急性胰腺炎的風險評估與管理

XIANGYAHOSPITALCENTRAL-SOUTHUNIVERSITY

急性胰腺炎（AP）的風險評估與管理112345背景AP治療的關(guān)鍵措施AP的風險評估：改良早期預警評分MEWS的應用

AP的程序化監(jiān)控方案AP的管理內(nèi)容簡介急性胰腺炎(AP):最常見的外科急腹癥，發(fā)病率：4.9-73.4/10萬人；發(fā)病率呈上升趨勢：美國住院登記系統(tǒng)：住院人數(shù)從1998年的40/10萬人上升至2002年的70/10萬人；病死率呈下降趨勢；背景1.Atlanta標準（1992年）輕型（水腫型）：無器官功能衰竭并且無胰腺局部并發(fā)癥；重型（壞死型）：有器官功能衰竭和/或有胰腺局部并發(fā)癥；2.近年的重要認識：持續(xù)性的器官功能衰竭對于疾病嚴重程度具有重要意義；早期持續(xù)性器官衰竭是AP致死性預后的主要標志。3.2013年修訂版亞特蘭大標準如下：增加了中度重癥胰腺炎的診斷(MSAP)。胰腺炎嚴重程度分級的改變輕型胰腺炎(MAP)：無器官功能衰竭且無胰腺局部并發(fā)癥；中度重癥胰腺炎(MSAP)：有一過性(<48h)器官功能衰竭和/或胰腺局部并發(fā)癥；重癥胰腺炎(SAP)：持續(xù)性器官功能衰竭(>48h)2013年修訂版亞特蘭大標準12345背景AP治療的關(guān)鍵措施AP的風險評估：改良早期預警評分MEWS的應用

AP的程序化監(jiān)控方案AP的管理內(nèi)容簡介1.早期：起病12-24小時內(nèi)積極的液體復蘇至關(guān)重要。2.積極：

積極液體復蘇的定義：250-500ml/h等滲晶體液。

積極評估補液效果：入院后6hrs再次評估BUN、CRE和紅細胞壓積，力爭達到上述指標均下降。3.對于老年、伴有心臟和/或腎臟疾病時，應避免大量補液導致的相關(guān)并發(fā)癥，如肺水腫、腹腔間隔室綜合征等。

早期積極的液體復蘇AP治療的關(guān)鍵措施之一

常規(guī)預防性應用抗生素：無用，不能預防感染；何時用？對于有胰腺外感染的病人，如膽管炎、導管源性感染、菌血癥、泌尿系感染、肺部感染等應使用抗生素；確定有胰腺壞死合并感染或高度懷疑者（經(jīng)治療1周以上病情仍惡化者）應使用抗生素；抗生素可能延遲或甚至完全避免感染性胰腺壞死的外科處理；用什么？能穿透至胰腺壞死組織的抗生素（亞胺培南、喹諾酮類、甲硝唑類、頭孢三代以上）。

抗生素的應用價值A(chǔ)P治療的關(guān)鍵措施之二

輕型AP：何時進食：一旦患者腹痛消退，且無惡心嘔吐等胃腸道反應，即可立即開始口服進食；

既往：待AMY恢復正常，甚至影像學恢復正常；

目前多項研究表明：早期進食可以縮短住院時間及減少并發(fā)癥；如何進食：可以直接從低脂固體飲食開始進食，無需從清流質(zhì)開始

營養(yǎng)支持AP治療的關(guān)鍵措施之三：

SAP：積極應用EN可以預防感染性并發(fā)癥；除非無法建立EN、不能耐受EN或者無法滿足能量需求，否則不需應用PN；已有多項研究和薈萃分析證實；鼻胃管喂飼和鼻腸管喂飼在有效性和安全性上差不多；

已有4項研究證實；鼻胃管放置更容易；

營養(yǎng)支持AP治療的關(guān)鍵措施之三

無癥狀的假性囊腫或胰腺及胰周壞死無需引流，不管其位置和大小如何；病人情況如穩(wěn)定，最好將引流時間推遲至4周以上，此時壞死組織液化、周圍纖維壁形成；對于有癥狀的感染性壞死，各種微創(chuàng)的壞死引流方法優(yōu)于外科手術(shù)引流；

