垂體瘤術(shù)后護(hù)理查房

垂體瘤術(shù)后護(hù)理查房CONTENTS01

知識介紹02

病例分析03護(hù)理方案04安康宣教2021/1/122垂體的生理解剖正常的腦垂體位于蝶鞍內(nèi)，呈卵圓形，約大小。垂體分為腺垂體〔垂體前葉〕和神經(jīng)垂體〔垂體后葉〕兩部分，具有非常復(fù)雜而重要的內(nèi)分泌功能。垂體通過垂體柄與下丘腦有著親密的聯(lián)絡(luò)，是人體內(nèi)分泌系統(tǒng)的司令部2021/1/123VS神經(jīng)垂體無分泌功能，貯存有下丘腦分泌的抗利尿激素〔ADH〕，內(nèi)含血管升壓素和縮宮素。腺垂體占75%。腺細(xì)胞排列成索或團(tuán)，網(wǎng)眼內(nèi)有血竇。生長激素細(xì)胞：GH泌乳素細(xì)胞：PRL促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞：ACTH促甲狀腺激素細(xì)胞：TSH促性腺激素細(xì)胞：LH〔黃體生成素〕和FSH〔卵泡刺激素〕$32,154,225,23$32,154,225,23$32,154,225,23$32,154,225,23$32,154,225,23$32,154,225,23垂體的生理解剖2021/1/124按腫瘤大小可分為：微腺瘤〔直徑<10mm〕大腺瘤〔直徑>10mm〕按細(xì)胞的分泌功能可分為：泌乳素腺瘤〔PRL〕生長激素腺瘤〔GH〕促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤〔ACTH〕治療：根據(jù)垂體腫瘤的類型而定，一般PRL瘤首選藥物治療，大多數(shù)GH瘤、ACTH瘤、TSH瘤以及無功能大腺瘤則首選手術(shù)治療[4-5]定義：垂體瘤起源于蝶鞍內(nèi)腦垂體細(xì)胞，是一種常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤，發(fā)病率一般為1%，約占顱內(nèi)腫瘤的10%左右，僅低于腦膠質(zhì)瘤和腦膜瘤病癥：頭痛視力減退、視野缺損海綿竇綜合征下丘腦綜合征垂體卒中腦脊液鼻漏身體反響WRITEYOURGREATTITLEHERE2021/1/125張某某，女性，56歲住院號:2247502入院日期：2018年07月18日手術(shù)日期：2018年07月24日.既往體健，否認(rèn)輸血、藥敏史社會及心理支持情況良好輔助檢查頭顱MRI：示鞍區(qū)占位血激素檢查：生長激素高于正常值3倍主訴：發(fā)現(xiàn)四肢肢端肥大現(xiàn)病史：患者自三年前出現(xiàn)肢端肥大病癥，無其他不適病癥，近期行頭顱MRT,發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)占位性病變，考慮為垂體瘤，患者自發(fā)病以來，淺眠，飲食、大小便正常。查體：神清，語明，瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反響存在，T:36.5℃，P:70次/分,R:20次/分，BP:120/64mmHg，四肢可見肢端肥大，肢體活動良好，無泌乳，其余陽性體征未見病例分析2021/1/126入院Ⅲ護(hù)理常規(guī)，普食護(hù)理評估，均非高危。術(shù)前常規(guī)檢查：生長激素高于正常值3倍，其余未見明顯異常，擇期行手術(shù)清理鼻腔鼻毛，番瀉葉3g沖服，術(shù)前禁食10-12h，禁飲6-8h4pm全麻下行經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)，10pm完畢返室，患者全麻已醒，神楚合作，瞳孔等大等圓，對光〔+〕，鼻部傷口無敷料覆蓋，無液體流出，面罩吸氧5L/min，半坐臥位，心電示竇率，T:36.9℃，P:66次/分，R:20次/分，BP:117/84mmHg，SPO2:99%。VET評分：3分，予以抗感染，補(bǔ)液、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，特級護(hù)理，禁食水，留置尿管，記24h出入量及每小時(shí)尿量。Ⅰ級護(hù)理，半流食，半坐臥位，停心電血氧血壓監(jiān)測及氧氣吸入。繼續(xù)予以抗感染、補(bǔ)液、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。親密觀察病情變化，尿管護(hù)理，記24h出入量及每小時(shí)尿量Ⅱ級護(hù)理，普食，可下地活動，復(fù)查頭顱CT呈術(shù)后改變；記24小時(shí)出入量，予抗感染、補(bǔ)液、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。親密觀察病情變化診療過程2021/1/127術(shù)后病情記錄

項(xiàng)目

血常規(guī)

ACTH

電解質(zhì)

甲功五項(xiàng)

激素五項(xiàng)

