第6章治療充血性心力衰竭的藥物

充血性心力衰竭

（chronicorcongestiveheartfailure，CHF）概念：在充分的靜脈回流下，心臟排出量絕對(duì)或相對(duì)減少，不能滿足全身組織器官需要的一種病理狀態(tài)。主要特征：組織血液灌流不足及體循環(huán)和（或）肺循環(huán)淤血

基本病因：心肌收縮力減弱本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)39分LeftHeartFailure本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)39分RightHeartFailure本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)39分正常Normal肥厚Hypertrophic擴(kuò)張Dilated本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)39分本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)39分心肌收縮力心衰發(fā)生機(jī)理心肌缺血和心肌梗塞心肌炎和心肌病心肌代謝失調(diào)高血壓心肌瓣膜病:狹窄或關(guān)閉不全CHF心輸出量

心臟負(fù)荷

本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)39分【心力衰竭的病理生理過(guò)程及其藥物作用環(huán)節(jié)】

本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)39分心輸出量CO壓力感受器傳入沖動(dòng)↓交感神經(jīng)張力↑腎血流↓腎素↑血管緊張素II↑醛固酮

↑心臟血管重構(gòu)本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)39分心衰治療原則防治原發(fā)病及消除誘因改善血流動(dòng)力學(xué)拮抗過(guò)度激活的神經(jīng)-內(nèi)分泌活動(dòng)及改善心室重建改善心肌能量代謝，保護(hù)心肌細(xì)胞－－輔酶Q10，VitB1

本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)39分改善血流動(dòng)力學(xué)減輕心臟前、后負(fù)荷－－利尿劑；血管擴(kuò)張藥增加心臟收縮功能－－強(qiáng)心苷類及非強(qiáng)心苷類正性肌力藥改善心室重構(gòu)－－ACEI;β受體阻斷藥;醛固酮拮抗

劑；內(nèi)皮素拮抗劑本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)39分CHF的治療經(jīng)歷了3個(gè)階段上世紀(jì)40-50年代：強(qiáng)心、利尿時(shí)代上世紀(jì)60-80年代：調(diào)整血流動(dòng)力學(xué)時(shí)代上世紀(jì)80年代起至今：神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)時(shí)代

對(duì)洋地黃類藥物的重新認(rèn)識(shí)對(duì)cAMP依賴性正性肌力藥物的評(píng)價(jià)確立了ACEI、阻滯劑在治療CHF的地位

本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)39分治療標(biāo)準(zhǔn)治療藥物ACEI利尿劑?-blocker洋地黃制劑其它藥物：ALD受體拮抗劑ARBCCBcAMP依賴性正性肌力藥物

β-腎上腺素能激動(dòng)劑磷酸二酯酶抑制劑本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)39分

本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)39分

第1節(jié)強(qiáng)心藥（正性肌力藥）

【分類】1.強(qiáng)心苷類

2.非強(qiáng)心苷類正性肌力藥

本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)39分一、強(qiáng)心苷類

來(lái)源

本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)39分

配圖中文名：毛地黃來(lái)源：本站別名：洋地黃、自由鐘科屬：玄參科毛地黃屬本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)39分

毛地黃Foxglove洋地黃/精靈的指環(huán)熱愛(ài)/不誠(chéng)實(shí)本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)39分

夾竹桃本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)39分常用強(qiáng)心苷類慢效類:洋地黃毒苷digitoxin中效類：地高辛digoxin

速效類：毒毛花苷KstrophanthinK、毛花苷丙（西地蘭）LanatosideC

(Cedilanid)本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)39分【藥理作用】1、正性肌力

positiveinotropiceffect2、負(fù)性頻率

Negativechronotropiceffect3、降低衰竭心臟耗氧量一、對(duì)心臟的作用本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)39分1、正性肌力作用是治療心衰的藥理學(xué)基礎(chǔ)。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)39分

抑制Na+-K+-ATPaseNa+-Ca2+-交換[Ca2+]i

[Na+]i[K+]i

【正性肌力作用機(jī)制】本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)39分本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)39分

中毒機(jī)制：（1）K+減少異位節(jié)律自律性增高，傳導(dǎo)減慢，ERP縮短

（2）Na+、Ca++增多遲后除極和觸發(fā)活動(dòng)本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)39分2、負(fù)性頻率是正性肌力作用的繼發(fā)效應(yīng)心血管反射迷走神經(jīng)主動(dòng)脈弓頸動(dòng)脈竇本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)39分3、強(qiáng)心苷降低衰竭心臟心肌耗氧量或不變本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)39分4、對(duì)心肌電生理特性的影響（1）抑制竇房結(jié)自律性（2）異位節(jié)律點(diǎn)自律性增高（3）減慢房室傳導(dǎo)復(fù)雜:不同部位;不同劑量;不同狀態(tài)本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)39分二、臨床應(yīng)用療效最好：伴房顫和心室率快的心衰療效較好：心瓣膜病、先心、高血壓、冠心病等引起的心衰。1、心力衰竭本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)39分療效差：甲亢、嚴(yán)重貧血、VitB1缺乏癥、肺心病等無(wú)效：縮窄性心包炎、重度二尖瓣狹窄本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)39分2、某些心律失常1、心房纖顫2、心房撲動(dòng)3、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)39分安全范圍小、治療量與中毒量較

