宮頸癌臨床疾病規(guī)范化診治指南

宮頸癌規(guī)范化診治指南1適用范圍 本文規(guī)范了子宮頸癌的診斷、鑒別診斷和治療原則及治療方案。適用于全國市、縣級醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員對子宮頸癌及癌前病變的診斷和治療。2縮略語2.1CA125：（carcinomarantigen）癌抗原1252.2CEA：（carcinoembryonicantigen）癌胚抗原2.3CIN：（cervicalintraepithelialneoplasia）宮頸上皮內(nèi)瘤變2.4CTV：（clinicaltargetvolume）臨床靶區(qū)2.5FIGO：（InternationalFederationofGynecologyandObstetrics）國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟2.6LEEP：（LoopElectro-surgicalExcisionalProcedure）宮頸環(huán)形電切術(shù)2.7PTV：（planningtargetvolume）計劃靶區(qū)2.8SCC：（squamouscellcarcinomaantigen）鱗狀細胞癌抗原3診治流程：陰道不規(guī)則出血或分泌物異常婦科門診細胞學(xué)、或組織病理學(xué)、必要時陰道鏡檢查婦科查體影像學(xué)檢查腫瘤標志物檢測陰道不規(guī)則出血或分泌物異常婦科門診細胞學(xué)、或組織病理學(xué)、必要時陰道鏡檢查婦科查體影像學(xué)檢查腫瘤標志物檢測確定診斷，明確分期排除診斷繼續(xù)隨訪手術(shù)或以手術(shù)為主的綜合治療同步放化療隨訪中晚期患者早期患者圖1子宮頸癌診斷與治療流程4診斷依據(jù)4.1高危因素1）首要病因：人乳頭瘤病毒（HPV）感染是子宮頸癌及癌前病變的首要因素。2）相關(guān)高危因素：過早性生活、多個性伙伴、多產(chǎn)、性伴侶的性行為混亂，吸煙、社會經(jīng)濟地位低下、營養(yǎng)不良等。4.2癥狀接觸性陰道出血，不規(guī)則陰道出血或絕經(jīng)后陰道出血白帶增多。4.3體征（婦科檢查：臨床分期是最重要手段，臨床分期需要2名有經(jīng)驗的婦科醫(yī)生決定，分期一旦確定不能改變）4.3.1視診應(yīng)在充足照明條件下進行，直接觀察外陰和通過陰道窺器觀察陰道及宮頸。除一般觀察外應(yīng)注意癌浸潤范圍，宮頸腫瘤的位置、范圍、形狀、體積及與周圍組織的關(guān)系。4.3.2觸診腫瘤的質(zhì)地、浸潤范圍及其與周圍的關(guān)系等，必須通過觸診來確定。有些粘膜下及頸管內(nèi)浸潤，觸診比視診更準確。三合診檢查可了解陰道旁、宮頸旁及子宮旁有無浸潤，腫瘤與盆壁關(guān)系，子宮骶骨韌帶、子宮直腸窩、直腸本身及周圍情況等。4.4輔助檢查4.4.1宮頸/陰道細胞學(xué)涂片檢查它是目前發(fā)現(xiàn)子宮頸癌前病變（宮頸上皮內(nèi)瘤變，CIN）和早期子宮頸癌主要手段，特別是對臨床體征不明顯的早期病變的診斷（宮頸/陰道細胞學(xué)診斷Bethesda報告）。宮頸/陰道細胞學(xué)診斷Bethesda報告系統(tǒng)報告格式：a.說明標本量對診斷評價的意義b.診斷總的范圍c.描述性診斷標本量對診斷評價的意義：評價滿意評價滿意但是受限于---（具體原因）評價不滿意（具體原因）診斷總的范圍（最適的）：正常范圍內(nèi)良性細胞學(xué)改變：見描述性診斷上皮細胞異常：見描述性診斷描述性診斷：良性細胞學(xué)改變感染-滴蟲陰道炎-真菌形態(tài)符合念球菌屬-以球形菌為主的陰道菌群失調(diào)-微生物形態(tài)符合放線菌屬-細胞學(xué)改變符合單純皰疹病毒感染-其它反應(yīng)性改變：與下列因素有關(guān)的反應(yīng)性細胞學(xué)改變：-炎癥（包括典型修復(fù)細胞）-炎癥性萎縮（萎縮性陰道炎）-放療-宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)的影響-其它上皮細胞異常：鱗狀上皮細胞：·未明確診斷意義的不典型鱗狀細胞*·鱗狀上皮內(