病案首填寫規(guī)范與質(zhì)控

病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控道孚縣人民醫(yī)院張珍本文檔共69頁；當前第1頁；編輯于星期三\6點37分一、準確填寫病案首頁的重要性二、病案首頁填寫規(guī)范三、提高病案首頁質(zhì)量本文檔共69頁；當前第2頁；編輯于星期三\6點37分

6月27日，國家衛(wèi)計委官網(wǎng)公布了《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標（2016版）》，旨在加強住院病案首頁質(zhì)量管理與控制，提高住院病案首頁填寫質(zhì)量，因此對加強醫(yī)療機構(gòu)病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的管理提出明確要求。一、準確填寫病案首頁的重要性

國家衛(wèi)計委公布住院病案首頁填寫最新規(guī)范！本文檔共69頁；當前第3頁；編輯于星期三\6點37分二、病案首頁填寫規(guī)范本文檔共69頁；當前第4頁；編輯于星期三\6點37分病案首頁填寫要求：正確選擇主要診斷正確全面填寫其他診斷欄目使用規(guī)范的診斷名稱填寫診斷診斷依據(jù)充分主要手術(shù)、操作選擇準確一般手術(shù)、操作的填寫全面規(guī)范、全面、準確填寫病案首頁全部項目本文檔共69頁；當前第5頁；編輯于星期三\6點37分病案首頁的三個部分一、病人的基本信息（基本情況）男/女二、醫(yī)療信息：主要為診斷及手術(shù)操作三、重要的統(tǒng)計及管理信息：主要為財務數(shù)據(jù)及管理項目指標本文檔共69頁；當前第6頁；編輯于星期三\6點37分本文檔共69頁；當前第7頁；編輯于星期三\6點37分一、病人的基本信息部分存在的問題：

（均不能為空）1、醫(yī)療付費方式\第幾次入院：付費方式據(jù)實填寫，不漏填、錯填。2、新生兒出生體重、新生兒入院體重：僅產(chǎn)婦及新生兒病歷填寫“新生兒出生體重”（指出生后第一小時內(nèi)稱的重量，要求精確到10克）入院體重指入院時稱的重量，精確到10克。（產(chǎn)科病歷、28天以內(nèi)新生兒病歷的科室病歷（如內(nèi)兒科）必填。年齡：1周歲以內(nèi)小兒填寫月齡。多胎新生兒只填其中一名體重，在婦嬰信息中完整填寫具體的其他信息。不需填寫的科室此空不填，自動生成橫線“-”。3、出生地、籍貫、民族、文化程度：據(jù)實填寫，不能空項。三無患者確實不能知曉信息的不填，自動生成橫線“-”。不得出現(xiàn)“不詳”、“無“等漢字。本文檔共69頁；當前第8頁；編輯于星期三\6點37分一、病人的基本信息部分存在的問題：

（均不能為空）4、身份證號、職業(yè)、婚姻：身份證號填寫（位數(shù)應等于18位或15位）除無身份證號或因其他特殊原因無法采集外，住院患者入院時要如實填寫身份證號，不能空項。三無患者確實不能知曉信息的不填，自動生成橫線“-”?；橐觯ㄐ律鷥嚎啤?6歲以下已婚？）5、現(xiàn)地址、電話、戶口地址、工作單位及地址、單位電話、郵編：據(jù)實書寫，不錯填。無工作單位的不填，自動生成橫線“-”。不可填“無”字，3個郵政編碼必須填，不得出現(xiàn)“無”等漢字。郵編（位數(shù)應等于6位）。6、聯(lián)系人姓名、關(guān)系、地址、電話：據(jù)實填寫，真實、準確、不錯填、漏填。聯(lián)系人不得為患者本人，聯(lián)系人電話與患者電話不得相同，三無患者無聯(lián)系人的，不填自動生成橫線“-”。本文檔共69頁；當前第9頁；編輯于星期三\6點37分一、病人的基本信息部分存在的問題：

