癌痛規(guī)范治療管理

如何做好“癌痛規(guī)范化治療示范病房”的管理張曉葵本文檔共51頁；當前第1頁；編輯于星期三\7點20分疼痛是什么?本文檔共51頁；當前第2頁；編輯于星期三\7點20分關于疼痛的定義疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有現(xiàn)存的或潛在的組織損傷。疼痛是主觀的。——國際疼痛學會

InternationalAssoc－iationfortheStudyofPain，IASP

1986年本文檔共51頁；當前第3頁；編輯于星期三\7點20分評估不足！

劑量不足！影響疼痛治療的障礙因素：本文檔共51頁；當前第4頁；編輯于星期三\7點20分5疼痛的評估科學評估疼痛是規(guī)范化治療的關鍵本文檔共51頁；當前第5頁；編輯于星期三\7點20分疼痛評估的目的恰當?shù)奶弁丛u估是治療癌痛的重要步驟，其主要目的是做出正確的診斷，通過疼痛的評估可以確定疼痛的性質(zhì)、強度、分類、部位和范圍等特點，為臨床選擇疼痛治療方法提供參考依據(jù)?！杜R床癌癥疼痛治療學》王昆謝光茹本文檔共51頁；當前第6頁；編輯于星期三\7點20分疼痛評估的原則對疼痛的評估一定要相信患者的主訴，也就是說疼痛應該象患者所說那樣，而不是醫(yī)生認為應該是怎樣“患者說疼，就是痛;患者說有多疼，就有多疼”全面、詳細的了解疼痛病史

要使醫(yī)生對病史有一個全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陳述，醫(yī)生啟發(fā)、引導以及家屬的幫助注意患者的精神狀態(tài)及分析有關心理社會因素

在了解患者的病史時應觀察患者的精神狀態(tài)和心理反應，這有助于發(fā)現(xiàn)那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相應的支持治療仔細的體格檢查評估患者疼痛的程度，并要定期、全面、動態(tài)評估疼痛程度本文檔共51頁；當前第7頁；編輯于星期三\7點20分疼痛評估的內(nèi)容及方法疼痛部位及范圍疼痛性質(zhì)疼痛程度疼痛發(fā)作的相關因素疼痛對生活質(zhì)量的影響疼痛治療史本文檔共51頁；當前第8頁；編輯于星期三\7點20分疼痛的性質(zhì)-內(nèi)臟性疼痛鈍痛、絞痛、痙攣痛、刀割樣痛，定位不準確-軀體性疼痛刺痛、酸痛、搏動性痛和壓痛，定位準確-神經(jīng)病理性疼痛外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害引起；常表現(xiàn)為刀割樣痛、麻刺痛、伴耳鳴的耳痛、電擊樣痛。本文檔共51頁；當前第9頁；編輯于星期三\7點20分疼痛強度的評估數(shù)字分級法（NRS）本文檔共51頁；當前第10頁；編輯于星期三\7點20分數(shù)字評分量表（NRS）-最常用數(shù)字評分量表口述：“你有多痛？”，評估范圍從0（不痛）到10（痛到極點）書寫：“在描述你疼痛程度的數(shù)字上畫圈”

