第三十三章門(mén)靜脈高壓癥病人的護(hù)理

學(xué)習(xí)目標(biāo)

◆

掌握掌握門(mén)脈高壓癥的臨床表現(xiàn)、護(hù)理及健康教育★◆

熟悉門(mén)靜脈高壓癥的概念、輔助檢查、治療原則◆

了解門(mén)靜脈系的解剖特點(diǎn)、門(mén)靜脈高壓癥的病理生理。本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期三\9點(diǎn)50分重點(diǎn)難點(diǎn)門(mén)脈高壓癥的病人的護(hù)理及健康教育門(mén)靜脈系的解剖特點(diǎn)及病理變化本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期三\9點(diǎn)50分門(mén)靜脈高壓癥：門(mén)靜脈壓力超過(guò)24cmH2O或2.35kPa時(shí)稱(chēng)門(mén)靜脈高壓癥什么是門(mén)靜脈高壓癥？正常壓力1.27~2.35kPa(13~24cmH20)定義本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期三\9點(diǎn)50分解剖生理1、門(mén)靜脈=腸系膜上、下靜脈+脾靜脈20%2、肝門(mén)：肝膽管、門(mén)靜脈、肝固有動(dòng)脈本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期三\9點(diǎn)50分胃底、食管下段交通支腹膜后交通支前腹壁交通支直腸下端、肛管交通支本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期三\9點(diǎn)50分門(mén)靜脈與腔靜脈之間的交通支臨床上最有重要意義的是：A胃底、食管下段交通支B直腸下端、肛管交通支C前腹壁交通支D腹膜后交通支E以上都是本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期三\9點(diǎn)50分門(mén)靜脈高壓癥肝內(nèi)型95%肝前型——門(mén)靜脈血栓形成、先天性門(mén)靜脈畸形、單純性脾靜脈栓塞肝后型——Budd-Chlarl綜合征、縮窄性心包炎、嚴(yán)重右心衰竇后阻塞——肝炎后肝硬化竇前阻塞——血吸蟲(chóng)肝硬化

病因本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期三\9點(diǎn)50分我國(guó)門(mén)靜脈高壓癥常見(jiàn)的病因是：A血吸蟲(chóng)病B門(mén)脈性肝硬化

C肝炎后肝硬化D膽汁性肝硬化E門(mén)靜脈血栓形成本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期三\9點(diǎn)50分病理變化1、脾大、脾功能亢進(jìn)2、交通支擴(kuò)張3、腹水4、其他本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期三\9點(diǎn)50分1、脾大、脾功能亢進(jìn)2、嘔血、黑便3、腹水4、其他臨床表現(xiàn)本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期三\9點(diǎn)50分本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期三\9點(diǎn)50分診斷門(mén)靜脈高壓最有意義的是：A脾大、脾功能亢進(jìn)B嘔血或黑便

C腹水D肝功能障礙E胃底、食管下段交通支本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期三\9點(diǎn)50分