（均不能為空）7、入院途徑、門診醫(yī)師：正確選擇入院途徑，與住院證信息一致，正確填寫門/急診，即與住院證中勾選的“門/急診”信息一致。8、入院日期、科別、病房、轉(zhuǎn)科科別、出院日期、出院科別、病房、住院天數(shù)：據(jù)實準確填寫。入院時間是指患者實際入病房的接診時間；出院時間是指患者治療結(jié)束或終止治療離開病房的時間，記錄時間應當精確到分鐘。多次轉(zhuǎn)科患者可填最后2個轉(zhuǎn)科科別，重復轉(zhuǎn)科的科別不需重復寫。9、門急診診斷：據(jù)實書寫，需與門診病歷及住院證中診斷信息一致。10、入院診斷：準確填寫，與住院首次病程記錄診斷一致。11.入院后確診日期、入院時情況：據(jù)實書寫，通常確診日期為住院三日內(nèi)，入院時情況與住院證信息一致，即是否危、急、重、一般。入院期間始終未確診的情況，日期可填出院那天。本文檔共69頁；當前第10頁；編輯于星期三\6點37分二、醫(yī)療信息部分存在的問題：1、主要診斷的選擇2、其他診斷漏填 3、主要手術(shù)及操作的選擇4、其他手術(shù)及操作項目漏填 5、診斷及手術(shù)操作的編碼6、入院病情7、切口本文檔共69頁；當前第11頁；編輯于星期三\6點37分二、醫(yī)療信息部分存在的問題：8、離院方式9、是否有出院31天內(nèi)再住院計劃10、顱腦損傷患者昏迷時間11、有病理診斷費，病理診斷及病理號為空12、不準確值：

如：有血費，血型未填寫或填寫為：5“不詳”、6“未查”本文檔共69頁；當前第12頁；編輯于星期三\6點37分住院診療信息—入院病情

（入院時情況）入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為4種。(1)有：對應本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細胞學檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。本文檔共69頁；當前第13頁；編輯于星期三\6點37分入院病情(2)臨床未確定：對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。本文檔共69頁；當前第14頁；編輯于星期三\6點37分入院病情(3)情況不明：對應本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。（實際工作中應用最多的情況是患者住院后新發(fā)現(xiàn)的情況，但新發(fā)現(xiàn)不等于新發(fā)生。）(4)無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。（一般為并發(fā)癥、醫(yī)院感染、跌倒、壓瘡等負性指標情況，不能錯填。且需要與院感表、手術(shù)并發(fā)癥、護士的護理表相對應，若是寫了，要提數(shù)據(jù)。）

例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。本文檔共69頁；當前第15頁；編輯于星期三\6點37分入院病情有誤

不能為“無”：胸腰椎骨質(zhì)增生、胸椎退行性變結(jié)節(jié)性甲狀腺腫腎結(jié)石、腎囊腫脂肪肝直腸息肉本文檔共69頁；當前第16頁；編輯于星期三\6點37分手術(shù)切口（特別注意Ⅰ類填寫抗生素檢查）切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù)，但體表無切口Ⅰ類切口Ⅰ/甲無菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無菌切口/切口化膿Ⅰ/其他無菌切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅱ類切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅱ/其他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅲ類切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ/其他感染切口/出院時切口愈合情況不確定1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進行的手術(shù)，如經(jīng)鼻、口、尿道等，如TURP（前列腺電切）。2.愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。

3.腔鏡手術(shù)根據(jù)手術(shù)部位、類型決定具體切口情況注：目前仍按Ⅲ類切口，根據(jù)情況再研究確定何時啟用Ⅳ類切口本文檔共69頁；當前第17頁；編輯于星期三\6點37分離院方式：指患者本次住院出院的方式。分6種：（1）醫(yī)囑離院：患者本次治療結(jié)束后，按醫(yī)囑要求出院，回到住地進一步康復等情況。填為“1.醫(yī)囑離院”時，醫(yī)療機構(gòu)項不填，自動生成橫線“-”，不能填“無”等漢字。（2）醫(yī)囑轉(zhuǎn)院：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應醫(yī)療機構(gòu)進一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的名稱。若填“2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院、3醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”，則需據(jù)實填寫相關(guān)具體信息，醫(yī)囑轉(zhuǎn)上級醫(yī)院的，醫(yī)療機構(gòu)名稱需與開具的轉(zhuǎn)診證明醫(yī)療機構(gòu)名稱一致，實在無法知曉的醫(yī)療機構(gòu)名稱填：“轉(zhuǎn)上級醫(yī)院”。本文檔共69頁；當前第18頁；編輯于星期三\6點37分離院方式：（3）醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：如接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)明確，需填寫社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。（4）非醫(yī)囑離院：患者未按照醫(yī)囑要求自動離院（非由醫(yī)務人員根據(jù)患者病情決定）如：患者疾病需要繼續(xù)住院治療，但患者出于個人原因要求出院。