胰腺/胰周壞死/積液的充分引流AP治療的關(guān)鍵措施之四：

充分理解急性胰腺炎治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，積極配合，積極參與；創(chuàng)新急性胰腺炎的護理措施

醫(yī)生對護士的期望12345背景AP治療的關(guān)鍵措施AP的風險評估：改良早期預警評分MEWS的應用

AP的程序化監(jiān)控方案AP的管理內(nèi)容簡介最重要的原因：需要采取有針對性的治療什么是有針對性的治療？指南中：輕型胰腺炎和重型胰腺炎的不同治療方法目前夠了嗎？不夠比如：指南中明確指出：無論輕型還是重型胰腺炎，除非存在胰外感染，否則均不主張預防性使用抗生素對嗎？如果有指標能早期預測患者后期發(fā)生胰腺感染的幾率，是否應該針對高危感染患者預防性使用抗生素呢？

為什么要進行風險（嚴重程度）評估15背景：1.早期積極的液體復蘇如果應用于每個AP病人，可能反而是有害的。2.AP病人，尤其是SAP病人存在血管滲漏綜合征(VLS),很容易發(fā)生液體隔離(FS)。FS嚴重時可以導致組織水腫、ACS、ARDS等。結(jié)果：年輕、酒精性、HCT、BS以及SIRS等可以預測FS的發(fā)生；FS提示并發(fā)癥增多、住院時間延長。01評分方法有哪些？AP的風險評估第一個廣泛應用的急性胰腺炎嚴重程度評分系統(tǒng)，由11個指標組成；評分<3分，輕型，死亡率<2%；評分>3分，重型，死亡率>15%；評分>6分，死亡率100％；缺點：需要入院48小時才能獲得完整數(shù)據(jù)；RansonJH,RifkindKM,RosesDF,etal.Prognosticsignsandtheroleofoperativemanagementinacutepancreatitis.SureGynecolObstet,1974,139:69-81.Ranson評分APACHEⅡ&APACHE-OscaleRanson評分的類似物，準確度與Ranson評分相當；由9個指標組成；ImrieCW.Prognosticindicatorsinacutepancreatitis.CanJGastroenterol,2003,17:325-328.Glasgow(Imrie)評分準確度不高繁瑣現(xiàn)有評分系統(tǒng)的缺點：

入院時預測急性胰腺炎結(jié)局(PrecictPrognosisofAcutePancreatitisonAdmission,PPAPA)22更有針對性的治療更早期地發(fā)現(xiàn)高危病人早期MODS后期感染死亡目前尚無好的預測方法和體系PPAPA的意義：23病人自身的危險因素（如肥胖）治療反應臨床危險度指標2013guidelinerecommendedPPAPA的策略：紅細胞壓積＞47%以及入院24hr內(nèi)經(jīng)液體復蘇紅細胞壓積不下降提示AP全身和局部并發(fā)癥的發(fā)生；Brown等將入院時HCT、肥胖(BMI>30kg/m2)和胸腔積液稱為胰腺壞死3評分。

