第三章第3節(jié)心力衰竭

心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿也是最主要的死亡原因是當(dāng)今世界最具有挑戰(zhàn)性的心血管疾病之一我國(guó)成人心衰患病率為0.9%（2003年抽樣統(tǒng)計(jì)）全美大約有500萬(wàn)心衰病人，心衰的年增長(zhǎng)數(shù)為55萬(wàn)（美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA）2005年統(tǒng)計(jì)報(bào)告）我國(guó)引起慢性心衰的病因以冠心病居首位高血壓有明顯上升，而風(fēng)濕性心臟病下降心衰的早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療可顯著改善預(yù)后前言本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)19分心臟結(jié)構(gòu)或功能異常

損害心室充盈射血能力心力衰竭臨床綜合征呼吸困難液體潴留疲乏定義本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)19分

按發(fā)病緩急

按發(fā)生部位

按生理功能

慢性心衰和急性心衰左心衰、右心衰和全心衰收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭類型本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)19分原發(fā)性心肌損害缺血性心臟?。╥schaemicheartdisease）心肌病（cardiomyopathy）心肌炎（myocarditis）心肌代謝障礙性疾病

基本病因本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)19分心臟負(fù)荷過(guò)重壓力負(fù)荷過(guò)重（pressureoverload）

高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄

容量負(fù)荷過(guò)重（volumeoverload）

二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉慢性貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥

本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)19分1.感染：最常見、最重要2.心律失常3.生理或心理壓力過(guò)大4.妊娠和分娩5.血容量增加6.其他誘因本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)19分失代償Frank-Starlingrelationship

心肌肥厚神經(jīng)體液的代償機(jī)制

交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)

腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活

病理生理代償機(jī)制本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)19分腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活血管緊張素原Kid-neyLung血管緊張素Ⅰ血管緊張素

Ⅱ血管收縮ACEReninReceptor醛固酮分泌Kid-ney水鈉潴留心肌收縮力增強(qiáng)本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)19分體液因子的改變心鈉肽（ANP)與腦鈉肽(BNP)精氨酸加壓素內(nèi)皮素病理生理本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)19分心肌損害與心室重塑原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過(guò)重心室擴(kuò)大或心肌肥厚心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)變化心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制心肌細(xì)胞的能量供應(yīng)相對(duì)或絕對(duì)不足及能量的利用障礙心肌細(xì)胞壞死、纖維化心肌整體收縮力下降心室順應(yīng)性下降病理生理本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)19分

呼吸困難dyspnoea-勞力性呼吸困難exertionaldyspnoea-夜間陣發(fā)性呼吸困難paroxysmalnocturnaldyspnoea-端坐呼吸orthopnoea

咳嗽cough

咳痰expectoration

咯血

haemoptysissymptoms肺瘀血臨床表現(xiàn)左心衰竭本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)19分

疲乏、虛弱fatigueandweakness

頭暈dizziness

尿少

oliguriasymptoms心排血量減少左心衰竭臨床表現(xiàn)本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)19分

低血壓hypotension

發(fā)紺cyanosis

出汗sweaty

心尖部舒張期奔馬律diastolicgallop

兩側(cè)肺底濕啰音bilateralbasalcrepitationssigns左心衰竭臨床表現(xiàn)本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)19分

消化道癥狀:上腹部不適、畏食等

epigastricdiscomfortandanorexia

呼吸困難

dyspnoea

水腫edema

頸靜脈怒張

jugularveindistention

肝頸靜脈回流征

hepatojugularreflux

肝大(hepatomegaly)、腹水

(ascites)

體循環(huán)淤血右心衰竭臨床表現(xiàn)本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)19分全心衰竭本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)19分ClassⅣInabilitytocarryoutanyphysicalactivitywithoutdiscomfortClassⅢClassⅡClassⅠMarkedlimitationofphysicalactivitySlightlimitationofphysicalactivityNolimitationofphysicalactivityTheNewYorkAssociationclassificationofheartfailure1928心功能本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)19分NYHA分級(jí)的優(yōu)缺點(diǎn)簡(jiǎn)便易行僅憑病人的主觀陳述，有時(shí)癥狀與客觀檢查有很大差距只能反映當(dāng)時(shí)的心功能狀況，不能反映預(yù)后本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)19分心力衰竭分期（ACC/AHA，2001）

心功能心衰分期特點(diǎn)A期B期C期D期無(wú)器質(zhì)性心臟病或心衰癥狀，但有發(fā)生心衰的高危因素如高血壓、心絞痛、代謝綜合征等已有器質(zhì)性心臟病變，如左室肥厚、左室射血分?jǐn)?shù)降低，但無(wú)心衰癥狀有器質(zhì)性心臟病且目前或既往有心衰癥狀需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭。盡管采用強(qiáng)化藥物治療，但靜息狀態(tài)時(shí)病人仍有明顯心衰癥狀，常反復(fù)住院或沒(méi)有特殊干預(yù)治療不能安全出院本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)19分6分鐘步行試驗(yàn)

要求病人在平直的走廊里盡可能快地行走，測(cè)定6分鐘的步行距離結(jié)果：＜150m重度心衰

150~425m中度心衰

426~550m輕度心衰心功能本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)19分血液檢查胸片心臟超聲：LVEF