注：患者自行出院、要求出院、自動離院、逃走等情況屬于病情治愈、好轉(zhuǎn)走的填寫“1.醫(yī)囑離院”，上述情況病情未愈非好轉(zhuǎn)的填寫為“4.非醫(yī)囑離院”。本空選擇“非醫(yī)囑離院”的含義默認為“放棄治療”的意思。（5）死亡：指患者在住院期間死亡。（6）其他：指除上述5種出院去向之外的其他情況。盡量選擇1-5。本文檔共69頁；當前第19頁；編輯于星期三\6點37分是否有出院31天內(nèi)再住院計劃：(1)指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的在本院的再住院計劃。

只填序號，不得空項。填為“1無”后，目的不填，自動生成橫線“-”，不能填“無”等漢字；(2)如果有再住院計劃，填“2有”時，目的必須描述。如：進行二次手術(shù)。此為負性指標不得錯填

本文檔共69頁；當前第20頁；編輯于星期三\6點37分顱腦損傷患者昏迷時間：(1)指有單純外傷性顱腦損傷昏迷了的患者需要填寫昏迷時間合計。(2)按入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和，計算需準確與病歷內(nèi)容一致。(3)只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間，非外傷性顱腦患者或未昏迷的不填，自動生成“0”。入院前

天

小時

分鐘入院后

天

小時

分鐘本文檔共69頁；當前第21頁；編輯于星期三\6點37分出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。分為：出院主要診斷、出院其他診斷。1、主要診斷定義：經(jīng)研究確定的導致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病（或健康狀況）?；颊咭淮巫≡褐荒苡幸粋€主要診斷。本文檔共69頁；當前第22頁；編輯于星期三\6點37分2、主要診斷一般應該是：

對患者健康危害最大

1消耗醫(yī)療資源最多

2住院時間最長

3本文檔共69頁；當前第23頁；編輯于星期三\6點37分主要診斷選擇的一般原則（一）病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。（二）以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷。（三）以疑似診斷入院，出院時仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。（四）因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷。（五）疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。（六）本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進行治療時，則該并發(fā)癥作為主要診斷。本文檔共69頁；當前第24頁；編輯于星期三\6點37分主要診斷選擇的一般原則

住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴重的并發(fā)癥或疾病時，按以下原則選擇主要診斷：（一）手術(shù)導致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷。（二）非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無直接相關(guān)性的疾病，按第十條選擇主要診斷。本文檔共69頁；當前第25頁；編輯于星期三\6點37分3、該診斷可以包括疾病,損傷,中毒,體征,癥狀,異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。 舉例： 發(fā)熱、頭痛、蛋白尿等

主要診斷選擇原則：

本文檔共69頁；當前第26頁；編輯于星期三\6點37分4、一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。舉例： 膽囊切除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎 房間隔缺損修補術(shù)-先天性房間隔缺損 主要診斷選擇原則：

本文檔共69頁；當前第27頁；編輯于星期三\6點37分5、急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。舉例： 急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進行PCI治療，出院時應考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。主要診斷選擇原則：

本文檔共69頁；當前第28頁；編輯于星期三\6點37分6、擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應作為其他診斷填寫，而不應做為主要診斷。舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進行PCI治療，出院時應選擇膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷。（需加強管理，控制并發(fā)癥）主要診斷選擇原則：

本文檔共69頁；當前第29頁；編輯于星期三\6點37分7、根據(jù)我國目前國情，擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進行PCI治療，出院時應考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。主要診斷選擇原則：

本文檔共69頁；當前第30頁；編輯于星期三\6點37分8、由于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），即使原計劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況仍然做為主要診斷，并將患者原計劃未執(zhí)行的原因?qū)懭肫渌\斷。舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，患者家屬決定暫不接受手術(shù)，出院時仍應考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷，另在其他診斷寫明因病人家屬決定而未進行操作。（醫(yī)師首頁編碼Z53（以下是為特殊操作而與保健機構(gòu)接觸的人，但操作未進行結(jié)果）主要診斷選擇原則：