nèi)低度病變包括：-HPV+*-輕度非典型增生/CIN1·鱗狀上皮內(nèi)高度病變包括：-中、重度非典型增生-原位癌CIS/CIN2和CIN3·鱗狀細胞癌腺上皮細胞：·絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜細胞，細胞學(xué)良性·未明確診斷意義的不典型腺細胞*·子宮頸管腺癌·子宮內(nèi)膜腺癌·子宮外腺癌·腺癌，非特異性·激素水平評估（只用于陰道涂片）·與年齡和病史相符的激素水平模式·與年齡和病史不相符的激素水平模式;特異性（NOS）·不能評價的激素水平;特異性CIN：宮頸上皮內(nèi)病變；CIS：原位癌*不明意義的非典型鱗狀/腺細胞應(yīng)進行進一步追查，以證實是反應(yīng)性還是癌前病變或癌。+HPV感染的細胞學(xué)改變包括在低度鱗狀上皮病變內(nèi)。4.4.2組織學(xué)檢查CIN和子宮頸癌的診斷均應(yīng)有活體組織學(xué)檢查證實。如病變部位肉眼觀察不明顯，可用碘試驗、涂抹3%或5%醋酸后或在陰道鏡下提示活檢部位。對于多次咬取活檢仍不能確診，需進一步采取較深部組織時可用切取法。當宮頸表面活檢陰性、陰道細胞學(xué)涂片檢查陽性或臨床不能排除宮頸管癌時，或發(fā)現(xiàn)癌但不能確定有無浸潤和浸潤深度而臨床上需要確診者，可行宮頸錐形切除送病理檢活檢。4.4.3腔鏡檢查（a）陰道鏡：對子宮頸癌前病變、早期子宮頸癌的發(fā)現(xiàn)、確定病變部位有重要作用，可提高活檢的陽性率。在不具備陰道鏡的醫(yī)療單位，也可以應(yīng)用宮頸的肉眼觀察，即宮頸涂抹3%或5%醋酸后或碘溶液后的肉眼觀察，在有醋白上皮或碘不著色處取活檢，送病理檢查。（b）膀胱鏡、直腸鏡：臨床可疑膀胱或直腸受侵者應(yīng)行相應(yīng)腔鏡檢查。沒有條件的單位轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治。4.4.4影像學(xué)檢查由于解剖部位表淺，絕大多數(shù)子宮頸癌，經(jīng)婦科檢查及細胞病理學(xué)檢查即可確診，影像學(xué)檢查在子宮頸癌診斷中的價值主要是對腫瘤轉(zhuǎn)移、侵犯范圍和程度的了解（包括評價腫瘤局部侵犯的范圍，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處器官轉(zhuǎn)移等），以指導(dǎo)臨床決策并觀察療效。用于子宮頸癌的影像檢查方法包括：（a）腹盆腔超聲：包括經(jīng)腹部及經(jīng)陰道（或直腸）超聲兩種方法。主要用于宮頸局部病變的觀察，同時可以觀察盆腔及腹膜后區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，以及腹盆腔其它臟器的轉(zhuǎn)移情況。設(shè)備的優(yōu)劣及操作者的經(jīng)驗影響診斷的正確率。（b）腹盆腔CT：平掃CT觀察宮頸局部病變效果不好，尤其是較早分期的病變；增強CT掃描利于宮頸局部病變的顯示，但仍有近50%的病變呈等密度，不能清晰顯示。CT檢查可以客觀評價宮頸病變與周圍結(jié)構(gòu)（膀胱、直腸等）的關(guān)系，以及淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，同時觀察腹盆腔其它器官是否有轉(zhuǎn)移。（c）盆腔MRI：軟組織分辨率高，是顯示宮頸病變最佳的影像學(xué)方法，可以明確地分辨病變與周圍的結(jié)構(gòu)，明確病變與直腸、膀胱、陰道等的關(guān)系，依照MRI表現(xiàn)進行術(shù)前分期的準確率較高。同時也可以觀察雙側(cè)腹股溝、盆腔及腹膜后區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。（d）胸片及胸部CT：主要目的是為了排除肺轉(zhuǎn)移，胸片應(yīng)包括正、側(cè)位，必要時進行胸部CT檢查。（e）骨掃描：僅用于懷疑有骨轉(zhuǎn)移的患者。4.4.5腫瘤標志物檢查腫瘤標志物異常升高，主要協(xié)助診斷，且對治療的療效評價、病情監(jiān)測和隨訪具有重要作用。而在于治療后的隨訪監(jiān)測。