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不痛

痛到極點NCCNAdultCancerPainClinicalPracticeGuidelinesinOncology,version1.2011本文檔共51頁；當前第11頁；編輯于星期三\7點20分疼痛評估尺本文檔共51頁；當前第12頁；編輯于星期三\7點20分睡眠—疼痛的標志無輕可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干擾中持續(xù)的疼痛，睡眠受干擾，要求使用鎮(zhèn)痛藥重持續(xù)的劇烈疼痛，睡眠嚴重受到干擾，必須使用鎮(zhèn)痛藥，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被迫體位本文檔共51頁；當前第13頁；編輯于星期三\7點20分14疼痛部位的特征-時間因素持續(xù)性間斷性爆發(fā)性本文檔共51頁；當前第14頁；編輯于星期三\7點20分患者的疑問本文檔共51頁；當前第15頁；編輯于星期三\7點20分本文檔共51頁；當前第16頁；編輯于星期三\7點20分本文檔共51頁；當前第17頁；編輯于星期三\7點20分本文檔共51頁；當前第18頁；編輯于星期三\7點20分本文檔共51頁；當前第19頁；編輯于星期三\7點20分如何做好疼痛規(guī)范化治療本文檔共51頁；當前第20頁；編輯于星期三\7點20分新趨勢-從疼痛控制轉(zhuǎn)向疼痛管理疼痛治療需要關注的不僅是患者軀體問題。良好的疼痛知識和治療技巧是醫(yī)護實現(xiàn)疼痛控制的基礎，與患者的溝通卻是療效的保證。（患者本人是決定因素；醫(yī)護溝通技巧的提高有助于提高療效）姑息醫(yī)學要求我們?yōu)榛颊咛峁┤轿坏恼疹?，這需要建立一個服務系統(tǒng)和專業(yè)團隊。本文檔共51頁；當前第21頁；編輯于星期三\7點20分新趨勢-從疼痛控制轉(zhuǎn)向疼痛管理由于慢性疼痛是由兩個惡性循環(huán)組成的疾病——癌痛對患者的影響和癌痛自身的進展都是惡性循環(huán)因此：患者越是忍痛，痛會越重，用藥會更多早期發(fā)現(xiàn)、早期控制可阻斷這種惡性循環(huán)解決之道——醫(yī)患溝通本文檔共51頁；當前第22頁；編輯于星期三\7點20分疼痛管理---從醫(yī)生主導轉(zhuǎn)向護士主導護士是與患者接觸最多也最了解患者情況。護士對患者良好的疼痛評估和治療觀察（再評估）是醫(yī)護實現(xiàn)鎮(zhèn)痛藥物滴定的基礎，護士與醫(yī)生的溝通協(xié)作是疼痛管理的要求。姑息醫(yī)學要求建立一個完善的服務團隊（“全隊”照顧）。護士是團隊照顧成員中不可缺乏的必要結(jié)構(gòu)。本文檔共51頁；當前第23頁；編輯于星期三\7點20分護士在癌痛治療中的任務

科學評估篩查：在患者住院的1小時內(nèi)完成疼痛評估適用于具有交流能力的患者數(shù)字評分法、臉譜法、詞語描述法但在整個住院過程中我們應使用同一種工具—臉譜法對疼痛病人應用規(guī)范化的流程進行護理（疼痛篩查及評估表）

本文檔共51頁；當前第24頁；編輯于星期三\7點20分護士在癌痛治療中的任務

指導疼痛病人正確的服藥觀察、處理藥物的不良反應進行心理疏導健康教育主要實施者完成護理文書：護理病歷、疼痛患者治療評估表疼痛宣教：告知患者/家屬：疼痛是可以緩解的疼痛評分≥4分,立即告訴醫(yī)生本文檔共51頁；當前第25頁；編輯于星期三\7點20分癌痛治療中患者及家屬的宣教癌痛治療過程中，患者及家屬的理解和配合至關重要，應當有針對性的開展止痛知識宣傳教育。重點宣教以下內(nèi)容：鼓勵患者主動向醫(yī)護人員描述疼痛的程度；多數(shù)癌痛可通過藥物治療有效控制，患者應當在醫(yī)師指導下進行止痛治療，規(guī)律服藥，不宜自行調(diào)整止痛藥劑量和止痛方案；止痛治療是腫瘤綜合治療的重要部分，忍痛對患者有害無益；嗎啡及其同類藥物是癌痛治療的常用藥物，在癌痛治療時應用嗎啡類藥物引起成癮的現(xiàn)象極為罕見；應當確保藥物安全放置；止痛治療時要密切觀察療效和藥物的不良反應，隨時與醫(yī)務人員溝通，調(diào)整治療目標及治療措施；應當定期復診或隨訪。本文檔共51頁；當前第26頁；編輯于星期三\7點20分疼痛----2000年后疼痛成為第五大生命體征已經(jīng)得到世界公認五大生命體征呼吸、脈搏、血壓、體溫疼痛本文檔共51頁；當前第27頁；編輯于星期三\7點20分“癌痛規(guī)范化治療示范病房”如何聯(lián)合各方面力量來重視癌痛規(guī)范化治療？如何消除影響疼痛治療的障礙？如何普及癌痛知識和提高癌痛診治研究水平？如何讓更多的患者了解更多的疼痛相關知識？我們需要搭建一個平臺……所以創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房本文檔共51頁；當前第28頁；編輯于星期三\7點20分建立健全癌痛規(guī)范化治療相關制度.建立癌痛動態(tài)評估機制落實患者知情同意制度實施癌痛個體化治療建立癌痛規(guī)范化診療流程建立疑難復雜癌痛患者會診制度建立癌痛患者隨訪制度本文檔共51頁；當前第29頁；編輯于星期三\7點20分癌痛規(guī)范化治療醫(yī)生的職責患者入院做好疼痛評估記錄到首程的病情評估內(nèi)入院后患者的疼痛評分≥4分的，給予規(guī)范化的疼痛治療（即釋嗎啡）每天評估1-2次，連續(xù)評估3天，記錄患者的疼痛程度，出現(xiàn)爆發(fā)痛幾次，使用藥物的劑型及用藥的總量，換算成緩釋片長期使用。認真讀好護士的評估資料，包括：體溫單、疼痛篩查及評估表、疼痛評估及護理記錄單每天查房都要進行疼痛評估，并將用藥、藥物的副作用記錄進病程記錄內(nèi)，用量較大時一定查看患者的瞳孔、看呼吸情況是否有改變。如出現(xiàn)了爆發(fā)痛及時處理，給予即釋嗎啡，計算給予總量，觀察控制情況，根據(jù)疼痛控制情況是否增量本文檔共51頁；當前第30頁；編輯于星期三\7點20分癌痛規(guī)范化治療醫(yī)生的職責新入院患者及使用止痛藥物治療的患者，交班時要有疼痛評估、用藥的記錄。知情同意的告知出院患者癌痛的隨訪本文檔共51頁；當前第31頁；編輯于星期三\7點20分癌痛規(guī)范化治療