本文檔共69頁；當前第31頁；編輯于星期三\6點37分9、當癥狀、體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷時，ICD-10第18章中的癥狀、體征和不確定情況不能用做主要診斷。舉例： 蛋白尿-慢性膜性腎小球腎炎 發(fā)熱-紅斑狼瘡主要診斷選擇原則：

本文檔共69頁；當前第32頁；編輯于星期三\6點37分10、除非醫(yī)師有其它特殊說明，當2個或2個以上相互關(guān)聯(lián)的情況（如：疾病在同一個ICD-10章節(jié)或明顯與某一個疾病有聯(lián)系）都可能符合定義時，每一個都可以做為主要診斷。（參照2）舉例： 先天性二尖瓣裂、先天性主動脈瓣脫垂同在Q23主動脈瓣和二尖瓣先天畸形中。主要診斷選擇原則：

本文檔共69頁；當前第33頁；編輯于星期三\6點37分11、通過住院診斷、病情檢查、和/或提供的治療，確定的2個或2個以上診斷同樣符合主要診斷標準，其它的編碼指南無法提供參考時，任何一個均可做為主要診斷。（參照2）舉例： 診斷： 操作： 充血性心臟病 潰瘍清瘡術(shù) 慢性足部潰瘍 潰瘍每天大換藥 慢性氣道阻塞 糖尿病

(醫(yī)師應根據(jù)臨床情況提供主要診斷)主要診斷選擇原則：

本文檔共69頁；當前第34頁；編輯于星期三\6點37分12、極少情況下，會有2個或2個以上對比的疾病診斷，如：不是…就是…（或類似名稱），如果診斷都可能，應根據(jù)住院時情況具體分析填寫更主要的診斷；如果未進一步查明哪個是更主要的，每一個診斷均可做為主要診斷。舉例： 膽囊息肉？ 膽囊肉芽腫？ 膽囊惡性腫瘤？主要診斷選擇原則：

本文檔共69頁；當前第35頁；編輯于星期三\6點37分13、當有對比診斷后的臨床癥狀時，優(yōu)先選擇臨床癥狀做主要診斷。對比的診斷做為其他診斷編碼。舉例： 臨床診斷： 結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？ 缺鐵性貧血 主要診斷： 缺鐵性貧血 其他診斷： 結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？

主要診斷選擇原則：

本文檔共69頁；當前第36頁；編輯于星期三\6點37分14、當住院是為了治療手術(shù)和其它治療的并發(fā)癥時，該并發(fā)癥做為主要診斷。當該并發(fā)癥被編在T80-T88系列時，由于編碼在描述并發(fā)癥方面缺少必要的特性，需要另編碼指定的并發(fā)癥。舉例： 切口脂肪液化（T81.4） 胃術(shù)后（Z98.8） 胃腸道術(shù)后并發(fā)癥（Y83.9）（外部原因）主要診斷選擇原則：

本文檔共69頁；當前第37頁；編輯于星期三\6點37分15、如果出院時診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。（這是基于病情的診斷性檢查、進一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似。）舉例： 急性膽囊炎？ 按照急性膽囊炎編碼（可疑急性膽囊炎入院，并依照急性膽囊炎給予相應的檢查、檢驗和治療）

主要診斷選擇原則：

本文檔共69頁；當前第38頁；編輯于星期三\6點37分16、從留觀室入院：⑴留觀后入院：

當患者因為某個醫(yī)療問題被留觀，并隨即因此入住同一醫(yī)院。主要診斷就是導致患者來院留觀的醫(yī)療問題。舉例： 患者因上消化道出血，食管靜脈曲張（食管靜脈曲張破裂出血I85.001）急診留觀后入院，主要診斷仍選擇食管靜脈曲張破裂出血。