SCC：宮頸鱗狀細胞癌的重要標志物，血清學(xué)水平超過1.5ng/ml被視為異常。因?qū)m頸癌以鱗狀細胞癌最為常見，所以SCC是子宮頸癌中最常檢測的血清學(xué)標志物。5子宮頸癌及癌前病變的分類和分期5.1子宮頸癌的組織學(xué)分類WHO子宮頸癌組織學(xué)分類（2003）上皮性腫瘤鱗狀上皮腫瘤及其癌前病變鱗狀細胞癌，非特殊類型 8070/3角化型 8071/3非角化型 8072/3基底細胞樣 8083/3疣狀 8051/3濕疣狀 8051/3乳頭狀 8052/3淋巴上皮瘤樣 8082/3鱗狀上皮移行細胞癌 8120/3早期浸潤性（微小浸潤性）鱗狀細胞癌8076/3鱗狀上皮內(nèi)腫瘤宮頸鱗狀上皮內(nèi)腫瘤(CIN)3級 8077/2原位鱗狀細胞癌 8070/2良性鱗狀上皮病變尖銳濕疣鱗狀上皮乳頭狀瘤 8052/0纖維上皮性息肉腺上皮腫瘤及其癌前病變腺癌 8140/3粘液腺癌 8480/3宮頸型 8482/3腸型 8144/3印戒細胞型8490/3微小偏離型 8480/3絨毛腺型 8262/3子宮內(nèi)膜樣腺癌 8380/3透明細胞腺癌 8310/3漿液性腺癌 8441/3中腎管型腺癌 9110/3早期浸潤性腺癌 8140/3原位腺癌 8140/2腺體不典型增生良性腺上皮病變苗勒氏管源性乳頭狀瘤宮頸管內(nèi)膜息肉其他上皮性腫瘤腺鱗癌 8560/3毛玻璃細胞亞型 8015/3腺樣囊性癌 8200/3腺樣基底細胞癌 8098/3神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤類癌 8240/3非典型類癌 8249/3小細胞癌 8041/3大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌 8013/3未分化癌 8020/3間葉性腫瘤和腫瘤樣病變平滑肌肉瘤 8890/3子宮內(nèi)膜樣間質(zhì)肉瘤，低度惡性 8931/3未分化宮頸管肉瘤 8805/3葡萄狀肉瘤 8910/3腺泡狀軟組織肉瘤 9581/3血管肉瘤 9120/3惡性外周神經(jīng)鞘腫瘤 9540/3平滑肌瘤 8890/0生殖道型橫紋肌瘤 8905/0手術(shù)后梭形細胞結(jié)節(jié)上皮和間葉混合性腫瘤癌肉瘤（惡性苗勒氏管源性混合瘤；化生性癌）8980/3腺肉瘤 8933/3Wilms腫瘤 8960/3腺纖維瘤 9013/0腺肌瘤 8932/0黑色素細胞腫瘤惡性黑色素瘤 8720/3藍痣 8780/0雜類腫瘤生殖細胞型腫瘤卵黃囊瘤 9071/3表皮樣囊腫 9084/0成熟性囊性畸胎瘤 9080/0淋巴造血組織腫瘤惡性淋巴瘤(特殊類型)白血病（特殊類型）繼發(fā)性腫瘤5.2CIN的分級及子宮頸癌的分期CIN分級CIN1（輕度非典型增生）細胞異型性輕，排列不整齊，但仍保持極性，異常增殖細胞限于上皮層下1/3。CIN2（中度非典型增生）細胞異型性明顯，排列較紊亂，異常增殖細胞占據(jù)上皮層下2/3。CIN3（重度非典型增生及原位癌）重度非典型增生的上皮細胞異型性顯著，失去極性，異常增殖細胞擴展至上皮的2/3或幾乎全層，難以與原位癌區(qū)別。原位癌的上皮異型性細胞累及全層，極性消失，核異型性顯著，核分裂相多見。上皮基底膜完整，無間質(zhì)浸潤。宮頸癌分期目前采用的是國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2009年會議修改的子宮頸癌臨床分期標準，由婦科檢查確定臨床分期。子宮頸癌的國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO2009）分期I腫瘤嚴格局限于宮頸(擴展至宮體將被忽略)Ia鏡下浸潤癌。間質(zhì)浸潤≤5mm，水平擴散≤7mmIa1間質(zhì)浸潤≤3mm，水平擴散≤7mmIa2間質(zhì)浸潤>3mm，但≤5mm，水平擴展≤7mmIb肉眼可見病灶局限于宮頸，或臨床前病灶>Ia期Ib1肉眼可見病灶最大徑線≤4cmIb2肉眼可見病灶最大徑線>4cmII腫瘤超過子宮頸，但未達骨盆壁或未達陰道下1/3IIa無宮旁浸潤IIa1肉眼可見病灶最大徑線≤4cmIIa2肉眼可見病灶最大徑線>4cmIIb有明顯宮旁浸潤，但未擴展至盆壁III腫瘤擴展到骨盆壁和(或)累及陰道下1/3和(或)引起腎盂積水或腎無功能者IIIa腫瘤累及陰道下1/3，沒有擴展到骨盆壁IIIb腫瘤擴展到骨盆壁和(或)引起腎盂積水或腎無功能IV腫瘤侵犯鄰近器官（膀胱及直腸）或腫瘤播散超出真骨盆。