紅細胞壓積（Hematocrit）25C反應蛋白(CRP)CRP是循環(huán)中IL-1和IL-6刺激肝細胞產(chǎn)生的急性期反應物；CRP是目前臨床上最常用的AP嚴重程度的生化標志物；有報道，起病48hr時CRP對于疾病嚴重程度的預測度與APACHE評分相似；而起病時的CRP值預測價值有限；區(qū)別輕型AP和重型AP的CRP值各報道不一，120-210mg/l；150mg/l是最常用的標準，但效果不佳。IL-6、TNF-等的預測價值尚未得到證實C反應蛋白（CRP）26臨床指標（SIRS&EWS）-簡單、實用、可重復、有效1、持續(xù)性SIRS（>48hrs）與急性胰腺炎發(fā)生MODS和死亡率密切相關(guān)（Grade2B,WeakAgreement,2013AGAguideline）MofidiR,DuffMD,WigmoreSJ,etal.Associationbetweenearlysystemicinflammatoryresponse,severityofmultiorgandysfunctionanddeathinacutepancreatitis.BrJSurg2006;93:738-44.ButerA,ImrieCW,CarterCR,etal.Dynamicnatureofearlyorgandysfunctiondeterminesoutcomeinacutepancreatitis.BrJSurg2002;89:298-302.SinghVK,WuBU,BollenTL,etal.Earlysystemicinflammatoryresponsesyndromeisassociatedwithsevereacutepancreatitis.ClinGastroenterolHepatol2009;7:1247-51.2、EWS(EarlyWarningScore,包括脈率、血壓、呼吸率和尿量）：同樣可以預測SAPPancreas.2008Oct;37(3):e54-61.doi:10.1097/MPA.0b013e3181771451.Predictorsofseverityandsurvivalinacutepancreatitis:validationoftheefficacyofearlywarningscores.危重患者存在早期預警信號注：80%以上的預警信號可以在發(fā)生病情變化之前24小時內(nèi)偵查到。多數(shù)回顧性研究發(fā)現(xiàn)：大多數(shù)普通病區(qū)病人發(fā)生病情變化轉(zhuǎn)入ICU前或者發(fā)生心跳呼吸驟停前都存在有明顯的預警信號。

預警信號表現(xiàn)為呼吸急促、意識狀態(tài)的改變、心律失常、血壓異常、動脈血氧飽和度低及尿量異常。EWS應用背景

科學、客觀地評價病情，并建立科學、有效、統(tǒng)一的醫(yī)護溝通標準非常重要且勢在必行。如何早期識別普通病區(qū)中潛在危重病人？

改良早期預警評分（ModifiedEarlyWarningScore,MEWS）是Subbe等［1］于2001年提出的一種用于急診或入院前患者病情評估和危險分級的評分方法。該評分系統(tǒng)是由體溫、心率、呼吸、收縮壓、意識5項簡單的指標構(gòu)成。[1]Subbe

CP,Kruger

M,Rutherford

P,et

al.ValidationofamodifiedEarlyWarningScoreinmedicaladmissions.QJM,2001(94):521-526.MEWS評分

綠色（正常）黃色（二級預警）紅色（一級預警）注：結(jié)合?？铺攸c：依據(jù)專科特點補充MEWS參數(shù)，如：血氧飽和度低于90%；尿量24小時少于400ml，疼痛評估，每一參數(shù)視為3分，盡管不計入總分，但應依據(jù)?？撇∏椋瑘蟾驷t(yī)生，采取相應措施。我院住院電子病歷中自動MEWS評分系統(tǒng)：

納入標準：起病72小時之內(nèi)入院（包括直接入ICU者）明確是AP年齡＞18歲觀察點：共四個：入院時、入院24hrs、入院48hrs、出院時觀察項目：MEWS實驗室：HCT、BUN、CRE、BR,SPS,BS,E7A,LFT,LDH,PCT,CRP,血氣影像學：B超：胸水；CTSI我科MEWS醫(yī)護研究項目

12345背景AP治療的關(guān)鍵措施AP的風險評估：改良早期預警評分MEWS的應用

AP的程序化監(jiān)控方案AP的管理內(nèi)容簡介適用對象及范圍可以應用于大于14歲的成年人，對于兒童是否適用有待進一步驗證。適用于院前、急診、各?？破胀ú^(qū)優(yōu)點簡單易行，可以在病人床旁快速獲取相關(guān)參數(shù)，完成對病情評價MEWS評分的應用

1.早期預警潛在危重病人

1）病人在普通病房是否需要進行監(jiān)護或轉(zhuǎn)ICU

2）在ICU的病人則需要通知醫(yī)生觀察病人，做出是否需要處理的決定

3）在急診，接診的低年資醫(yī)生或護士是否需要向上級報告獲取指示或請求會診

4）在急診，為合理分流急診病人提供依據(jù)。3-4分：一個病情惡化、需要報告醫(yī)生和提高監(jiān)護級別的扳機點?！?分：醫(yī)護人員對該患者病情進行評估，調(diào)整方案。MEWS評分的應用

