中國腦卒中防治指導規(guī)范（2021年版）-中國急性大血管閉塞性缺血性腦卒中血管內(nèi)診療（2021年版）

大血管閉塞性缺血性腦卒中血管內(nèi)診療目錄麻醉腦卒中是人類致死、疾病之一。我國腦卒中的發(fā)病率逐年上升，國家腦卒中篩查數(shù)據(jù)顯示，40～74歲居民首次腦卒中標化發(fā)病率由2002年的2016年我國缺血性腦卒中發(fā)病率為276.75/10萬、出血性腦卒中發(fā)病率為126.34/10萬。而且我國腦卒中發(fā)病人群中年齡＜70歲的患者比例持續(xù)增加，逐年，在新發(fā)患者中，缺血性腦卒中占總體的70％，因此急性缺血性腦卒中（acuteischemicstroke，AIS）的救治水平關(guān)系到我國居民的健康。，而對于急性大血管閉塞性缺血性腦卒中（AISwithlargevesselocclusion，經(jīng)有學者開始探索經(jīng)動脈內(nèi)采用藥物溶栓、機械碎栓、支架置入和機械取栓（mechanicalthrombectomy，MT）等方法開通閉塞血管，但始終未獲得明確療機對照研究（SWIFTPRIME、THRACE、REVASCAT、MRCLEAN、ESCAPE6IVT聯(lián)合MT成為AIS-LVO的標準治療方案。此外，2018年TheNewEnglandJournalofMedicine再次連續(xù)發(fā)表了另外兩項具有里程碑意義的臨床研究結(jié)果—目前，我國各地區(qū)醫(yī)療條件和水平差異較大，AIS-LVO的血管內(nèi)治療開展范管理），結(jié)合我國實際情況對2018年《中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)治療規(guī)范》進行相關(guān)內(nèi)容的更新。1．現(xiàn)場評估院前急救人員在急救現(xiàn)場快速準確識別潛在的AIS-LVO患2．轉(zhuǎn)運對疑似AIS-LVO患者的轉(zhuǎn)運不應單純地遵循就近原則。美國118患者轉(zhuǎn)運至高級卒中中心有利于降低患者的死亡率。也有研究結(jié)果顯示，“溶栓能幫助更多患者從血管內(nèi)治療中獲益。3．預警轉(zhuǎn)運前對轉(zhuǎn)送醫(yī)院進行預警，有助于院前、院內(nèi)有效銜接，提前啟動院內(nèi)卒中救治綠色通道，縮短入院至影像學檢查、療的時間，【推薦意見】院前急救人員采用適當?shù)腁IS-LVO評估量表進行現(xiàn)場評估，將可疑的AIS-LVO患者直接轉(zhuǎn)運至有血管內(nèi)治療能力的高級卒中中心并實施預時間。療帶來極大便利。對于醫(yī)療機構(gòu)，盡可能減少院內(nèi)延誤是保證AIS-LVO患者獲2016年歐洲和美國發(fā)布的血管內(nèi)治療共識均推薦患者入院至股動脈穿刺時間應≤90分鐘，目前，我國多數(shù)卒中中心正逐步接近這一目標。股動脈穿刺時間≤90我國國情，現(xiàn)制定如下適應證和禁忌證。2.前循環(huán)：血管內(nèi)治療術(shù)在發(fā)病6～8小時內(nèi)，進展性腦卒中患者可在影像3.60NIHSS）≥6分；后循環(huán)腦卒中可不受此限制。5.影像學評估CT排除顱內(nèi)出血；腦實質(zhì)低密度改變或腦溝消失范圍＜1/3有條件的醫(yī)院，建議行頭頸CTA或MRA檢查，證實閉塞的責任血管；有條件6.或患者親屬理解并簽署知情同意書。術(shù)治療。2.藥物無法控制的頑固性高血壓（收縮壓持續(xù)≥185mmHg，或舒張壓持續(xù)3.含碘造影劑過敏。4.血糖＜2.8mmol/L或＞22.0mmmol/L。5.INR或血小板計數(shù)＜40×10/L6.最近7天內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺史；最近14天內(nèi)有大手術(shù)或嚴重創(chuàng)傷病史；最近21天內(nèi)有胃腸道或尿道出血；最近3個月內(nèi)存在增加出血風險有手術(shù)、性器官活檢、活動性出血。7.心內(nèi)膜炎。8.預期生存壽命＜天。9.腎功能異常。PRIME、THRACE及REVASCAT研究的上限為≤80歲或≤85歲；MRCLEAN、薈萃分析顯示，18～49歲患者獲益不顯著，這可能與該年齡段入組病例數(shù)較少（158/1287）有關(guān)；50～59歲（OR=2.85）、60～69歲（OR=2.58）及70～79者，獲益最明顯（加，取栓治療的總體預后呈變差相當（＜70歲的患者，OR=2.41；≥70歲的患者，OR=2.26）。DEFUSE3研究的禁忌?！