Iva腫瘤侵犯膀胱或直腸粘膜(活檢證實)。泡狀水腫不能分為IV期。IVb腫瘤播散至遠處器官。6診斷和確診子宮頸癌的正確診斷，源于詳細了解病史，熟悉臨床表現(xiàn)以及必要而細致地檢查和周密地分析。組織學(xué)活檢病理是最終確診的金標準。7鑒別診斷7.1宮頸良性病變，如宮頸重度糜爛、宮頸結(jié)核、生長活躍的息肉、宮頸粘膜下肌瘤、宮頸腺上皮外翻和其他宮頸炎性潰瘍等。7.2轉(zhuǎn)移性子宮頸癌，較多見的是原發(fā)子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移至宮頸。宮頸活檢可排除上述病變。8治療8.1癌前病變（子宮頸上皮內(nèi)瘤變，CIN）的治療：8.1.1CINI的處理（a）觀察：陰道鏡檢查滿意者可觀察；陰道鏡檢查不滿意者應(yīng)作頸管內(nèi)膜刮術(shù)（ECC），排除頸管內(nèi)病變。（b）隨訪：6個月后復(fù)查細胞學(xué)，如無異常一年以后復(fù)查細胞學(xué)。如細胞學(xué)結(jié)果>ASCUS需要陰道鏡檢查。8.1.2CINII、III的處理：（a）觀察：只限于妊娠期的CINII、III的觀察，應(yīng)該每2個月進行一次陰道鏡檢查，產(chǎn)后6-8周再次進行評估處理。（b）治療：可選擇宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）或冷刀宮頸錐形切除，根據(jù)錐切病理選擇進一步治療方法，單純子宮切除術(shù)不可作為首選治療。（注：根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果可判斷手術(shù)范圍是否足夠，并決定下一步治療方法，因此錐切病理的診斷水平非常重要，建議醫(yī)療條件不夠的醫(yī)療單位可將標本固定后轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院進行病理診斷。）（c）隨訪：每3-6個月的細胞學(xué)連續(xù)3次正常后，可選擇每年1次的細胞學(xué)，必要時陰道鏡隨訪。HPV檢測也有助于CIN的隨訪，各醫(yī)療單位可結(jié)合自身及患者的具體情況酌情應(yīng)用。8.2子宮頸癌的治療方式子宮頸癌的治療手段包括手術(shù)、放療、化療和多種方式聯(lián)合的綜合治療?？傮w治療原則早期子宮頸癌患者（I-IIA）單純根治性手術(shù)與單純根治性放療兩者治療效果相當，5年生存率、死亡率、并發(fā)癥幾率相似。各期子宮頸癌均可選擇放射治療，對于IIB以上中晚期子宮頸癌采用應(yīng)以順鉑為基礎(chǔ)的同步放化療，治療方式應(yīng)根據(jù)病人年齡、病理類型，分期綜合考慮予以選擇。8.2.1手術(shù)治療子宮頸癌手術(shù)治療主要應(yīng)用于早期宮頸癌即Ia-IIa期。對于局部晚期、大癌灶I(lǐng)b2-IIa（>4cm）患者治療選擇仍存在不同的意見。2006年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）公布的子子宮頸癌治療指南認為，可供選擇的方式有如下幾種（a）同步放化療，（b）廣泛子宮切除和盆腔淋巴清掃、腹主動脈淋巴結(jié)取樣、術(shù)后個體化輔助治療，（c）新輔助化療后廣泛子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除及腹主動脈淋巴結(jié)取樣術(shù)、術(shù)后個體化治療。由于放療可能導(dǎo)致的陰道狹窄會使患者更傾向于選擇根治性手術(shù)，特別是中、青年患者。大量研究已經(jīng)證明，根治性手術(shù)加放療的并發(fā)癥較多，應(yīng)盡量避免根治術(shù)后又行盆腔放療,因此首選根治性手術(shù)還是放療時，應(yīng)根據(jù)病情，慎重考慮。對選擇手術(shù)治療的患者附件的處理。