接近

個(gè)體差異大。（三）不良反應(yīng)及其防治本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)39分1、不良反應(yīng)（1）胃腸道反應(yīng)（2）CNS反應(yīng)（3）心臟毒性本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)39分（1）消化系統(tǒng)癥狀（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、失眠、視覺(jué)障礙（視力模糊）、色視障礙（黃視或綠視）本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)39分（3)心臟毒性反應(yīng)：主要是各型心律失常機(jī)制---細(xì)胞內(nèi)K+缺乏嚴(yán)重抑制Na+-K+-ATPase[K+]i本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)39分本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)39分(3)心臟毒性反應(yīng)（1）異位節(jié)律點(diǎn)自律性增高：以室性早搏常見(jiàn)，有時(shí)出現(xiàn)二聯(lián)律、三聯(lián)律。（2）房室傳導(dǎo)減慢：I度房室傳導(dǎo)阻滯最常見(jiàn)。（3）降低竇房結(jié)自律性：竇性心動(dòng)過(guò)緩本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)39分室性早博本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)39分房室傳導(dǎo)阻滯I度II度本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)39分竇性心動(dòng)過(guò)緩本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)39分(4)、停藥指征

a.竇性心動(dòng)過(guò)緩：HR<60bpmb.一定次數(shù)的室性早博，尤二聯(lián)律。C.色視障礙本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)39分2、強(qiáng)心苷中毒的防治（1）避免誘發(fā)因素（2）注意中毒先兆（3）酌情補(bǔ)鉀（4）注意劑量及合并藥的影響（1）預(yù)防：本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)39分（1）停藥（2）抗心律失常

a:快速型～：補(bǔ)鉀；苯妥英鈉（首選）、利多卡因、普萘洛爾

b:緩慢型～：阿托品（3）地高辛抗體（2）治療：本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)39分【用法】1.全效量+維持量緩慢洋地黃化:7d快速洋地黃化：1d2.維持量

本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)39分非強(qiáng)心苷類正性肌力作用藥P231

(一)β1受體激動(dòng)藥：

多巴酚丁胺

1、激動(dòng)心臟β1受體，心收縮力加強(qiáng)和輸出量增加；

2、用于心功能不全的緊急處理。

（二）磷酸二酯酶抑制藥：

氨力農(nóng)、米力農(nóng)

1、正性肌力作用和擴(kuò)張外周血管

2、用于急性心衰的短期治療。

本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)39分藥物評(píng)價(jià)地高辛是正性肌力藥物中，長(zhǎng)期治療而不增加病死率的藥物擬交感神經(jīng)藥和磷酸二酯酶抑制藥短期效果好，長(zhǎng)期增加病死率本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第45頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)39分

減輕心臟負(fù)荷藥1、利尿藥：噻嗪類利尿劑2、血管擴(kuò)張藥供NO類藥物：硝普鈉；硝酸酯類本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第46頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)39分

改善心室重構(gòu)1.ACEI：卡托普利、依那普利等2.AT1拮抗藥（ARBs）：氯沙坦、纈沙坦等3.β受體阻斷藥：卡維地洛、美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等4.醛固酮拮抗劑：螺內(nèi)酯本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第47頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)39分藥物評(píng)價(jià)ACEI降低心衰患者病死率，減少住院日；除非禁忌或不能耐受，應(yīng)作首選，且無(wú)限期使用長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻斷藥能降低心衰患者的死亡率和住院率并改善心功能本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第48頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)39分【常用藥物】

卡維地洛美托洛爾阿替洛爾比索洛爾

β受體阻斷藥本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第49頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)39分【作用機(jī)制】阻斷β受體，從而1.抑制過(guò)度興奮的交感神經(jīng)系統(tǒng),阻斷β受體，降低耗氧,增加心肌供血2.上調(diào)β受體，恢復(fù)心肌對(duì)神經(jīng)的正常反應(yīng)。3.抑制RAAS過(guò)度興奮4.防止心律失常5.阻抑心肌重構(gòu)本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第50頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)39分【適應(yīng)證】(1)擴(kuò)張型心肌病伴心力衰竭

(2)冠心病心絞痛伴心力衰竭

(3)風(fēng)濕性心臟病心衰伴交感神經(jīng)亢進(jìn)【禁忌證】(1)嚴(yán)重心力衰竭、心臟指數(shù)低于2L/(min.m2)(2)嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩

(3)伴有病竇綜合征者

(4)伴有高度房室傳導(dǎo)阻滯者

(5)伴有支氣管哮喘者本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第51頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)39分病例分析1女，92歲，既往有老年性心臟病、心功能不