險(xiǎn)的時(shí)期，極易發(fā)生心衰15三、妊娠合并心臟病對(duì)胎兒的影響：流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、IUGR、胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率明顯增高；治療心臟病的某些藥物對(duì)胎兒有毒性反應(yīng)，如地高辛可通過胎盤到胎兒體內(nèi)；父母有先心病者的后代先心病及其他畸形發(fā)生率較對(duì)照組增加5倍，如室間隔缺損、肥厚性心肌病、馬凡綜合征等均有較高遺傳性。16四、診斷

診斷依據(jù)：(1)孕前有心臟病史及風(fēng)濕熱的病史；(2)出現(xiàn)心臟病的有關(guān)癥狀:如勞動(dòng)性呼吸困難、經(jīng)常性夜間端坐呼吸、咯血、胸悶、胸痛等；③體征：紫紺、杵狀指、持續(xù)性頸靜脈怒張；心臟聽診有>2級(jí)舒張期雜音或粗糙的全收縮期雜音；心包摩擦音，舒張期奔馬律，交替脈等;④心電圖有嚴(yán)重的心律失常：房顫、房撲、傳導(dǎo)阻滯；⑤X線胸片或二維超聲心動(dòng)圖檢查顯示顯著的心界擴(kuò)大及心臟結(jié)構(gòu)異常。17心臟病患者心功能的分級(jí)患者主觀癥狀功能量分4級(jí)Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)稍受限，休息時(shí)無癥狀Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)顯著受限，或既往有心衰史Ⅳ級(jí)：不活動(dòng)、休息時(shí)仍有心衰表現(xiàn)18根據(jù)客觀檢查分A～D級(jí)A級(jí)：無心血管病的客觀依據(jù)B級(jí)：客觀上屬輕度心血管病患者C級(jí)：屬中度心血管病者D級(jí)：屬重度心血管病者19五、常見并發(fā)癥1、心力衰竭：2、亞急性感染性心內(nèi)膜炎：3、缺氧、發(fā)紺：4、靜脈栓塞、肺栓塞：重要死因20

妊娠期早期心衰診斷：①輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短；②休息時(shí)心率≥110次/分，呼吸>20次/分；③夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣；④肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)濕啰音，咳嗽后不消失。

21治療主要死因--心衰、嚴(yán)重感染孕前咨詢，是否適宜妊娠系統(tǒng)產(chǎn)檢22（一）早期妊娠的處理：有以下情況應(yīng)避孕,如懷孕應(yīng)終止妊娠：1.心功能不佳(Ⅲ-Ⅳ級(jí))或懷孕早期即心衰;2.有心衰史者；3.有心房纖顫者;4.風(fēng)心病10年以上者;5.有并發(fā)癥者;6.紫紺型先心;7.多子女.23

終止妊娠的時(shí)間:

12周以前人流術(shù)；12周后引產(chǎn)。中孕引產(chǎn)對(duì)心臟的影響同晚孕,應(yīng)警惕!28周以上者不宜實(shí)施。心衰控制以后終止。24

（二）晚期妊娠的處理：

1.預(yù)防心衰:休息、營養(yǎng)、低鹽、定期檢查、監(jiān)測心功能、抗貧血、發(fā)現(xiàn)早期心衰2.治療心衰:(1)減輕心臟負(fù)擔(dān):半臥休息,鎮(zhèn)靜處理(2)吸氧:(3)提高心臟工作效率:應(yīng)用洋地黃(4)增加肺活量:應(yīng)用氨茶鹼(5)減少水鈉潴留:速尿、雙克,同時(shí)補(bǔ)充鉀25

心衰治療的有效標(biāo)志:◆呼吸困難明顯減輕◆心率恢復(fù)正常◆尿量增加◆安靜入睡26

（三）分娩期的處理:(1)心衰控制后,宜及早終止妊娠,以免再度心衰;根據(jù)心功能選擇分娩方式；應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征；(2)第一產(chǎn)程：減少疲勞，嚴(yán)密觀察；如有心衰，快速洋地黃化；適當(dāng)鎮(zhèn)靜，吸氧。27(3)第二產(chǎn)程：縮短避免產(chǎn)婦用力——吸引器、產(chǎn)鉗助產(chǎn)(4)第三產(chǎn)程：胎兒娩出后腹部放置砂袋；防止刺激和感染——避免人工剝離胎盤，出血多時(shí)，適當(dāng)應(yīng)用縮宮素，禁用麥角，以防靜脈壓升高。28剖宮產(chǎn)有產(chǎn)科指征心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)29

（四）產(chǎn)褥期的處理：

1.臥床休息2周,3日內(nèi)嚴(yán)密觀察，有心衰者繼續(xù)治療心衰;2.心功Ⅲ-Ⅳ級(jí)者不宜哺乳;3.預(yù)防感染，廣譜抗菌素。4.不宜再妊娠者可在產(chǎn)后一周結(jié)扎。30心臟病可否妊娠的依據(jù)