癌痛一個沉重的話題讓癌癥患者無疼痛一個急迫的目標三階梯止痛一個行之有效的止痛措施阿片類控緩釋制劑一個可靠止痛的有力武器本文檔共51頁；當前第32頁；編輯于星期三\7點20分癌痛規(guī)范化治療

癌痛屬于慢性疼痛，是一種疾病對慢性疼痛應及早治療，以防止疼痛慢性化過程進展和形成疼痛記憶，造成不必要的傷害長期的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，導致疼痛進展和愈加難以控制對于患者而言，慢性疼痛可以嚴重影響軀體和社會功能，使患者無法參加正常的生活和社交活動。重度疼痛是急診，NCCN指南要求：爭取在24小時處理好本文檔共51頁；當前第33頁；編輯于星期三\7點20分癌痛規(guī)范化治療WHO的癌痛治療原則口服給藥按階梯給藥按時給藥個體化給藥注意細節(jié)本文檔共51頁；當前第34頁；編輯于星期三\7點20分癌痛規(guī)范化治療NCCN指南的癌痛治療原則口服給藥60分鐘內(nèi)疼痛有效24小時內(nèi)VAS評分≤4分隨時監(jiān)控、定時評估調(diào)整劑量本文檔共51頁；當前第35頁；編輯于星期三\7點20分癌痛規(guī)范化治療

3種治療方法病因治療：手術、放療、化療藥物治療：按階梯給藥、按個體給藥----劑量滴定方法、非藥物治療：由麻醉科醫(yī)生來完成的治療方法很多什么是劑量滴定？本文檔共51頁；當前第36頁；編輯于星期三\7點20分滴定-----將已知準確濃度的試劑溶液（標準溶液），由滴定管加到欲測物質(zhì)的溶液中，直到所加試劑與欲測物質(zhì)按化學計算定量反應為止，由試劑溶液的濃度和測定所消耗的體積求出欲測組分的含量。標準溶液：阿片類藥物欲測物質(zhì)：癌痛使用標準劑量的某阿片類藥物在一定的時間內(nèi)，對癌痛患者進行嘗試性治療，逐步調(diào)整劑量，直至疼痛得到滿意控制。通過計算實際過程中消耗的藥物總量求出控制該患者疼痛所需每日阿片藥物的總量。本文檔共51頁；當前第37頁；編輯于星期三\7點20分滴定----阿片類止痛藥滴定—阿片類止痛藥的療效及安全性存在著較大個體差異，須逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定。即藥物劑量“調(diào)整”；滴定的過程就是發(fā)現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛劑量的過程！癌痛患者使用阿片類藥物在3天內(nèi)滴定完成，疼痛評分穩(wěn)定在0~3分，達到癌痛治療目標。本文檔共51頁；當前第38頁；編輯于星期三\7點20分給藥途徑提倡口服給藥：NCCN指南與WHO三階梯止痛治療原則中均提到，口服為首選的給藥方式，只有患者不能口服的情況下，才選擇其它的給藥方式本文檔共51頁；當前第39頁；編輯于星期三\7點20分疼痛治療過程中慎重選擇藥物本文檔共51頁；當前第40頁；編輯于星期三\7點20分

