嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療指南年新進展

關于嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療指南年新進展第1頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三膿毒癥定義嚴重膿毒癥和膿毒性休克已成為影響人類健康的主要問題，全球每年均有成千上萬的人罹患膿毒癥，其中有四分之一甚至更多的患者由此死亡，而且發(fā)病率仍然在不斷增加與多發(fā)性創(chuàng)傷、急性心肌梗塞以及卒中一樣，在嚴重膿毒癥發(fā)生的最初幾個小時內及時采取有效的治療措施，很有可能改善預后美國每年發(fā)生嚴重膿毒癥人數(shù)＞750,000是ICU的首要致死原因第2頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三DefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshock第3頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三DefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshockThepresenceof2ormoreofthefollowing:BT>38Cor<36CPR>90/minRR>20/minWBC>10000or<4000/orBand>10第4頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三DefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshockDefinedasthesystemichostresponsetoinfectionwithSIRSplusadocumentedinfection

第5頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三DefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshockDefinedassepsiswith1signoforganfailureCardiovascularRenalRespiratoryHepaticHematologicCNSMetabolicacidosis第6頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三DefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshock

Definedassepsiswithrefractoryhypotension,despitefluidresuscitation,andevidenceofinadequatetissueperfusion第7頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三shock第8頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三新GRADE分級系統(tǒng)推薦等級1（強力推薦：做或不做）2（弱度推薦：可能做或可能不做）證據(jù)A（高質量隨機對照研究（RCT）或薈萃分析研究）B（中等質量RCT或高質量觀察性及隊列研究）C（完成良好、設對照的觀察性及隊列研究）D（病例總結或專家意見，低質量研究）第9頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三膿毒癥的診斷標準

第10頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三嚴重膿毒癥的定義膿毒癥引起的組織低灌注或器官功能障礙（以下任何一項均由感染引起的）

：第11頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三第12頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentof

severesepsisandsepticshockRiversE,etal.EnglJMed.2001Nov8;345(19):1368-77.第13頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三EGDT流程中心靜脈插管、動脈插管如果CVP<8mmHg，輸注晶體液，直至CVP到8—12mmHg如果MAP<65mmHg或>90mmHg，使用血管活性藥物，直至MAP達到65～90mmHg如果ScvO2<70%，輸注濃縮紅細胞至Hct>30%，如果ScvO2仍<70%，注射正性肌力藥直至ScvO2>70%上述步驟如果仍不能達到目標，重復第二步；如能達到，則繼續(xù)保持穩(wěn)定的血流動力學第14頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三EGDTEarly—Goal—Directed—Therapy—要求一旦組織細胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀況，即應開始積極補充液體恢復容量，保證組織灌注。對不同性質的休克，早期容量復蘇的共同要求是恢復缺失的血管內容量目標應達到穩(wěn)定血流動力學、改善組織灌注、重建氧平衡。液體復蘇的起點可從收縮壓≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L開始，直至血流動力學目標達到—尿量>0.5ml/kg/h、MAP>65mmHg、CVP：8～12mmHg、ScvO2或SvO2>70%在血流動力學監(jiān)測下指導的液體復蘇血流動力學監(jiān)測手段包括壓力監(jiān)測、容量監(jiān)測及組織灌注監(jiān)測包括輸注不同液體（晶體、膠體），使用血管活性藥物或正性肌力藥物，以及提升血液攜氧能力的措施。液體復蘇時應注意晶體液恢復生理需要量，微循環(huán)障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預后，應避免盲目使用白蛋白第15頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三第16頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三第17頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三第18頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三SSC推薦的膿毒癥集束化治療意見

第19頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三FluidTherapyofSevereSepsis1.Crystalloidsastheinitialfluidofchoiceintheresuscitationofseveresepsisandsepticshock(grade1B).2.Againsttheuseofhydroxyethylstarchesforfluidresuscitationofseveresepsisandsepticshock(grade1B).3.Albumininthefluidresuscitationofseveresepsisandsepticshockwhenpatientsrequiresubstantialamountsofcrystalloids(grade2C).4.Initialfluidchallengeinpatientswithsepsis-inducedtissuehypoperfusionwithsuspicionofhypovolemiatoachieveaminimumof30mL/kgofcrystalloids(aportionofthismaybealbuminequivalent).Morerapidadministrationandgreateramountsoffluidmaybeneededinsomepatients(grade1C).5.Fluidchallengetechniquebeappliedwhereinfluidadministrationiscontinuedaslongasthereishemodynamicimprovementeitherbasedondynamic(eg,changeinpulsepressure,strokevolumevariation)orstatic(eg,arterialpressure,heartrate)variables(UG).第20頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三第21頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三第22頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三第23頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三Vasopressors第24頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三第25頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三第26頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三第27頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三第28頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三第29頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三第30頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三SSC：巴塞羅那宣言Phase1Phase2Phase3呼吁全球的醫(yī)務人員、衛(wèi)生機構和政府乃至公眾應高度認識和重視嚴重膿毒癥和膿毒癥休克,力爭5年內將全身性感染患者的病死率降低25%作為行動目標制定嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南,旨在提高對嚴重感染的認識并努力改善預后將致力于治療指南的臨床應用和療效評估,以期最終降低嚴重膿毒癥患者的病死率。在評估指南中臨床療效的同時,將根據(jù)臨床研究的進展和新的依據(jù),每年對指南進行修訂2002年10月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重病醫(yī)學學術會議上,由歐洲危重病醫(yī)學會(ESICM)、美國危重病醫(yī)學會(SCCM)和國際感染論壇(ISF)共同簽署了全球性拯救膿毒癥運動倡議(SurvivingSepsisCampaign,SSC),同時發(fā)表了著名的《巴塞羅那宣言》，并計劃在5年內將膿毒癥患者的死亡率減少25%第31頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三SurvivingSepsisCampaign2004年制定了嚴重膿毒癥和膿毒癥休克診療指南2008年更新根據(jù)多個研究統(tǒng)計表明，至2010年，膿毒癥患者死亡率從38.8%下降至31%，在38%的基礎上下降率達到20.1%2012年10月13-17日第25屆歐洲危重癥年會在葡萄牙首都里斯本召開，會議就2012年SSC指南的更新進行了披露歐洲危重癥醫(yī)學學會(ESICM)，國際膿毒血癥基金會（ISF）聯(lián)合美國重癥監(jiān)護醫(yī)學學會（SCCM）在休斯敦2012年美國重癥監(jiān)護醫(yī)學學會上對2004及2008版《重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南》進行修訂第32頁，講稿共3