1可以妊娠

:心臟病較輕、心功能1-2級(jí)、無心衰史、無其他并發(fā)癥者。2不宜妊娠

:心臟病較重、心功能3-4極、有心衰史、有肺動(dòng)脈高壓、右向左分流型先心、嚴(yán)重心率失常、風(fēng)濕熱活動(dòng)期、心臟病并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心肌炎遺留有嚴(yán)重的心率失常、圍生期心機(jī)病遺留有心臟擴(kuò)大者、年齡大于35歲、心臟病病史長者。31問題妊娠期早期心衰的診斷妊娠合并心臟病什么時(shí)期易發(fā)生心衰心臟病可否妊娠的依據(jù)32患者，21歲，以孕34周，不能平臥半個(gè)月，乏力、惡心、嘔吐、胸悶一天急診入院。檢查發(fā)現(xiàn)：患者面色蒼白、大汗、口唇青紫、手指發(fā)紺、杵狀指明顯，頸靜脈怒張，心率130次/分，胸骨左緣3-4肋間可聞及全收縮期粗糙雜音。雙肺底部濕羅音。叩診心界明顯擴(kuò)大。經(jīng)檢查、對(duì)癥治療后行剖宮產(chǎn)分娩一活女嬰。術(shù)后予抗感染、對(duì)癥治療，于術(shù)后第二天翻身活動(dòng)時(shí)突然胸悶……

此患者應(yīng)診斷什么病？33病例摘要：患者，29歲，G1P0，停經(jīng)36周，因氣促、紫紺、不能平臥、端坐呼吸入院。體檢：急性病容，呼吸急促，唇周青紫，脈率126次/分，律齊，血壓112/82，心界向左稍擴(kuò)大，心尖部聞及SM2/6及DM3/6雜音，雙肺可聞及羅音，宮底恥骨上32cm，LOA，胎心音156次/分，有不規(guī)律宮縮。34（一）問：應(yīng)追問哪些及本病有關(guān)的病史？關(guān)節(jié)酸痛、咽喉痛；浮腫、頭暈；尿頻、尿急、高熱；浮腫、腰酸、夜尿多；浮腫、高血壓、蛋白尿；幼年時(shí)有紫紺史；感冒、發(fā)熱；慢性支氣管炎癥狀；、氣急、過敏性病史；過去史為陰性；35（二）問為了解病情嚴(yán)重程度應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查？1、血電解質(zhì)測定；2、血漿蛋白、A/G比值；3、紅細(xì)胞壓積及全血粘稠度、血漿粘稠度檢測；4、抗“O”、血沉測定；5、凝血酶原測定；6、血纖維蛋白原測定；7、動(dòng)脈血PH值及血?dú)夥治觯?、血甲胎蛋白測定；9、血肌酐、尿素氮測定；36（三）檢查提示患者曾有咽喉痛反復(fù)發(fā)作史，并有關(guān)節(jié)痛史。問; 其診斷應(yīng)為下列哪種？

1、妊娠合并高血壓；2、妊娠合并風(fēng)心病二尖瓣狹窄；3、妊娠合并風(fēng)心病二尖瓣關(guān)閉不全；4、妊娠合并風(fēng)心病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全；5、妊娠合并肺心病合并心衰；6、妊娠合并病毒性心肌炎；7、妊娠合并先天性心臟?。?、妊娠合并支氣管哮喘；9、妊娠合并圍產(chǎn)期心肌?。?0、妊娠高血壓綜合征合并心衰；37（四）問：為明確診斷病人應(yīng)進(jìn)行下列哪些主要檢查？1、心電圖2、超聲心動(dòng)圖；3、超聲多普勒（子宮動(dòng)脈及臍動(dòng)脈）；4、CT；5、磁共振；6、胸片；7、測肺功能；8、作腳踏車心臟負(fù)荷試驗(yàn)；9、心導(dǎo)管測左右心室及心房的血?dú)夥治觯?0、內(nèi)清肌酐廓清試驗(yàn)；38（五）檢查提示關(guān)節(jié)酸痛、咽喉痛病史，并在孕前已有心衰史；

問：應(yīng)做什么緊急處理？吸氧；放血；用靜脈帶結(jié)扎四肢；應(yīng)用西地蘭；應(yīng)用地高新口服；應(yīng)用速尿；口服安苯碟啶；氨茶堿250ml+25%GS20ml靜脈緩?fù)疲涣⒓挫o脈血管擴(kuò)張藥物，如R；立即靜脈地塞米松20mg；39（六）檢查提示：本病例在24小時(shí)后心率逐漸減為100次/分，青紫狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，尿量增多，再次檢查宮高33cm，胎心140次/分，骨盆測量22cm、24cm、18cm、8cm，頭高浮，

問：應(yīng)做哪些產(chǎn)科檢查？NST;骨盆攝片了解骨盆各經(jīng)線；B-超測量羊水量及胎頭雙頂徑；OCT試驗(yàn)；肛查了解骨盆情況；超聲多普勒臍血流測定；腹部檢查胎頭有無跨恥征現(xiàn)象；測胎兒肺成熟度（L/S）；40

（七）檢查提示：B-超雙頂徑9.0cm，羊水暗區(qū)4.4cm，NST（+），肛查：坐骨棘突，骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)獨(dú)好，坐骨切跡2指松；