EWS評分對應的處理（英國已作為“呼叫醫(yī)生”的標準）MEWS評分的應用

MEWS分值

程序化護理對策系統(tǒng)當單項3分或MEWS總分=4分1.向醫(yī)生匯報，獲取指示2.啟動每2小時生命體征監(jiān)測3.維持輸液MEWS5-6分1.呼叫醫(yī)生，通知醫(yī)生床旁查看2.啟動每1小時生命體征監(jiān)測3.維持輸液MEWS7分1.呼叫醫(yī)生，通知醫(yī)生床旁查看并作處理2.啟動每30分鐘生命體征監(jiān)測3.調(diào)整護理級別為一級護理4.建立2路靜脈輸液通道5.醫(yī)囑告病重MEWS>7分1.呼叫醫(yī)生，通知醫(yī)生床旁查看并作處理2.啟動每15分鐘生命體征監(jiān)測3.醫(yī)囑告病危4.備搶救車于床旁5.請ICU會診或者轉(zhuǎn)ICU治療我科AP程序化監(jiān)護方案

2.為醫(yī)護準確溝通病情提供依據(jù)，降低誤判率Mcquillan等研究發(fā)現(xiàn)：至少39%的急診病人在轉(zhuǎn)到?？撇》壳氨坏R。原因：1.醫(yī)護人員專業(yè)知識不足和經(jīng)驗缺乏。

2.對病人的潛在危重性缺乏認識

3.急診管理有缺陷。

MEWS評分是一種簡單、有效的生理學評分，為護士醫(yī)生發(fā)現(xiàn)潛在危重病人提供了有效的方法，降低誤判率。我國專家報道：≥5分：必須收入ICU或HDU≥9分：病人死亡危險性急劇升高MEWS評分的應用

1999年，英國急救相關(guān)委員會推薦MEWS作為急救的評價工具。2001年，英國國家醫(yī)療服務系統(tǒng)（NHS)將它規(guī)定為醫(yī)療機構(gòu)評估病情的一種方法。

英國重癥監(jiān)護協(xié)會和倫敦皇家醫(yī)學院推薦為綜合病房患者病情評估工具。

澳大利亞、美國、荷蘭、比利時、中國香港均有使用和報道。國內(nèi)外應用現(xiàn)狀12345背景AP治療的關(guān)鍵措施AP的風險評估：改良早期預警評分MEWS的應用

AP的程序化監(jiān)控方案AP的管理內(nèi)容簡介（1）急性胰腺炎患者首次補液推薦使用乳酸林格氏液。

（2）對于急性胰腺炎早期休克伴或不伴脫水患者，推薦進行短期快速液體復蘇?？焖僖后w復蘇需謹慎進行，以避免過

度輸液。對于未脫水的患者，應予以嚴密監(jiān)控并適當補充

液體。對于伴有心衰竭、腎衰竭等并發(fā)癥的患者，應仔細

評估循環(huán)容量后再決定補液速度。（3）當患者的平均動脈壓≥65mmHg或者每小時尿量≥0.5ml/kg時，建議減慢補液速度或者終止快速補液。液體治療方案AP的內(nèi)環(huán)境管理AP的液體復蘇管理

（1）對于輕度胰腺炎患者，不建議靜脈營養(yǎng)支持。如有可能，盡可能避免全腸外營養(yǎng)。（2）在重癥胰腺炎患者中使用腸內(nèi)營養(yǎng)，其預防感染的意義要大于營養(yǎng)支持本身。因此，該措施可應用于未伴發(fā)腸道并發(fā)癥的重癥胰腺炎患者。（3）在發(fā)病早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率并提高患者的生存率。AP的營養(yǎng)治療管理

鼻胃管不常規(guī)放置AP的營養(yǎng)治療管理

尚無證據(jù)表明鼻胃管對治療輕度胰腺炎有效，因此，沒有必要常規(guī)使用鼻胃管。（4）原則上，要求留置鼻飼管至空腸并穿過Treiz韌帶。但是，一旦鼻飼管未插入至空腸，營養(yǎng)液反而會流至十