對要求保留卵巢功能的未絕經(jīng)患者，一般認為早期宮頸鱗癌卵巢轉(zhuǎn)移的幾率較低可以保留卵巢，但術(shù)中需探查卵巢情況。有人認為腺癌發(fā)生隱匿性卵巢轉(zhuǎn)移的幾率較高，故不應(yīng)保留卵巢，但資料有限無法客觀評價這一看法。對保留的卵巢，手術(shù)時應(yīng)常規(guī)將所保留的卵巢移位（如腹腔內(nèi)結(jié)腸旁溝），以避免術(shù)后盆腔放療對卵巢功能的損傷。手術(shù)類型：I型擴大子宮切除即筋膜外子宮切除術(shù)。II型擴大子宮切除即次廣泛子宮切除術(shù):切除1/2骶、主韌帶和部分陰道。III型擴大子宮切除即廣泛子宮切除術(shù):靠盆壁切除骶、主韌帶和上1/3陰道。IV型擴大子宮切除即超廣泛子宮切除術(shù)。V型擴大子宮切除即盆腔臟器廓清術(shù)。近年來對一些渴望生育的早期子宮頸癌年輕患者施行根治性宮頸切除術(shù)以保留子宮和生育功能，但是其適應(yīng)證和療效仍有待進一步研究。8.2.2放射治療（對于沒有放射治療條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時轉(zhuǎn)診到上級有條件的醫(yī)療單位進行治療）適用于各期子宮頸癌，但主要應(yīng)用于ⅡB期以上中晚期患者及早期但不能耐受手術(shù)治療者。放療包括體外照射和腔內(nèi)治療，二者聯(lián)合應(yīng)用。研究表明同步放化療較單純放療提高了療效，降低了復(fù)發(fā)風(fēng)險。手術(shù)患者如存在手術(shù)切緣不凈、有淋巴轉(zhuǎn)移等高危因素，術(shù)后需輔助放療。（a）放射治療原則惡性腫瘤的放射治療原則與其他治療手段一樣，要最大限度地殺滅癌細胞，盡最大可能保護正常組織和重要器官，即盡量提高治療效果，降低并發(fā)癥。因此，適當?shù)闹委煿ぞ?、適宜的照射范圍、足夠的照射劑量、均勻的劑量分布、合理的照射體積、個別對待是放射治療的基本要求。行根治性放射治療時，對腫瘤區(qū)域給予根治劑量照射，由于照射范圍較大，照射劑量也高。因此，對腫瘤附近的正常組織和器官，特別是一些對放射線敏感的組織和器官的防護，就成為治療中的一個重要問題。如果放射治療方案設(shè)計不當就容易引起嚴重的后遺癥。姑息性放射治療的目的是為了減輕癥狀，減少病人痛苦，但不一定延長病人的生存時間。根治性治療與姑息性治療是相對的，在治療過程中可根據(jù)腫瘤及病人情況而互相轉(zhuǎn)換。若放射治療作為與手術(shù)配合的綜合治療時，要根據(jù)腫瘤情況及病人條件決定是術(shù)前放射治療還是術(shù)后放射治療。術(shù)前放射治療是計劃性的，其目的是通過術(shù)前放射治療，降低癌細胞活力或減少種植和擴散的機率；縮小腫瘤范圍，提高手術(shù)切除率；殺傷亞臨床病灶，降低局部復(fù)發(fā)率。術(shù)后放射治療是根據(jù)手術(shù)后病理決定，具有不良預(yù)后影響因素：如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣陽性、宮旁浸潤、深肌層浸潤、宮頸局部腫瘤體積大以及脈管瘤栓等，可行術(shù)后放射治療，減少局部復(fù)發(fā)，提高療效，但兩種治療并用也增加了治療并發(fā)癥。（b）近距離照射將密封的放射源直接放入人體的天然管腔內(nèi)(如子宮腔、陰道等)為腔內(nèi)照射。放射源直接放入腫瘤組織間進行照射為組織間照射，二者統(tǒng)稱為近距離照射。子宮頸癌的腔內(nèi)放療有其自然的有利條件，宮頸、宮體及陰道對放射線耐受量高、放射源距腫瘤最近、以較小的照射體積可取得較大的放療效果。（1）體內(nèi)照射的放射源：放射源鐳226鈷60銫137銥192放射比度(Ci／cm3)2.1最高3.8190027.59000半衰期（年）l5905.3330.2(74天)（2）傳統(tǒng)的腔內(nèi)照射法：斯德哥爾摩法、巴黎法、曼徹斯特法和北京法等，多使用的是鐳、銫放射源，目前已較少使用。（3）后裝腔內(nèi)放射治療：后裝腔內(nèi)放射治療是先將空載的放射容器置于體腔內(nèi)病變部位，然后在有防護屏蔽的條件下遠距離地將放射源通過管道傳輸?shù)饺萜鲀?nèi)進行治療。