主要診斷選擇原則：

本文檔共69頁；當前第39頁；編輯于星期三\6點37分16、從留觀室入院：⑵從門診術(shù)后觀察室入院： 當患者門診術(shù)后，在觀察室監(jiān)測某種情況（或并發(fā)癥）繼而入住同一院，應根據(jù)主要診斷定義填寫主要診斷。舉例： 拔牙術(shù)-監(jiān)測心臟情況 頸部淋巴結(jié)活組織檢查-監(jiān)測出血情況主要診斷選擇原則：

本文檔共69頁；當前第40頁；編輯于星期三\6點37分17、當患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時，要遵從下列原則選擇主要診斷：⑴如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷。舉例： 鎖骨上淋巴結(jié)活組織檢查-術(shù)后出血、氣胸主要診斷選擇原則：

本文檔共69頁；當前第41頁；編輯于星期三\6點37分17、當患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時，要遵從下列原則選擇主要診斷：⑵如果無并發(fā)癥或其它問題，門診手術(shù)的原因為主要診斷。舉例： 頸部淋巴結(jié)活組織檢查-頸部淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤、慢性頸淋巴結(jié)炎……主要診斷選擇原則：

本文檔共69頁；當前第42頁；編輯于星期三\6點37分17、當患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時，要遵從下列原則選擇主要診斷：⑶如果住院的原因是與門診手術(shù)無關(guān)的另外原因，這個另外原因為主要診斷。舉例： 白內(nèi)障摘除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎主要診斷選擇原則：

本文檔共69頁；當前第43頁；編輯于星期三\6點37分18、多部位燒傷，以燒傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時，以面積最大部位的診斷為主要診斷。19、多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。20、以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。舉例：頭部和頸部三度燒傷 胸壁二度燒傷 上肢一度燒傷主要診斷選擇原則：

本文檔共69頁；當前第44頁；編輯于星期三\6點37分19、多部位損傷，以最嚴重損傷的診斷為主要診斷。舉例： 主要診斷：脾破裂 其他診斷：小腸破裂 骨盆骨折主要診斷選擇原則：

本文檔共69頁；當前第45頁；編輯于星期三\6點37分20、中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應寫入其他診斷。舉例： 可卡因過量引起的昏迷 主要診斷：可卡因中毒（T40.501） 其他診斷：昏迷（R40.201） 可卡因依賴綜合征（F14.201)主要診斷選擇原則：

本文檔共69頁；當前第46頁；編輯于星期三\6點37分21、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。

沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應當由妊娠、分娩情況構(gòu)成，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G）、產(chǎn)次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。舉例1： 臨床診斷： 宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)） 前置胎盤 失血性休克 DIC 主要診斷： 前置胎盤伴出血 其他診斷： 宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)） 失血性休克 播散性血管內(nèi)凝血主要診斷選擇原則：

本文檔共69頁；當前第47頁；編輯于星期三\6點37分21、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。舉例2： 臨床診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1 手術(shù)產(chǎn)LSA 臀位（完全臀） 主要診斷：臀位（完全臀） 其他診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1 手術(shù)產(chǎn)LSA主要診斷選擇原則：

本文檔共69頁；當前第48頁；編輯于星期三\6點37分錯誤示范：

本文檔共69頁；當前第49頁；編輯于星期三\6點37分22、腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：（一）本次住院針對腫瘤進行手術(shù)治療或進行確診的，選擇腫瘤為主要診斷。（二）本次住院針對繼發(fā)腫瘤進行手術(shù)治療或進行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。（三）本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。（四）本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。主要診斷選擇原則：

本文檔共69頁；當前第50頁；編輯于星期三\6點37分其他診斷定義：住院時并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況，其他診斷包括并發(fā)癥和合并癥。

并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。合并癥：是指一種疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)的另外一種或幾種疾病，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的。出院其他診斷本文檔共69頁；當前第51頁；編輯于星期三\6點37分1、應先填寫主要疾病并發(fā)癥，再填寫合并癥。2、先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾病3、先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病。4、下列情況應當寫入其他診斷：

*入院前及住院期間與主要疾病相關(guān)的并發(fā)癥；

*現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn)；

*住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見；

*對本次住院診治及預后有影響的既往疾病。其他診斷選擇原則：

本文檔共69頁；當前第52頁；編輯于星期三\6點37分3、如果既往史或家族史對本次治療有影響時，ICD-10編碼Z80--Z87對應的病史可以作為其他診斷。其他診斷選擇原則：