◆實(shí)驗(yàn)室檢查－－血常規(guī)、肝功能、肝炎全套－－凝血、AFP◆影像學(xué)檢查

－－X線鋇劑、造影－－B超和MRI，肝活檢

內(nèi)鏡檢查輔助檢查本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期三\9點(diǎn)50分胃底靜脈曲張食管靜脈曲張本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期三\9點(diǎn)50分治療一般治療藥物治療三腔二囊管壓迫止血內(nèi)鏡治療介入治療手術(shù)治療本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期三\9點(diǎn)50分通食管氣囊通胃氣囊三腔二囊管本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期三\9點(diǎn)50分三腔管壓迫止血原理：利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲靜脈，以達(dá)止血目的；適應(yīng)證：對(duì)血管加壓素或內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張出血無(wú)效的病人；構(gòu)造：一腔通圓形氣囊，充氣后壓迫胃底；一通橢圓形氣囊，充氣后壓迫食管下段；一通胃腔，經(jīng)此腔行吸引、沖洗和注入止血藥。本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期三\9點(diǎn)50分內(nèi)鏡治療---對(duì)食管靜脈硬化劑注射：主要并發(fā)癥是食管潰瘍、狹窄或穿孔。內(nèi)鏡曲張靜脈套扎術(shù)本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期三\9點(diǎn)50分介入治療適應(yīng)征：急性靜脈曲張出血手術(shù)高危病例、急診或長(zhǎng)期硬化劑治療失敗病例、胃底靜脈曲張或門(mén)靜脈高壓性胃病出血病例及難治性腹水病例；絕對(duì)禁忌證：進(jìn)行性肝功能不全、多囊肝、門(mén)靜脈血栓形成和肝上方下腔靜脈梗阻；相對(duì)禁忌征：心力衰竭、凝血病、肝細(xì)胞癌和膿毒癥；本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期三\9點(diǎn)50分手術(shù)方式門(mén)體分流術(shù)斷流術(shù)—賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)脾-腎靜脈分流術(shù)—脾靜脈細(xì)x門(mén)-腔靜脈分流術(shù)—肝性腦病手術(shù)治療胃后靜脈胃短靜脈冠狀靜脈左膈下靜脈聯(lián)合斷流術(shù)本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期三\9點(diǎn)50分分流術(shù)本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期三\9點(diǎn)50分?jǐn)嗔餍g(shù)本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期三\9點(diǎn)50分分流術(shù)的目的是：A糾正脾亢B控制腹水