后裝腔內(nèi)治療機根據(jù)其對“A”點放射劑量率的高低可分為三類：低劑量率（0.667~3.33cGY／min）、中劑量率（3.33~20cGY／min）、高劑量率（在20cGY／min以上）。后裝腔內(nèi)放療的治療計劃系統(tǒng)多模擬經(jīng)典的斯德哥爾摩法、巴黎法等。后裝腔內(nèi)治療的方法很多，一般情況下每周1-2次，每周“A”點劑量在5-10GY，“A”點總劑量在35-45GY，整個療程體外加腔內(nèi)放療劑量因臨床分期、腫瘤大小的不同而異，一般總劑量在75GY-90GY。（4）腔內(nèi)放療劑量的計算:后裝腔內(nèi)放療劑量是以“A”點為參考點計算的。由于每次治療時放射源的位置不可能完全相同，腫瘤體積亦經(jīng)常在變化。理論上的“A”點劑量與實際劑量相差甚遠，腫瘤是立體的。只用一點的劑量來表示也同樣不能反映出腫瘤的真正受量，三維后裝腔內(nèi)治療機的計劃系統(tǒng)可以設(shè)計出較理想的、立體的放射治療劑量曲線，這比“A”點參考劑量更有意義。（c）體外照射（1）體外照射劑量參考點多年來一般均以“B”點為子宮頸癌體外照射量的計算點。F1etcher于1980年提出了淋巴區(qū)梯形定位法：從恥骨聯(lián)合上緣中點至骶骨1~2之間連線，在此線中點與第4腰椎前連成一線，在此線中點平行向兩側(cè)延伸6cm，此點為髂外淋巴區(qū)域。在第4腰椎中點平行向兩側(cè)延伸2cm，此點為腹主動脈旁淋巴區(qū)域。髂外區(qū)與腹主動脈旁區(qū)聯(lián)線的中點為髂總淋巴區(qū)。Chassagne等提出：以髖臼上緣最高點作一平行線與髖臼外緣的垂直線交叉為盆壁參考點，代表宮旁組織盆壁端及閉孔淋巴結(jié)的區(qū)域。（2）常規(guī)放療：（在模擬機或CT模擬機下定位）靶區(qū)：一般應(yīng)當包括子宮、宮頸、宮旁和上1/2陰道，盆腔淋巴引流區(qū)如髂內(nèi)、閉孔、髂外、髂總淋巴結(jié)。=3\*ROMANIIIa期病人包括全部陰道。必要時包括腹股溝區(qū)。采用四野箱式照射或等中心前后對穿照射。應(yīng)用高能6--12MVX射線。界限：上界：L5上緣水平；下界：閉孔下緣（=3\*ROMANIIIa期病人除外）,其端點與設(shè)野最寬處的連線約通過股骨內(nèi)三分之一；外界：在真骨盆外1.5-2.0cm；前界：恥骨聯(lián)合前緣（據(jù)不同腫瘤而定）；后界：全部骶骨在照射野內(nèi)（據(jù)不同腫瘤而定）。應(yīng)用多葉光柵或不規(guī)則擋鉛屏蔽保護正常組織。劑量：采用常規(guī)分割照射，1.8~2.0Gy/次，5次/周。Ⅰ～Ⅱ期：45Gy/1.8-2Gy/4.5-5周，Ⅲ～Ⅳ期：45-50Gy/1.8-2Gy/5-6周。（3）三維適形放療及調(diào)強適形放療：根據(jù)婦科檢查以及影像學(xué)情況確定腫瘤靶區(qū)（GTV），以宮頸癌直接擴散和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑確定臨床靶區(qū)（CTV），一般包括子宮（未行手術(shù)者）、宮頸、上1/2陰道（陰道浸潤達下1/3，進行全陰道照射）、宮旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總淋巴結(jié)。以CTV外放一定距離（0.5-1.0cm）形成PTV。放療劑量：50Gy/1.8-2Gy/5-6周，靶區(qū)內(nèi)劑量均勻性在±5％范圍內(nèi)，同時評估危及器官，如直腸，乙狀結(jié)腸，膀胱，小腸，髂骨，骶尾骨，恥骨，股骨頭，股骨頸等。（d）腔內(nèi)照射與體外照射的組合除極少數(shù)早期子宮頸癌只行腔內(nèi)照射外，均需腔內(nèi)及體外聯(lián)合照射，在子宮頸癌的靶區(qū)內(nèi)組成劑量分布較均勻的有效治療。（e）放射治療并發(fā)癥由于放射源種類、放射方法、照射面積、照射部位、單位劑量、總劑量、總的分割次數(shù)及總治療時間等因素的不同，以及病人對放射線敏感性的差異，放射治療并發(fā)癥的發(fā)生機率及嚴重程度也各不相同。放射治療工作者一方面要了解放射治療并發(fā)癥，另一方面要熟悉腹、盆腔器官對放射線的耐受劑量，以減少放射治療的并發(fā)癥。