中國急性缺血性腦卒中溶栓指南解讀

關(guān)于中國急性缺血性腦卒中溶栓指南解讀第1頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三為使急性缺血性腦卒中患者獲得及時救治，首先應(yīng)能夠識別腦卒中的發(fā)生。研究顯示公眾對腦卒中臨床表現(xiàn)的相關(guān)知識仍然十分匱乏。一、溶栓相關(guān)公眾教育第2頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三社區(qū)教育工具印刷材料試聽節(jié)目網(wǎng)絡(luò)在線宣傳社區(qū)宣講啟動急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)第3頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三二、院前處理腦卒中？一側(cè)肢體麻木或無力；一側(cè)面部麻木或口角歪斜言語不清或理解困難；雙眼向一側(cè)凝視；一側(cè)或雙側(cè)視力喪失或模糊眩暈伴惡心；既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；意識障礙或抽搐第4頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三急救處理處理氣道、呼吸、循環(huán)問題心臟監(jiān)護建立靜脈通路吸氧評估有無低血糖有條件者進行院前卒中評分第5頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三應(yīng)避免1.非低血糖患者輸含糖液體；2.過度降低血壓；3.大量靜脈輸液應(yīng)獲取1.癥狀開始時間；2.近期患病史；3.既往史；4.近期用藥史應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（能24小時進行腦CT檢查、具備溶栓條件）第6頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三三、急診室診斷及處理診斷步驟是否為卒中缺血性？出血性？是否適合溶栓病史體格檢查第7頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三中國急性缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)1.急性起??；2.局灶神經(jīng)功能缺損；3.癥狀或體征持續(xù)時間不限（當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時），或持續(xù)24小時以上（當(dāng)影像學(xué)缺乏責(zé)任缺血性病灶時）；4.排除非血管性病因；5.腦CT/MRI排除腦出血。第8頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三溶栓相關(guān)處理呼吸與吸氧必要時吸氧，應(yīng)維持SPO2>94%，氣道功能障礙者應(yīng)給予氣道支持及輔助呼吸無低氧血癥的患者不需要常規(guī)吸氧第9頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三心電監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死24小時內(nèi)應(yīng)常規(guī)進行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件者可進行持續(xù)心電監(jiān)護24小時或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變。避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)藥物第10頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三體溫控制對體溫升高患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。對體溫>38攝氏度的患者應(yīng)給予退熱治療。第11頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三血壓控制高血壓：準(zhǔn)備溶栓者，收縮壓應(yīng)控制在180mmHg以下，舒張壓在100mmHg以下。約70%患者腦卒中急性期血壓升高，多數(shù)患者在腦卒中24h內(nèi)血壓自發(fā)下降。第12頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三血糖控制低血糖：血糖低于3.3mmol/L時，可給予10%-20%葡萄糖靜脈注射或口服，目標(biāo)是達(dá)到正常血糖值。高血糖：血糖超過10mmol/L時給予胰島素治療，應(yīng)加強血糖監(jiān)測，血糖值可控制在7.8-10.0mmol/L。第13頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三靜脈溶栓尿激酶阿替譜酶第14頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三1.對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(I級推薦，A級證據(jù))和3～4．5h(I級推薦，B級證據(jù))的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mg／kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10％在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護患者指南推薦第15頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三2.如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可參照適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。使用方法：尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200m1，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)監(jiān)護。第16頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三3.不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物(I級推薦，C級證據(jù))4.溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始(I級推薦，B級證據(jù))。第17頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)證、

禁忌證及相對禁忌證適應(yīng)證1．有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2．癥狀出現(xiàn)<3h3．年齡≥18歲4．患者或家屬簽署知情同意書禁忌證1．近3個月有重大頭顱外傷史或卒中史2．可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血3．近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺4．既往有顱內(nèi)出血第18頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三5．顱內(nèi)腫瘤，動靜脈畸形，動脈瘤6．近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)7．血壓升高：收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥100mmHg8．活動性內(nèi)出血9．急性出血傾向，包括血小板計數(shù)低于100×109／L或其他情況10．48h內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范圍上限)11．已口服抗凝劑者INR>1.7或PT>15S12．目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常(如APPT，INR，血小板計數(shù)、ECT；TT或恰當(dāng)?shù)膞a因子活性測定等)13．血糖<2.7mmol／L14．CT提示多腦葉梗死(低密度影>1／3大腦半球)第19頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三相對禁忌證下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險與獲益(即雖然存在一項或多項相對禁忌證，但并非絕對不能溶栓)：1．輕型卒中或癥狀快速改善的卒中2．妊娠3．癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀4．近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷5．近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血6．近3個月內(nèi)有心肌梗死史第20頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三3-4.5h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)證、

禁忌證和相對禁忌證適應(yīng)證1．缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損2．癥狀持續(xù)3～4．5h3．年齡≥18歲4．患者或家屬簽署知情同意書禁忌證同3h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓第21頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三相對禁忌證(在3h靜脈溶栓相對禁忌癥基礎(chǔ)上另行補充如下)1．年齡>80歲2．嚴(yán)重卒中(NIHSS評分>25分)3．口服抗凝藥(不考慮INR水平)4．有糖尿病和缺血性卒中病史第22頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證1．有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2．癥狀出現(xiàn)<6h3．年齡18～80歲4．意識清楚或嗜睡5．腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變6．患者或家屬簽署知情同意書禁忌證同3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓禁忌癥第23頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三靜脈溶栓的監(jiān)護及處理1．患者收入重癥監(jiān)護病房或卒中單元進行監(jiān)護2．定期進行血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及結(jié)束后2h內(nèi)，每15min進行一次血壓測量和神經(jīng)功能評估；然后每30min1次，持續(xù)6h；以后每小時1次直至治療后24h3．如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查4．如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物5．鼻飼管、導(dǎo)尿管及動脈內(nèi)測壓管在病情許可的情況下應(yīng)延遲安置6．溶栓24h后，給予抗凝藥或抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT／MRI第24頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三動脈溶栓1.靜脈溶栓是血管再通的首選方法(I級推薦，A級證據(jù))。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)盡可能減少時間延誤(I級推薦；B級證據(jù))。2.發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓(I級推薦，B級證據(jù))。第25頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三3.由后循環(huán)大動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗，但也應(yīng)盡早進行避免時間延誤(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。4.對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進行補救性動脈溶栓或機械取栓(發(fā)病8h內(nèi))可能是合理的(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。第26頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三5.機械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或與藥