、血清皮質(zhì)醇中性粒百分?jǐn)?shù)：85.3%生長激素：4.320ng/mLcl：111mmol/LT3:0.691ng/mL

正常

正常生化檢查24小時(shí)出入量日期7.247.257.267.27出量\入量1466/12504095\40403465\30904465\42002021/1/1282021/1/129護(hù)理問題目的焦慮：與垂體腺瘤診斷和擔(dān)憂手術(shù)效果有關(guān)方案評價(jià)術(shù)前護(hù)理方案平穩(wěn)患者和家屬心態(tài)，減輕恐懼或焦慮狀況病人情緒穩(wěn)定，積極配合術(shù)前檢查介紹同類成功病例的情況解釋和答復(fù)疑問時(shí)應(yīng)耐心，語氣平和給予適當(dāng)?shù)男睦碇С?021/1/1210護(hù)理問題目的睡眠形態(tài)紊亂：與心理及環(huán)境改變有關(guān)方案評價(jià)術(shù)前護(hù)理方案保證充足睡眠，進(jìn)步睡眠質(zhì)量患者睡眠質(zhì)量得到改善保持安靜，溫濕度適宜，及時(shí)催促病室人員就寢聽輕音樂，轉(zhuǎn)移注意力必要時(shí)使用藥物2021/1/1211護(hù)理問題目的知識缺乏：與對疾病不理解有關(guān)方案評價(jià)術(shù)前護(hù)理方案理解疾病相關(guān)知識，明確手術(shù)目的患者及家屬初步理解疾病及手術(shù)的相關(guān)知識通俗地講解疾病類型，處置目的及本卷須知告知可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施指導(dǎo)家屬看護(hù)時(shí)應(yīng)注意的地方2021/1/1212護(hù)理問題目的自我形象紊亂：與四肢肢端肥大有關(guān)方案評價(jià)術(shù)前護(hù)理方案讓患者承受疾病相關(guān)知識，增加生活的自信心患者有信息面對疾病加強(qiáng)與患者溝通交流，關(guān)心保護(hù)患者，樹立正確人生觀，使其自信樂觀繼續(xù)生活2021/1/1213WehavemanyPowerPointtemplatesthathasbeenspecificallydesigned.WehavemanyPowerPointtemplatesthathasbeenspecificallydesigned.WehavemanyPowerPointtemplatesthathasbeenspecificallydesigned.WehavemanyPowerPointtemplatesthathasbeenspecificallydesigned.潛在并發(fā)癥并發(fā)癥01020304顱內(nèi)出血尿崩癥及水電解質(zhì)紊亂顱內(nèi)感染及中樞性高熱腦脊液鼻漏2021/1/1214常發(fā)生術(shù)后24小時(shí)內(nèi)。患者出現(xiàn)意識障礙、瞳孔及生命體征變化，視物不清，視野缺損等提示有顱內(nèi)出血可能，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。65%WRITEYOURGREATTITLEHEREYOUROTHERTEXTHERE顱內(nèi)出血2021/1/1215表現(xiàn)：術(shù)后3-5天，表現(xiàn)為持續(xù)性發(fā)熱〔稽留熱〕，頭痛、腦膜刺激征以及其腦脊液中多形核白細(xì)胞增多，考慮為顱內(nèi)感染。治療：確診后遵醫(yī)囑給予易透過血腦屏障的藥物加強(qiáng)抗感染治療，并鞘內(nèi)注射抗生素，必要時(shí)行腰大池持續(xù)引流置換腦脊液護(hù)理：監(jiān)測體溫變化，嚴(yán)格無菌操作，遵醫(yī)囑用藥65%WRITEYOURGREATTITLEHEREYOUROTHERTEXTHERE顱內(nèi)感染2021/1/1216原因：垂體瘤切除時(shí)，丘腦下部損害引起體溫調(diào)節(jié)障礙表現(xiàn)：軀干體表高熱，呼吸、脈搏增快，白細(xì)胞不多，使用一般退熱劑作用不大等特點(diǎn)護(hù)理：采用物理降溫，如溫水擦拭、勤更換潮濕衣物、冰袋或者冰毯降溫口腔護(hù)理65%WRITEYOURGREATTITLEHEREYOUROTHERTEXTHERE中樞性高熱2021/1/1217原因：與神經(jīng)功能損傷、與手術(shù)對垂體后葉及垂體柄的影響〔術(shù)后一過性尿崩發(fā)生率較高〕護(hù)理:嚴(yán)密觀察意識，生命體征觀察尿顏色及性狀準(zhǔn)確記24小時(shí)出入量觀察病人有無口渴、多飲多尿現(xiàn)象，假設(shè)發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整液體量和藥物用量，防止電解質(zhì)紊亂飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理65%WRITEYOURGREATTITLEHEREYOUROTHERTEXTHERE尿崩癥2021/1/1218禁食水期間遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)親密觀察病情，如脫水病癥觀察病人可出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐腹脹等病癥，表情冷淡，全身無力遵醫(yī)囑行血生化檢查，及時(shí)送檢，根據(jù)電解質(zhì)變化及時(shí)補(bǔ)充離子飲食指導(dǎo)可讓病人進(jìn)食含鉀、鈉較高的橙子、獼猴桃、咸菜等食物65%WRITEYOURGREATTITLEHEREYOUROTHERTEXTHERE電解質(zhì)紊亂2021/1/1219頭部左右活動范圍不宜過大，假設(shè)有腦脊液鼻漏，取半臥位，防止上行感染嚴(yán)密觀察鼻腔填充物完好性及滲出液色、質(zhì)、量，腦脊液漏表現(xiàn)為由鼻孔連續(xù)滴出數(shù)滴無色或淡血性水樣液體。