（1）早期并發(fā)癥：包括治療中及治療后不久發(fā)生的并發(fā)癥，如感染、陰道炎、外陰炎、皮膚干濕性反應(yīng)、骨髓抑制、胃腸反應(yīng)、直腸反應(yīng)、膀胱反應(yīng)和機械損傷等。（2）晚期并發(fā)癥：常見的有：放射性直腸炎、放射性膀胱炎、皮膚及皮下組織的改變、生殖器官的改變、放射性小腸炎等。最常見的是放射性直腸炎，多發(fā)生在放療后1-1.5年，主要表現(xiàn)為：大便次數(shù)增多、粘液便、便血，嚴重者可出現(xiàn)直腸陰道瘺，其次常見的是放射性膀胱炎，多數(shù)在1年半左右，主要表現(xiàn)為尿頻、尿痛、尿血、排尿不暢，嚴重者可出現(xiàn)膀胱陰道瘺。8.2.3化學(xué)治療化療在子宮頸癌治療中的作用越來引起重視，主要應(yīng)于用放療病人的化療增敏（同步放化療）、新輔助化療以及晚期遠處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)患者的姑息治療等。治療子宮頸癌的有效藥有順鉑、紫杉醇類、5-氟尿嘧啶、異環(huán)磷酰胺、吉西他濱、拓撲替康等。（a）增敏化療目前NCCN治療指南推薦的在放療期間增敏化療的方案是：DDP：50-70mg/m2+5FU：4g/m2（96小時持續(xù)靜脈滴入），放療第1和29天。DDP周療：40mg/m2，放療第1、8、15、22、29和36天。（b）新輔助化療新輔助化療(neoadjuvantchemotherapy，NAC)是指患者在手術(shù)前行2～3個療程的化療，目的在于：縮小腫瘤體積，消滅微轉(zhuǎn)移灶和亞臨床病灶，使原來不能手術(shù)的患者獲得手術(shù)機會。一些非隨機研究表明，根據(jù)術(shù)后病理診斷情況，新輔助化療減少了術(shù)中播散及術(shù)后轉(zhuǎn)移的幾率。目前主要用于局部腫瘤大的早期患者。NAC化療方案常為以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案。如PVB方案（順鉑+長春新堿+博來霉素），PF方案（順鉑+5-Fu），BIP方案（順鉑+博萊霉素+異環(huán)磷酰胺+美司鈉），TP（紫杉醇+順鉑），DP（多西紫杉醇+順鉑）等。給藥途徑:靜脈全身化療或動脈插管介入化療。新輔助化療的最佳方案及給藥途徑尚未達成統(tǒng)一意見。（c）姑息化療復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的宮頸癌化療主要用于既不能手術(shù)也不能放療的患者。2009年NCCN子宮頸癌治療指南推薦的用于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移癌的一線化療方案有：卡鉑/紫杉醇、順鉑/紫杉醇、順鉑/拓樸替康和順鉑/吉西他濱?？晒┻x擇的一線單藥化療藥物有：卡鉑、順鉑、紫杉醇、吉西他濱和拓撲替康。二線化療藥物有：多西紫杉醇、表阿霉素、5－氟尿嘧啶、異環(huán)磷腺胺、伊立替康、絲裂霉素等。8.3子宮頸癌分期治療模式8.3.1宮頸早期間質(zhì)浸潤癌宮頸早期間質(zhì)浸潤癌即IA期，由于IA期腫瘤的判定依據(jù)顯微鏡下測量，活檢標本不能包含全部病變，無法進行病變范圍的測量，故正確診斷需行錐切活檢。所以準確地診斷IA期子宮頸癌需對切緣陰性的錐切標本進行細致的病理檢查。IA1期病變，沒有生育要求者可行筋膜外全子宮切除術(shù)（Ｉ型擴大子宮切除手術(shù)）。如果病人有生育要求，可行宮頸錐切，切緣陰性可定期隨訪。因IA1期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率<1%，大多數(shù)學(xué)者認為IA1期患者無需行淋巴結(jié)切除術(shù)。如淋巴脈管受侵則行改良根治性子宮切除和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。IA2期子宮頸癌有潛在的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，約為3%-5%，可行次廣泛子宮切除術(shù)（II型擴大子宮切除術(shù)）加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。