C糾正貧血D治療肝性腦病E降低門(mén)靜脈壓力本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期三\9點(diǎn)50分手術(shù)治療重點(diǎn)制止食管胃底曲張靜脈破裂所致的大出血；消除脾功能亢進(jìn)及脾腫大；消除或減輕頑固性腹水；本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期三\9點(diǎn)50分護(hù)理護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷/護(hù)理問(wèn)題急診術(shù)前護(hù)理三腔管的護(hù)理?yè)衿谑中g(shù)病人的護(hù)理手術(shù)后護(hù)理出院健康指導(dǎo)本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期三\9點(diǎn)50分護(hù)理評(píng)估---術(shù)前評(píng)估詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病人健康史：身體狀況：腹圍大小，有無(wú)腹水、下肢水腫等心理和社會(huì)支持狀況：本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期三\9點(diǎn)50分護(hù)理評(píng)估---術(shù)后評(píng)估手術(shù)情況生命體征體液平衡情況胃腸減壓管、腹腔引流管是否通暢，引流液的顏色、性狀和量有何變化；本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期三\9點(diǎn)50分護(hù)理診斷恐懼：體液不足：體液過(guò)多：知識(shí)缺乏：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：潛在并發(fā)癥：出血、肝性腦病、感染、靜脈血栓本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期三\9點(diǎn)50分護(hù)理措施一般護(hù)理上消化道大出血的搶救護(hù)理控制或減少腹水形成提供預(yù)防上消化道出血的健康知識(shí)手術(shù)病人護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期三\9點(diǎn)50分一般護(hù)理休息：勞逸結(jié)合注意休息，適當(dāng)活動(dòng)，避免勞累飲食：高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食。心理護(hù)理：安定患者情緒，消除恐懼、焦慮，幫助患者樹(shù)立信心本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期三\9點(diǎn)50分上消化道大出血的搶救護(hù)理絕對(duì)臥床休息、平臥位恢復(fù)血容量：輸液、輸血止血：止血藥嚴(yán)密觀察病情：尿量、嘔血、黑便放置三腔管并做好護(hù)理預(yù)防肝性腦病本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期三\9點(diǎn)50分三腔管壓迫止血注意病人應(yīng)側(cè)臥或頭部側(cè)轉(zhuǎn)，便于吐出唾液，吸盡病人咽喉部分泌物，以防吸入性肺炎；嚴(yán)密觀察，慎防氣囊上滑堵塞咽喉引起窒息；一般放置24小時(shí)，如出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察12--24小時(shí)，如確已止血，才將管慢慢拉出；放置時(shí)間不宜持續(xù)超過(guò)3--5天，每隔12小時(shí)，應(yīng)將氣囊放空10--20分鐘；如有出血即再充氣壓迫。本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期三\9點(diǎn)50分三腔管的缺點(diǎn)使80%食管胃底曲張靜脈出血得到控制，約一半的病人排空氣囊后立即再出血；即使技術(shù)熟練的醫(yī)師使用氣囊壓迫裝置，其并發(fā)癥的發(fā)生率有10%~20%，并發(fā)癥有吸入性肺炎、食管破裂、窒息。本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期三\9點(diǎn)50分控制或減少腹水形成注意休息：盡量平臥，以增加肝、腎血流灌注；若有下肢水腫，可抬高患肢減輕水腫。限制液體和鈉的攝入：每日鈉攝入量限制在500~800mg（氯化鈉1.2~2.0g）內(nèi)，進(jìn)液量約為1000ml；少食含鈉高的食物，如咸肉、醬菜、醬油、罐頭和含鈉味精等。測(cè)量腹圍和體重：每天測(cè)腹圍一次，每周測(cè)體重一次；標(biāo)記腹圍測(cè)量部位。按醫(yī)囑使用利尿劑：如氨苯喋啶同時(shí)記錄每日出入液量，并觀察有無(wú)低鉀、低鈉血癥。本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期三\9點(diǎn)50分提供預(yù)防上消化道出血的健康知識(shí)休息與活動(dòng)：一旦出現(xiàn)頭暈、心慌和出汗，立即臥床飲食：避免粗糙、干硬食物，避免過(guò)熱食物避免引起腹壓升高的因素：：咳嗽、排便、負(fù)重本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期三\9點(diǎn)50分手術(shù)病人的護(hù)理術(shù)前2~3天口服腸道不吸收的抗生素，以減少腸道氨的產(chǎn)生、預(yù)防術(shù)后肝性腦??；術(shù)前1日晚作清潔灌腸，避免術(shù)后因脹氣而致血管吻合口受壓；脾腎分流術(shù)前要明確腎功能是否腎功能是否正常；本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期三\9點(diǎn)50分術(shù)后護(hù)理1.術(shù)后一般護(hù)理：斷流術(shù)和脾切除術(shù)后—半坐臥位。分流術(shù)者—1周內(nèi)平臥位或低坡半臥位（<15°)。不鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)。飲食：流質(zhì)飲食逐步過(guò)渡到普食2.疼痛護(hù)理

：臥位及止痛藥3.病情觀察：生命體征、神志及腹部情況，切口滲血、滲液情況。引流管護(hù)理本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期三\9點(diǎn)50分并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理出血：嘔血、黑便保護(hù)肝功能預(yù)防肝性腦?。?/p>

護(hù)肝藥物的使用；糾正休克；氧氣吸入；保持大便通暢；充分的腸道準(zhǔn)備；觀察患者意識(shí)等）預(yù)防和控制感染（糾正營(yíng)養(yǎng)不良；嚴(yán)格無(wú)菌操作；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理）預(yù)防靜脈血栓形成（檢測(cè)血小板，抗凝治療；避免下肢輸液；指導(dǎo)病人活動(dòng)；觀察血栓形成癥狀）本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期三\9點(diǎn)50分健康教育飲食：

進(jìn)食無(wú)渣軟食，避免粗糙、干硬及刺激性食物，以免誘發(fā)大出血。避免引起腹內(nèi)壓增高的因素：如咳嗽、打噴嚏、用力大便、提舉重物等，以免誘發(fā)曲張靜脈破裂出血。勞逸結(jié)合，避免勞累，保持樂(lè)觀、穩(wěn)定的情緒。注意自身防護(hù)：防止外傷，用軟毛牙刷刷牙，避免牙齦出血。定時(shí)復(fù)診

