第4章利尿藥及脫水藥

腎髓質(zhì)、腎皮質(zhì)、腎單位本文檔共22頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)24分第一節(jié)

利尿藥

作用于腎臟，促進(jìn)水和電解質(zhì)（鈉）排出，主要治療各種原因引起的水腫。按藥物效能和作用部位分類：Highefficacydiuretics：作用髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部，如呋塞米、依他尼酸、布美他尼2.Moderateefficacydiuretics：作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管

如噻嗪類、氯噻酮3.Lowefficacydiuretics：作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，

如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等。本文檔共22頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)24分

一.利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)尿液生成的環(huán)節(jié)和利尿藥的作用部位(一)

腎小球?yàn)V過(guò)：蛋白質(zhì)和紅細(xì)胞以外的成分——原尿（180L，終尿1-2L）

1.腎血流量2.有效濾過(guò)壓

強(qiáng)心苷、氨茶堿、DA——增強(qiáng)心肌收縮力、擴(kuò)張腎血管、增加腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率——尿量增加3.濾過(guò)膜通透性:炎癥，缺氧通透性改變,與利尿藥關(guān)系不大

本文檔共22頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)24分（二）腎小管重吸收及分泌

1.近曲小管：重吸收NaCl、glucose、aminoacid等40%，NaHCO385%，water60%（被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)）

Na+重吸收方式：Na+→H+exchanger（1：1）H++HCO3→

H2CO3→

H2O+CO2

碳酸酐酶（Carbonicanhydrase，CA）H+的來(lái)源：H2CO3→H++HCO3-

乙酰唑胺：抑制碳酸酐酶影響Na+—H+交換——利尿作用作用于近曲小管藥物，作用弱。Cl-—baseexchanger本文檔共22頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)24分2.髓袢降支細(xì)段：只重吸收水——高滲，waterchannel（aquaporin，AQP）髓袢升支粗段髓質(zhì)部及皮質(zhì)部重吸收Na+35%重吸收方式：Na+-K+-2Cl-cotransproter。本文檔共22頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)24分尿液的稀釋：髓袢升支粗段只通透NaCl，不通透水，小管液被稀釋

尿液的濃縮：重吸收的NaCl轉(zhuǎn)運(yùn)至髓質(zhì)間質(zhì)，形成高滲，尿液經(jīng)集合管+ADH（diuretichormone）——大量水重吸收高效利尿藥：抑制升支髓、皮質(zhì)部NaCl重吸收，影響腎臟稀釋、濃縮功能，利尿強(qiáng)大排出大量近似于等滲的尿液——強(qiáng)大利尿作用；loopdiuretcs促進(jìn)NaCl、Mg2+、Ca2+排出。本文檔共22頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)24分本文檔共22頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)24分4.遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管近端：經(jīng)Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)，重吸收NaCl10%，不通透水，小管液繼續(xù)被稀釋。中效利尿藥：在此抑制NaCl重吸收，僅影響稀釋功能。5.集合管重吸收NaCl2-5%重吸收方式(1)Na+—H+交換(2)K+-Na+（受aldosterone調(diào)節(jié)）低效利尿藥抑制K+-Na+交換，排鈉保鉀、利尿。本文檔共22頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)24分

二、常用利尿藥

（一）

高效利尿藥呋塞米（furosemide，速尿）依他尼酸（ethacrynicacid，利尿酸）布美他尼（bumetanide）

[藥理作用]1.迅速、高效的利尿作用PO0.5h起效，1-2h達(dá)高峰，持續(xù)6-8h。

iv5min起效，0.5h達(dá)高峰，持續(xù)2-3h。

抑制Na+重吸收20%，持續(xù)大劑量尿量達(dá)50L。

尿中NaCl↑,K+↑(促進(jìn)K+-Na+交換)

Cl>Na+——低氯性堿中毒排鈣、鎂↑(K+重吸收↓,管腔內(nèi)正電位↓,重吸收鈣、鎂↓)

本文檔共22頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)24分2.機(jī)理（1）特異性抑制髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子——抑制NaCl，干擾腎臟稀釋、濃縮功能——強(qiáng)大利尿作用。（2）K+重吸收減少——管腔內(nèi)正電位降低——Ca2+、Mg2+排出增加

（3）舒張腎血管，增加腎血流量(PG合成↑)改善腎功能.本文檔共22頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)24分[臨床應(yīng)用]

急性肺水腫：舒張血管，靜脈容量↑左室舒張末壓↓;

利尿,血容量↓。

急性腦水腫：血容量↓,血漿滲透壓↑，促進(jìn)水腫液

進(jìn)入血循環(huán)。嚴(yán)重的心、肝、腎性水腫（其他藥無(wú)效）。急慢性腎功衰竭：明顯增加尿量,使腎小管充盈可防止腎小管萎縮壞死。4.加速毒物排泄：配合輸液.5.