就扑]意見】對于≥18歲的AIS-LVO患者行血管內(nèi)治療獲益明確，對＜18患者行血管內(nèi)治療可能是合理的。2．時間窗HERMES研究顯示，時間窗超過7小時18分，取栓獲益消失。的AIS-LVO患者，研究發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)治療組患者功能獨立的比例也顯著高于標準治療組（53.0％vs.29.3％，校正后RR=1.8，95％可信區(qū)間為1.4～2.4）。2018用半自動化定量分析軟件進行即時后處理。DAWN研究納入了距最后正常時間6～24小時的前循環(huán)AIS-LVO患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)6～24小時的取栓時間窗為患者DEFUSE3研究納入了NIHSS評分≥6分，腦卒中前mRS評分為0～2分，從腦卒中發(fā)病到腹股溝穿刺時間為6～16小時的前循環(huán)AIS-LVO患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與單獨藥物治療相比，機械取栓組患者90天時功能獨立（mRS為0～2分）的患90死亡率顯著低于藥物治療組（14%vs.26%，P=0.05）。對于后循環(huán)取栓的時間窗尚無較高級別的循證證據(jù)支持，多數(shù)研究認為取栓的時間窗在24小時內(nèi)是合【推薦意見】前循環(huán)AIS-LVO患者行血管內(nèi)治療的時間窗（發(fā)病至股動脈穿刺）可達24小時，但對于發(fā)病時間在6～24小時的患者應該在多模影像指導行。分≥10分，DEFUSE3研究入組NIHSS評分≥6分的患者。HERMES薈萃分析顯而NIHSS評分低（≤10分）的患者獲益不顯著。因此，低NIHSS評分患者取栓險獲益有待進一步評估。【推薦意見】對于NIHSS評分≥6分的前循環(huán)AIS-LVO患者行血管內(nèi)治療獲益明確，NIHSS評分＜6分的患者行血管內(nèi)治療可能是合理的。4．其他AIS-LVO患者的術(shù)前血壓管理存在爭議，早期建議24小時內(nèi)不降壓，除非血壓＞220／120mmHg。隨著腦卒中治療安全管理研究（SafeEXTEND-IA及REVASCAT研究均參照IVT的標準，將血壓＞185／110mmHg作為取栓的排除標準。一項針對26項研究進行的薈萃分析結(jié)果表明，取栓前強化降壓（低于指南推薦的降壓目標值）者的臨床結(jié)局有益。高、住院時間顯著延長。EXTEND-IA、REVASCAT和SWIFTPRIME均采用腦預期壽命短不是取栓手術(shù)的絕對禁忌證，SWIFTPRIME研究將預期壽命＜預期壽命＜年。185／110mmHg之內(nèi)；對于發(fā)病前mRS≥2分和預期壽命＜1年的患者，血管內(nèi)應慎重?；L險，評估出血風險的實驗室指標主要為血小板計數(shù)和國際標準化比值參考該研究的納入標準選擇患者，即血小板計數(shù)≥40×109／L，INR≤3.0?！就扑]意見】擬行血管內(nèi)治療的AIS-LVO患者，須排除嚴重低血糖（血糖帶來的出血風險。1．腦組織影像腦組織的評價主要包括對核心梗死區(qū)和缺血性半暗帶的評前循環(huán)大血管閉塞后核心梗死區(qū)范圍最常用的標準是Alberta卒中項目早期CT評分作要求，ESCAPE和SWIFTPRIME研究的入選標準均為ASPECTS評分≥6分，的治療決策有指導意義。在DAWN研究和DEFUSE3研究中，核心梗死區(qū)體積的標準不一致，DAWN研究中根據(jù)梗死大小將患者分為三組，其中年齡≥80歲、NIHSS評分≥10分的患者為A組，核心梗死區(qū)體積為0～21ml；年齡＜80歲、NIHSS評分≥10分的患者為B組，核心梗死區(qū)體積為0～31ml；年齡＜80歲、研究中核心梗死區(qū)體積＜70ml，缺血區(qū)體積≥150ml，缺血/核心梗死區(qū)比≥1.8?！就扑]意見】對于ASPECTS≥6分的前循環(huán)AIS-LVO患者血管內(nèi)治療獲益明確，＜6分的前循環(huán)AIS-LVO患者是否獲益仍有待進一步評價。超過6小時者，應利用腦灌注成像技術(shù)，以篩選合適的患者進行血管內(nèi)治療。篩選AIS-LVO患者。HERMES研究顯示，取栓治療能夠使頸內(nèi)動脈（ICA）和塞的患者，接受機械取栓的效果相對于藥物治療更佳（校正后cOR=1.28）。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，對于大腦中動脈M2段閉塞的腦卒中患者，血管成功再通與患者mRS評分0～1分（臨床預后較好）顯著相關(guān)（OR=2.2）。