漏液較輕時(shí)無需特殊處理。漏液較重應(yīng)行腰穿蛛網(wǎng)膜下腔置管體外引流，必要時(shí)經(jīng)蝶手術(shù)修補(bǔ)鞍底做好安康教育，防止顱內(nèi)壓增高，噴嚏、捏鼻子，手摳鼻子等動作，囑患者勿自行拔除鼻腔填塞物65%WRITEYOURGREATTITLEHEREYOUROTHERTEXTHERE腦脊液鼻漏2021/1/1220低效性呼吸形態(tài)：與全麻插管刺激有關(guān)、鼻腔填塞止血棉有關(guān)目的：患者在術(shù)后12-24小時(shí)內(nèi)可以有效呼吸措施:持續(xù)吸氧〔2-5L/min〕，面罩吸氧指導(dǎo)有效呼吸：縮嘴呼吸及腹式呼吸親密觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度、呼吸音的變化、指尖血氧飽和度觀察鼻腔有無液體流出及形狀如何做好口鼻護(hù)理術(shù)后護(hù)理方案評價(jià)效果：患者自述呼吸順暢2021/1/1221疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)、注射垂體后葉素有關(guān)目的：疼痛減輕或緩解措施：與患者交流，分散注意力緩解疼痛應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥并觀察效果，皮下注射經(jīng)常更換部位，必要時(shí)熱敷心理護(hù)理。術(shù)后護(hù)理方案評價(jià)效果：患者自述皮下注射部位疼痛，熱敷緩解2021/1/1222有意外拔管的危險(xiǎn)：與術(shù)后留置尿管有關(guān)目的：防止意外拔管措施：妥善的固定尿管按時(shí)巡視病房，進(jìn)步防范意識躁動時(shí)應(yīng)給予有效的肢體約束，必要時(shí)正確的給予鎮(zhèn)靜劑的使用加強(qiáng)與患者和家屬的溝通，告知尿管的重要性約束時(shí)應(yīng)簽署患者約束知情通知書術(shù)后護(hù)理方案評價(jià)效果：患者在院期間，未發(fā)生拔管2021/1/1223泌尿感染：與術(shù)后留置尿管有關(guān)防止泌尿感染措施：做好根底護(hù)理，保持病床清潔醫(yī)囑給予會陰護(hù)理，保持尿道口清潔囑患者多飲水，及時(shí)拔管術(shù)后護(hù)理方案評價(jià)效果：未發(fā)生泌尿系感染2021/1/1224營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——與機(jī)體能量消耗及攝入缺乏有關(guān)目的：增進(jìn)食欲，進(jìn)步進(jìn)食總熱量措施:靜脈補(bǔ)充液體，維持水、電解質(zhì)平衡指導(dǎo)合理飲食，開放飲食后試飲水，假設(shè)無嗆咳，飲食可漸由流質(zhì)過度到半流，最后普食，提供高營養(yǎng)、高蛋白、高維生素、高纖維素飲食，以利于機(jī)體恢復(fù)記錄24小時(shí)出入量，注意傾聽患者主訴監(jiān)測電解質(zhì)情況，預(yù)防電解質(zhì)紊亂術(shù)后護(hù)理方案評價(jià)效果：病人的營養(yǎng)根本得到滿足2021/1/1225睡眠形態(tài)紊亂：與術(shù)后體位有關(guān)、與鼻腔填塞物有關(guān)目的：睡眠質(zhì)量有所改善措施:保持安靜，溫濕度適宜，氣氛溫馨

聽輕音樂，轉(zhuǎn)移注意力，必要時(shí)使用藥物

術(shù)后護(hù)理方案評價(jià)效果：患者自述呼吸順暢，睡眠尚可2021/1/1226焦慮：與并發(fā)癥的出現(xiàn)，擔(dān)憂預(yù)后有關(guān)目的：緩解焦慮程度措施:全面施行優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞，普及并發(fā)癥護(hù)理要點(diǎn)講解疾病知識，介紹成功病例加強(qiáng)巡視，主動交流

術(shù)后護(hù)理方案評價(jià)效果：焦慮，恐懼減輕2021/1/1227便秘：與術(shù)后長期臥床、活動量減少有關(guān)目的：排便通暢措施:指導(dǎo)合理膳食腹部按摩，定時(shí)排便必要時(shí)使用光滑劑 術(shù)后護(hù)理方案評價(jià)效果：排便通暢2021/1/1228觀察傷口有無腦脊液鼻漏，滲出液的顏色、性質(zhì)、量觀察有無表情冷淡、煩渴、食欲減退等表現(xiàn)。觀察有無視物模糊、視物成雙、視力下降、視野改變情況親密觀察意識、瞳孔和生命體征的變化壓和體溫，尤其是血壓和體溫的變