：指導(dǎo)病人及家屬掌握出血先兆，一旦出現(xiàn)頭昏、心慌、出汗等癥狀，應(yīng)立即臥床休息并及時(shí)就診。本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期三\9點(diǎn)50分

【一般資料】患者，男，72歲，退休教師，【主訴】因“疲乏、腹脹3年，加重2個(gè)月”于2016-08-08入院。

【現(xiàn)病史】患者3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)疲乏、無(wú)力、腹脹，未予重視，癥狀逐漸加重，我院體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)脾大，查血常規(guī)示白細(xì)胞及血小板升高，遂來(lái)我院住院，彩超示“肝內(nèi)光點(diǎn)均勻密集增粗，肝增大，門(mén)靜脈高壓聲像，脾內(nèi)多發(fā)實(shí)性光團(tuán)，考慮多發(fā)血管瘤與脾浸潤(rùn)鑒別，巨脾，脾囊腫，大量腹水”?！炯韧贰?0年前有“肝炎”史，有輸血史，無(wú)外傷史。否認(rèn)藥物與食物過(guò)敏史。

病例分析本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期三\9點(diǎn)50分【個(gè)人史】原籍出生，否認(rèn)疫水接觸史，否認(rèn)煙、酒等不良嗜好?；橛罚阂鸦橐延?，配偶及子女均體健?！炯易迨贰考易宄蓡T均體健，否認(rèn)類(lèi)似患者，否認(rèn)遺傳病史，否認(rèn)傳染病史?！倔w格檢查】入院查體：T：36.7℃，R：20次/分，P：100次/分，BP：122/72mmHg，體重：51Kg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)不良，神志清醒，自主體位，體檢合作。皮膚粘膜蒼白，無(wú)黃染、皮疹或出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。心率100次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及心臟雜音，腹部膨隆，腹壁靜脈無(wú)曲張，緊張度適中，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝肋下未觸及，脾平臍，質(zhì)韌，無(wú)壓痛。移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。腎區(qū)無(wú)叩痛。腸鳴音正常，4次/分，深淺反射存在，病理反射未引出。病例分析本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期三\9點(diǎn)50分【輔助檢查】2010-08-05B超（我院門(mén)診）：肝小低回聲區(qū)，性質(zhì)待定。肝內(nèi)光點(diǎn)均勻密集增粗，肝增大，請(qǐng)結(jié)合臨床注意肝彌漫性病變。門(mén)靜脈高壓聲像（門(mén)靜脈明顯增寬，附臍靜脈開(kāi)放）。脾內(nèi)多發(fā)實(shí)性光團(tuán)，考慮多發(fā)血管瘤與脾浸潤(rùn)鑒別。巨脾，脾囊腫。大量腹水。血常規(guī)：WBC*10E9/l,大便常規(guī)：9/8：OB陽(yáng)性11/8未見(jiàn)異常。尿常規(guī)：9/8BLD：微量，蛋白：微量，白細(xì)胞：1+，白細(xì)胞：4個(gè)/L，15/8BLD：微量，心電圖：左胸導(dǎo)聯(lián)低電壓，心臟逆鐘向轉(zhuǎn)位，T波改變。上腹部CT示：肝脾腫大，肝內(nèi)多發(fā)小片狀、脾臟多發(fā)結(jié)節(jié)狀延遲強(qiáng)化病灶，多發(fā)肝臟小囊腫，膽囊結(jié)石，門(mén)脈高壓，食道下段胃底靜脈曲張，中量腹水【討論】1、臨床表現(xiàn)有哪些？2、需要做哪些護(hù)理評(píng)估？3、需要為患者做哪些健康教育？病例分析本文檔共45頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期三\