、E/A放射性核素檢查心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查BNP和NT-proBNP血常規(guī)Fullbloodcount電解質(zhì)Electrolytes肝功能Liverfunction腎功能Renalfunction血?dú)夥治鯝rterialbloodgases實(shí)驗(yàn)室及其他檢查本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)19分病因病史癥狀體征實(shí)驗(yàn)室及其他檢查心功能分級(jí)（NYHA)心力衰竭分期(ACC/AHA)6分鐘步行試驗(yàn)診斷診斷要點(diǎn)本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)19分建立心衰從“防”到“治”的全面理念防止和延緩心衰的發(fā)生緩解臨床心衰病人的癥狀提高運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量改善其遠(yuǎn)期預(yù)后和降低死亡率治療要點(diǎn)本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)19分病因治療基本病因的治療消除誘因治療要點(diǎn)本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)19分利尿劑腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)血管緊張素受體拮抗劑(ARB)醛固酮拮抗劑β受體阻滯劑：美托洛爾

正性肌力藥物：洋地黃非洋地黃：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)

5.消心痛藥物治療本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)19分排鉀類氫氯噻嗪（雙克）呋塞米（速尿）吲達(dá)帕胺利尿劑diuretics保鉀類螺內(nèi)酯（安體舒通）氨苯蝶啶阿米諾利

本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)19分血管緊張素原Kid-neyLung血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ血管收縮ARBACEⅠAngiotensinconvertingenzyme(ACE)ReninReceptorKid-ney醛固酮醛固酮拮抗劑水鈉潴留利尿劑本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)19分氯沙坦RAAS抑制劑ACEIARB醛固酮拮抗劑卡托普利安體舒通本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)19分

地高辛(Digoxin)中度心衰的維持治療維持量法給藥毛花苷丙（西地蘭）

急性心衰或慢性心衰加重時(shí)，尤其心衰伴快速房顫動(dòng)者毒毛花苷K急性心衰洋地黃（Digitalis）本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)19分

運(yùn)動(dòng)鍛煉心臟再同步化治療(cardiacresynchronizationtherapy,CRT)

室性心律失常與猝死的預(yù)防：

-β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、胺碘酮、ICD

舒張性心力衰竭的治療

-β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ACEI

-不用正性肌力藥難治性心力衰竭的治療

-努力尋找潛在的原因并設(shè)法糾正

-強(qiáng)效利尿劑、血管擴(kuò)張劑（硝酸甘油）和非洋地黃類正性肌力藥物聯(lián)合應(yīng)用

-高度頑固水腫者也可使用血液濾過(guò)或超濾

-心臟移植

-體外機(jī)械輔助循環(huán)泵治療要點(diǎn)本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)19分病史

患病與診治經(jīng)過(guò)，病情是否有加重趨勢(shì)目前病情與一般情況心理-社會(huì)狀況Nursingassessment護(hù)理評(píng)估本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)19分身體評(píng)估

一般狀態(tài)：發(fā)紺、頸靜脈怒張心肺：?jiǎn)?、心臟大小、心率、奔馬律其他：肝大、水腫、壓瘡、胸水、腹水

Nursingassessment護(hù)理評(píng)估本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)19分有關(guān)檢查

胸部X線檢查超聲心動(dòng)圖

BNP、電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治鯪ursingassessment護(hù)理評(píng)估本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)19分氣體交換受損（ImpairedGasExchange）與左心衰竭致肺淤血關(guān)體液過(guò)多（Excess

FluidVolume）與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留、

低蛋白血癥有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力（ActivityIntolerance）與心排血量下降有關(guān)潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒Nursingdiagnosis護(hù)理診斷本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)19分氣體交換受損1.目標(biāo)病人呼吸困難明顯改善發(fā)紺消失肺部啰音消失血?dú)庵笜?biāo)維持在正常范圍護(hù)理目標(biāo)與措施本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)19分2.措施氣體交換受損護(hù)理目標(biāo)與措施（1）休息與體位（2）給氧（3）用藥護(hù)理

-ACEI：干咳、低血壓和頭暈、腎損害、高鉀血癥、血管神經(jīng)性水腫等。

-β受體阻滯劑：液體潴留和心衰惡化、疲乏、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)阻滯（4）控制輸液速度和總量（5）病情觀察本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)19分體液過(guò)多目標(biāo)：能敘述并執(zhí)行低鹽飲食計(jì)劃水腫、腹水減輕或消失皮膚完整，不發(fā)生壓瘡護(hù)理措施：（1）體位（2）飲食護(hù)理

-低鹽清淡易消化飲食，少量多餐

-食鹽＜5g/d，限制含鈉量高的食物

-控制液體入量（3）使用利尿劑的護(hù)理（4）皮膚護(hù)理：預(yù)防壓瘡的發(fā)生（5）監(jiān)測(cè)：體重、出入量、電解質(zhì)等護(hù)理目標(biāo)與措施本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)19分活動(dòng)無(wú)耐力目標(biāo)：能說(shuō)出限制最大活動(dòng)量指征，遵循活動(dòng)計(jì)劃,

主訴活動(dòng)耐力增加。護(hù)理措施（1）制定活動(dòng)計(jì)劃：依據(jù)心功能個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案循序漸進(jìn)增加運(yùn)動(dòng)量（2）活動(dòng)過(guò)程中監(jiān)測(cè)護(hù)理目標(biāo)與措施本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)19分Planning潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒能敘述洋地黃中毒的表現(xiàn)一旦發(fā)生中毒，得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制預(yù)防措施：個(gè)體差異密切觀察洋地黃毒性反應(yīng)心律失常、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀洋地黃中毒的處理

-立即停用洋地黃

-補(bǔ)充鉀鹽、停用排鉀利尿劑

-糾正心律失常:苯妥因鈉/利多卡因阿托品/臨時(shí)起搏護(hù)理目標(biāo)與措施措施:目標(biāo)：本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)19分1.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)2.焦慮3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量其他護(hù)理診斷本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)19分

疾病預(yù)防指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)