非甾體類藥物有封頂效應，即有日限量，再增加劑量不會增加療效反而增加副反應因此如果疼痛繼續(xù)加重，需要換用或加用阿片類藥物藥名劑量

日限量阿司匹林500-1000mg/4-6h<6g

對乙酰氨基酚650-1000mg/6h<2g

布洛芬400-500mg/6h<3.2g

雙氯芬酸25-100mg/6h

舒林酸150-200mg/12h

<400mg

非諾洛芬200-400g/4-6h

<3.2g吲哚美辛25-75mg/12h<200mgNSAIDs鎮(zhèn)痛劑量的天花板效應本文檔共51頁；當前第41頁；編輯于星期三\7點20分

NSAIDs的胃腸道副作用英國COX-1抑制劑導致消化道出血每年2000人內(nèi)鏡下消化道潰瘍癥狀性潰瘍出血性潰瘍美國250000名連續(xù)兩個月使用NSAIDs的報告致死性出血性潰瘍20%1/701/1501/1200本文檔共51頁；當前第42頁；編輯于星期三\7點20分

NSAIDs的心血管副作用NSAIDs增加患者發(fā)生心血管事件(如心臟病發(fā)作和中風)的相對危險性盡量小劑量、短療程應用，嚴密追蹤觀察美國FDA對長期應用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及對COX-2抑制劑的心血管反應提出警告，并規(guī)定對所有該類藥物需加黑框警告本文檔共51頁；當前第43頁；編輯于星期三\7點20分BanIsAdvisedon2TopPillsforPainReliefADELPHI,Md.—AfederaladvisorypanelvotednarrowlyonTuesdaytorecommendabanonPercocetandVicodin,twoofthemostpopularprescriptionpainkillersintheworld,becauseoftheireffectsontheliver.官方會議提出：氨酚羥考酮和維柯丁，這兩種常用的止痛藥，由于他們對肝臟的損害，建議禁用ByGARDINERHARRISPublished:June30,2009對乙酰氨基酚可以導致肝損害

不適用于癌癥患者常因化療、放療造成藥物性或放射性肝損傷；肝臟血流豐富，是不少腫瘤(如結(jié)直腸癌、胃癌、肺癌、乳腺癌等)轉(zhuǎn)移灶的寄居地，尤應警惕雖無影像學證據(jù)但肝臟可能存在隱形癌細胞微小轉(zhuǎn)移灶；肝癌患者50%～80%在癌變前即有慢性肝炎或肝硬化病史，多數(shù)患者長期肝功能不正常；有肝臟手術切除史者，可能因功能正常肝細胞數(shù)量明顯減少而導致肝功能儲備力下降；肝臟本身沒有器質(zhì)性改變者如由于心、腎、膽管、血管等器官的病變造成肝血流量的下降或肝血流淤滯，間接造成肝功能損傷?！涟┌Y患者的肝功能損害情況17本文檔共51頁；當前第44頁；編輯于星期三\7點20分對乙酰氨基酚的肝毒性

警惕遲發(fā)型肝臟毒性及膽汁淤積即時和延時兩種肝損害，延時危害更大、更易被忽略通常發(fā)生在連續(xù)應用、劑量大于2-4g/日或原有肝功能損害者中國藥典規(guī)定：

-成人常用量：次，每4小時1次，4次/日，不宜超過2g/日

退熱療程一般不超過5天，鎮(zhèn)痛不宜超過10天-兒童常用量：口服，按體重10-15mg/kg/次或按體表面積1.5g/m2/次， 1次/4-6小時；12歲以下的小兒不超過5次/24小時。療程不超過5天本文檔共51頁；當前第45頁；編輯于星期三\7點20分治療中評估制定好一個方案后，對癌痛有一個系統(tǒng)的治療中評估是很重要的。這可以讓治療者加大劑量，或做必要的改變來提高治療效果。達到治療的目標