Z80.500泌尿器官惡性腫瘤家族史Z80.600白血病家族史Z80.700淋巴、造血和有關(guān)組織惡性腫瘤家族史Z80.800特指器官或系統(tǒng)惡性腫瘤家族史Z80.801涎腺惡性腫瘤家族史Z80.900惡性腫瘤家族史Z81.000精神發(fā)育遲緩家族史Z81.100酒精濫用家族史Z81.200煙草濫用家族史本文檔共69頁；當前第53頁；編輯于星期三\6點37分

既往史（疾?。Ρ敬卧\斷治療預后有影響的不要遺漏，影響同組中費用權(quán)重。例：患者腎移植術(shù)后1年，因急性化膿性闌尾炎住院錯誤：K35.905急性化膿性闌尾炎正確：K35.905急性化膿性闌尾炎+Z94.002異體腎移植狀態(tài)本文檔共69頁；當前第54頁；編輯于星期三\6點37分4、除非有明確臨床意義，異常所見（實驗室、X-RAY、病理或其他診斷結(jié)果）應該填寫在其他診斷，但無需編碼上報。如果針對該臨床所見異常又做其它檢查評估它或常規(guī)處理，該異常所見在寫入其他診斷的同時要求編碼上報。5、如果出院時診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。其他診斷選擇原則：

本文檔共69頁；當前第55頁；編輯于星期三\6點37分除非編碼有其它要求，一個疾病的不同的病情情況，無需填報如：患者因急性胃腸炎入院，惡心、嘔吐是其常見的臨床表現(xiàn)，故無需填報其他診斷選擇原則舉例：

本文檔共69頁；當前第56頁；編輯于星期三\6點37分不是一個疾病中的病情情況，則需要填報如：5歲，男孩因急性肺炎、發(fā)熱入院，入院后出現(xiàn)驚厥，此時應把驚厥填報（驚厥不是肺炎的常規(guī)表現(xiàn)），而發(fā)熱則無需填報（發(fā)熱是肺炎的常規(guī)表現(xiàn)）。其他診斷選擇原則舉例：

本文檔共69頁；當前第57頁；編輯于星期三\6點37分三、提高病案首頁質(zhì)量完善首頁管理系統(tǒng)程序使用規(guī)范的字典庫疾病診斷編碼應當統(tǒng)一使用ICD-10手術(shù)和操作編碼應當統(tǒng)一使用ICD-9-CM-3按照相關(guān)接口要求和標準，準確上報首頁數(shù)據(jù)本文檔共69頁；當前第58頁；編輯于星期三\6點37分E28卵巢功能障礙(雌激素、雄激素過多)E89.4操作后卵巢功能衰竭F52.5非器質(zhì)性陰道痙攣F53與產(chǎn)褥期有關(guān)的重度精神和行為障礙I86.3外陰靜脈曲張L29.2外陰瘙癢癥M80.0絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松伴病理性骨折M80.1卵巢切除術(shù)后骨質(zhì)疏松伴病理性骨折性別不應為男性邏輯校驗本文檔共69頁；當前第59頁；編輯于星期三\6點37分性別不應為女性B26.0流行性腮腺炎性睪丸炎C60陰莖惡性腫瘤C61前列腺惡性腫瘤C62睪丸惡性腫瘤C63男性生殖器官未特指的惡性腫瘤D07.4陰莖原位癌D07.5前列腺原位癌D07.6男性生殖器官未特指的原位癌邏輯校驗本文檔共69頁；當前第60頁；編輯于星期三\6點37分診斷編碼范圍校驗門（急）診診斷編碼、入院診斷編碼、主要診斷編碼、其它診斷編碼各項編碼范圍應為：A～U開頭和Z損傷和中毒外部原因ICD-10編碼范圍：V、W、X、Y開頭的邏輯校驗本文檔共69頁；當前第61頁；編輯于星期三\6點37分新生兒產(chǎn)傷與新生兒年齡校驗

當門（急）診診斷編碼、入院診斷編碼、主要診斷編碼、其它診斷編碼出現(xiàn)P10～P15時，入院日期減出生日期必須≤28天，且（年齡不足1周歲的）年齡必須≤28天

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