要求保留生育功能者，可選擇廣泛宮頸切除加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（對于有生育要求的患者建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)療單位實施廣泛宮頸切除術(shù)）。8.3.2宮頸浸潤癌（a）IB1,IIA（<4cm）期采用手術(shù)或放療,預(yù)后均良好。標準手術(shù)治療方法是廣泛子宮切除術(shù)（III型擴大子宮切除術(shù)）和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。術(shù)后有復(fù)發(fā)高危因素（宮旁受侵、深肌層浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）應(yīng)該采用同步放化療（5FU＋順鉑或單用順鉑），可以減少盆腔復(fù)發(fā)、改善生存率。要求保留生育功能者，且宮頸腫瘤直徑不超過2cm，可選擇廣泛宮頸切除加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。（b）IB2、IIA（>4cm）期可選擇的治療方法有如下幾種：（1）同步放化療；（2）廣泛子宮切除和盆腔淋巴清掃、腹主動脈淋巴結(jié)取樣、術(shù)后個體化輔助治療；（3）新輔助化療后廣泛子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除及腹主動脈淋巴結(jié)取樣術(shù)、術(shù)后個體化治療。IB期的總生存率約80-90%，而宮頸直徑大于4cm，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁受侵和/或切緣陽性等高危因素者總生存率僅40-70%。對早期初治子宮頸癌患者選擇治療方法時，應(yīng)考慮到有高危因素的患者可能選擇放化療更為有利。大量研究已經(jīng)證明，根治性手術(shù)加放療的并發(fā)癥較多，應(yīng)盡量避免根治術(shù)后又行盆腔放療。（c）IIB及IIB期以上同步放化療（具體方案詳上述放射治療及增敏化療）9隨訪對于新發(fā)子宮頸癌患者應(yīng)建立完整病案和相關(guān)資料檔案，治療后定期隨訪監(jiān)測。具體內(nèi)容如下：宮頸或陰道細胞學(xué)檢查在治療后頭2年每3-6個月1次，第3-5年每6個月1次，然后每年隨診1次。胸片每年1次。有臨床指征時做CT掃描。建議放療后使用陰道擴張器。盡早恢復(fù)性生活有利于減少陰道粘連狹窄。

附錄ACIN分級及宮頸浸潤癌分期CIN分級CIN1（輕度非典型增生）細胞異型性輕，排列不整齊，但仍保持極性，異常增殖細胞限于上皮層下1/3。CIN2（中度非典型增生）細胞異型性明顯，排列較紊亂，異常增殖細胞占據(jù)上皮層下2/3。CIN3（重度非典型增生及原位癌）重度非典型增生的上皮細胞異型性顯著，失去極性，異常增殖細胞擴展至上皮的2/3或幾乎全層，難以與原位癌區(qū)別。原位癌的上皮異型性細胞累及全層，極性消失，核異型性顯著，核分裂相多見。上皮基底膜完整，無間質(zhì)浸潤。子宮頸癌的國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO2009）分期I腫瘤嚴格局限于宮頸(擴展至宮體將被忽略)Ia鏡下浸潤癌。間質(zhì)浸潤≤5mm，水平擴散≤7mmIa1間質(zhì)浸潤≤3mm，水平擴散≤7mmIa2間質(zhì)浸潤>3mm，且≤5mm，水平擴展≤7mmIb肉眼可見病灶局限于宮頸，或臨床前病灶>Ia期Ib1肉眼可見病灶最大徑線≤4cmIb2肉眼可見病灶最大徑線>4cmII腫瘤超過子宮頸，但未達骨盆壁或未達陰道下1/3IIa無宮旁浸潤IIa1肉眼可見病灶最大徑線≤4cmIIa2肉眼可見病灶最大徑線>4cmIIb有明顯宮旁浸潤III腫瘤擴展到骨盆壁和(或)累及陰道下1/3和(或)引起腎盂積水或腎無功能者IIIa腫瘤累及陰道下1/3，沒有擴展到骨盆壁IIIb腫瘤擴展到骨盆壁和(或)引起腎盂積水或腎