高鈣血癥：抑制Ca2+重吸收，血鈣↓,可迅速控制高鈣血癥本文檔共22頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)24分[不良反應(yīng)]1.水電解質(zhì)紊亂:低血鉀、低血容量、低血鈉、低氯性堿中毒、低血鎂。增強(qiáng)強(qiáng)心苷心臟毒性，補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂。

（低鉀,低鎂同時(shí)存在，不糾正低鎂，單獨(dú)補(bǔ)鉀無(wú)效，因?yàn)镵+-Na+-ATP酶需Mg2+激活）

2.耳毒性:依他尼酸>呋塞米>布美他尼。耳鳴、聽力↓，耳聾，劑量依賴性，禁與氨基苷類合用。3.高尿酸血癥，誘發(fā)痛風(fēng)：血容量↓促進(jìn)尿酸重吸收；藥物與尿酸競(jìng)爭(zhēng)排泄，尿酸排除↓。4.胃腸道反應(yīng)、胃出血、過(guò)敏等。

本文檔共22頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)24分（二）

中效利尿藥

噻嗪類：氫氯噻嗪、氯噻嗪、芐氟噻嗪等強(qiáng)弱不一，調(diào)整劑量，效應(yīng)相同。

氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide)[藥理作用]1.利尿作用：尿量↑，尿中NaCl↑、K+↑、NaHCO3↑(抑制碳酸酐酶)，GFR↓PO吸收好，1h起效，4-6h達(dá)高峰，持續(xù)15h.作用機(jī)理：抑制遠(yuǎn)曲小管近端Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)，抑制NaCl重吸收，干擾腎臟稀釋功能,中效。本文檔共22頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)24分2.抗利尿作用，明顯減少尿量、口渴感。

3.降低血壓。不良反應(yīng)（1）低鉀、低鎂等電解質(zhì)紊亂，注意補(bǔ)鉀。（2）高尿酸血癥，痛風(fēng)慎用。（3）影響代謝：①升高血糖（抑制胰島素分泌；抑制磷酸二酯酶，cAMP↑,促糖原分解↑）②血脂紊亂，使TC↑，LDL-C↑，HDL↓

本文檔共22頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)24分[臨床應(yīng)用]

治療各種水腫，心性水腫常用，與強(qiáng)心苷合用，注意補(bǔ)鉀高血壓，基礎(chǔ)降壓藥，合用其他藥用于腎性尿崩癥，加壓素?zé)o效的垂體性尿崩癥。高尿鈣伴腎結(jié)石本文檔共22頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)24分(三)低效利尿藥分兩類：Potassium-sparingdiuretics（保鉀利尿藥）Carbonicanhydraseinhibitor（碳酸酐酶抑制藥）螺內(nèi)酯（spironolactone，安體舒通）

作用：醛固酮拮抗藥，利尿弱而長(zhǎng)久口服1d起效，3-4d高峰，持續(xù)5-6天尿量↑，尿中NaCl↑，K+↓，留鉀利尿機(jī)理：在遠(yuǎn)曲小管、集合管競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體，抑制K+-Na+交換——利尿。本文檔共22頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)24分3.應(yīng)用（1）與醛固酮升高有關(guān)的頑固性水腫肝硬化腹水、腎病綜合征等（2）充血性心衰4.不良反應(yīng)：高血鉀，性激素樣作用（性征錯(cuò)亂）腎功能不全者禁用本文檔共22頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)24分氨苯蝶啶（triamterene）、阿米洛利1.利尿作用弱，留鉀利尿藥,口服2h起效作用，持續(xù)10h。2.機(jī)理：在遠(yuǎn)曲小管、集合管阻滯Na+通道，抑制K+-Na+交換，利尿。3.應(yīng)用：頑固性水腫4.不良反應(yīng)：少，長(zhǎng)期引起高血鉀嚴(yán)重肝、腎功能不全、高血鉀者禁用本文檔共22頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)24分

乙酰唑胺（acetazolamide）

1.作用：抑制碳酸酐酶，影響Na+—H+交換。（1）利尿作用弱。（2）抑制睫狀體、中樞碳酸酐酶，使房水、腦脊液↓

2.應(yīng)用（1）青光眼：減少房水形成,眼內(nèi)壓↓,治療各種青光眼（最多適應(yīng)癥）。（2）預(yù)防急性高山?。焊呱椒磻?yīng)無(wú)力、頭暈痛，嚴(yán)重者有肺水腫、腦水腫。

藥物減少腦脊液生成、并降pH可預(yù)防用藥。（3）堿化尿液（4）糾正代謝性堿中毒（5）癲癇輔助治療

本文檔共22頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)24分3.不良反應(yīng)（1）過(guò)敏反應(yīng)（2）代謝性酸中毒（高氯性酸中毒）（3）尿結(jié)石（4）失鉀（5）中樞毒性本文檔共22頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)24分

第二節(jié)脫水藥（osmoticdiuretics，滲透性利尿藥）

為小分子物質(zhì)（1）iv，不進(jìn)入組織，↑血漿滲透壓——組織脫水（2）體內(nèi)不代謝（3）通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)，不易被重吸收，增加水和部分電解質(zhì)排泄。

本文檔共22頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)24分甘露醇（ma