問：根據(jù)以上檢查，此病人采取哪種分娩方式？可以繼續(xù)觀察，等待自然分娩；可以擇期做剖宮產(chǎn)；目前心衰已控制，可用催產(chǎn)素靜滴引產(chǎn)；用催產(chǎn)素引產(chǎn)；肥皂水灌腸引產(chǎn)；生理鹽水灌腸引產(chǎn)；41（八）檢查提示，給患者行剖宮產(chǎn)終止妊娠，

問;手術(shù)前及手術(shù)中應(yīng)采取哪些措施？可以選擇硬膜外麻醉；也可選擇局麻；術(shù)前勸告應(yīng)結(jié)扎雙側(cè)輸卵管；出血時(shí)應(yīng)立即輸血；出血較多時(shí)輸血；術(shù)時(shí)出血不多可不用子宮收縮劑；手術(shù)中及術(shù)后嚴(yán)格控制輸入量；術(shù)中即可應(yīng)用抗菌素預(yù)防感染；42（九）提問：本心臟病產(chǎn)婦術(shù)后注意1、按一般常規(guī)處理；2、嚴(yán)格控制入量；3、計(jì)出入量；4、長期保留導(dǎo)尿管；5、很好休息，可以輕微的活動(dòng)；6、嚴(yán)格臥床休息、禁動(dòng)；7、注意止痛；43妊娠合并病毒性肝炎44

是由多種肝炎病毒引起、以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性壞死為主要病變的一組傳染病，包括甲、乙、丙、丁、戊、庚及輸血傳播型7類

乙肝最常見；0.8—17.8%病毒性肝炎：45

胎盤循環(huán)功能學(xué)組織學(xué)略/無變化一、妊娠期肝臟生理變化46功能學(xué)1肝循環(huán)量少血清蛋白稀釋性降低(白蛋白為主)血清酶ALT、AST晚孕可稍升高ALP胎盤產(chǎn)生增加孕7月升高1倍47功能學(xué)2凝血功能晚孕時(shí)纖維蛋白原增加1倍II、V、VII、VIII、IX、X增加20%~80%凝血酶原時(shí)間正常48功能學(xué)３功能學(xué)３雌激素肝掌、蜘蛛痣，分娩后４－６周消失膽固醇、甘油三脂、總脂質(zhì)、磷脂49二、妊娠對(duì)病毒性肝炎的影響1、妊娠及分娩期肝臟負(fù)荷增加2、妊娠高血壓疾病性肝損害體力消耗缺氧酸性代謝產(chǎn)物504、滅活雌激素增加5、解毒胎兒代謝廢物3、營養(yǎng)消耗增加孕期肝臟負(fù)擔(dān)增加使肝炎病情加重51三、病毒性肝炎對(duì)妊娠的影響孕婦胎兒母嬰傳播52morningsicknesseclampsia醛固酮滅活PPHDIC孕婦53病毒性肝炎死亡率孕婦18.3%非孕婦5.6%發(fā)病率重癥率死亡率54FETUS流產(chǎn)死產(chǎn)死胎早產(chǎn)畸形死嬰孕婦肝功異常圍產(chǎn)兒死亡率46‰肝硬化原發(fā)肝癌55母嬰傳播HAVHBVHCVHDVHEVDNA56產(chǎn)前：經(jīng)胎盤產(chǎn)時(shí)：經(jīng)產(chǎn)道(母血羊水)產(chǎn)后：經(jīng)唾液、乳汁HBV圍生期感染兒85%~90%為健康攜帶者急性感染母嬰傳播率早孕0中孕25%晚孕70%57四、診斷輔助診斷潛伏期臨床表現(xiàn)病史診斷要點(diǎn)食欲、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)痛、畏寒乏力、黃染、尿色深、肝大等；重肝58HAV2~7w(30d)HBV1.5~5m(3m)HCV2~26w(50d)HDV4~20wHEV2~8w(40d)潛伏期59輔助診斷ALT升高（10倍）病原學(xué)檢查總膽17μmmol/L60消化道癥狀嚴(yán)重黃疸迅速加深總膽>171μmmol/L肝臭肝臟進(jìn)行性縮小肝功明顯異常酶膽分離白球倒置凝血功能障礙，全身出血傾向肝性腦病肝腎綜合征急性腎功衰妊娠合并重癥肝炎診斷要點(diǎn)61HBV血清學(xué)標(biāo)記臨床意義

HBsAg感染標(biāo)志

HBsAb感染史、已自動(dòng)免疫

HBeAg血中存在大量病毒傳染性較強(qiáng)

HBeAb血中病毒量減少、傳染性較弱

HBcAb-IgM病毒復(fù)制、感染早期

HBcAg-IgG慢性持續(xù)性感染或既往感染

62五、鑒別診斷孕吐肝損傷PIH肝損傷HELLP妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥ICP妊娠急性脂肪肝AFLP妊娠期藥物損傷63肝小葉中央?yún)^(qū)毛細(xì)膽管內(nèi)膽汁淤積孕齡28W（±）瘙癢輕度黃疸（梗阻性）膽紅