關(guān)于后循環(huán)閉塞血管的再通依然缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。2009年發(fā)表的關(guān)于基示臨床上對于基底動脈閉塞者更傾向于血管內(nèi)治療。2016年發(fā)表的一項系統(tǒng)綜述，匯總了用第二代支架取栓裝置治療基底動脈閉塞的16項研究，平均再通時，再通率達91.5%，44.8%的患者90天mRS評分為0～2分，癥狀性顱內(nèi)出血率為1.9%大血管閉塞行血管內(nèi)治療可能獲益。3．側(cè)支循環(huán)既往研究表明，良好的側(cè)支循環(huán)能顯著提高腦組織的再灌注側(cè)支循環(huán)的評價可采用CTA原片、多時相CTA、CT灌注、MRI灌注及數(shù)字減共識?；贒SA的美國介入和治療神經(jīng)放射學學會／介入放射學學會側(cè)支循環(huán)評估分級（angiographiccollateralflowgradingsystem，ACG）相對簡便、快捷。＜1【推薦意見】側(cè)支循環(huán)代償?shù)脑u價有助于對AIS-LVO患者血管內(nèi)治療預后斷。為提高患者的篩選效率和準確性，有學者將病例篩選標準進行總結(jié)并提出頸內(nèi)動脈或MCA近端閉塞；A：年齡（age），≥18歲；S：癥狀（symptom），NIHSS評分≥6分；T：時間（time），發(fā)病到股動脈穿刺時間＜6小時（6～24；／／ASPECTS評分＞6分；C：側(cè)支循環(huán)（collateral），ACG＞1級；E：預期壽命（expectancyoflife），＞1年。【推薦意見】應用“LAST2CH2ANCE”有助于臨床醫(yī)師迅速掌握血管內(nèi)治療體標準，進行快速的病例篩選。麻醉管理對AIS-LVO患者血管內(nèi)治療過程及愈后至關(guān)重要，但目前麻醉方管理仍然主要取決于個人或機構(gòu)的條件及偏好。在血管內(nèi)治療的準備工作中獲得的各項檢查指標和評估結(jié)果應及時提供給麻醉師。對于需進行AIS-LVO血管內(nèi)治療的患者的麻醉前評估，時間至關(guān)重要。溶目前尚不清楚對這些緊急手術(shù)進行有限的術(shù)前麻醉評估的風險效益比，患者生命體征。麻醉方式及根據(jù)美國麻醉科醫(yī)師協(xié)會（AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）指南，鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛由一系列連續(xù)的狀態(tài)組成，依次為輕度鎮(zhèn)靜抗焦慮鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛(有意識鎮(zhèn)靜)、深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和全身麻醉（generalanesthesiaGA）。DWICT中最終梗死體積較小，在ICU的逗留時間較短。在一項研究中，未接受鎮(zhèn)靜或輕度鎮(zhèn)靜的患者的血管造影再灌注成功率高于在另一項研究中接受深度鎮(zhèn)靜的有可能在清醒狀態(tài)下進行介入治療。雖然可以認為GA的誘導會延遲AIS-LVO患者的血管內(nèi)治療，但與鎮(zhèn)靜相預后較好。使用局部麻醉+清醒鎮(zhèn)靜有利于在手術(shù)期間進行神經(jīng)學監(jiān)測，但可能GA有利于氣道控制，避免手術(shù)中誤吸和患者躁動，可能減少手術(shù)時間，但可能驗豐富，還可能導致肺炎。自我保護的患者（大多數(shù)患者有后循環(huán)腦卒中、低下、呼吸系統(tǒng)損害）+如有需要，能夠迅速轉(zhuǎn)換為GA。如選擇GA，應避免選擇喉罩并根據(jù)患者術(shù)前以延誤血管內(nèi)治療。1.術(shù)中監(jiān)測對于正在接受AIS介入治療的患者，術(shù)中監(jiān)測管理尤為重要，和度（SpO2）、呼吸頻率、呼氣末CO2(EtCO2)、全身麻醉期間神經(jīng)肌肉阻滯水【推薦意見】在不延誤血管內(nèi)治療的前提下，建議對AIS血管內(nèi)治療的患連接其用于持續(xù)動脈血壓監(jiān)測。明顯的血流動力學異常（血壓升高、降）SpO2、EtCO2和呼吸頻率監(jiān)測。2.術(shù)中氧合和通氣的管理缺氧可能會對腦卒中后的臨床結(jié)局產(chǎn)生不利影氧。能障礙、氣道保護反射減弱或喪失、血管內(nèi)治療前有主動惡心/嘔吐、出現(xiàn)躁動或不能交流、狀態(tài)下出現(xiàn)氣道梗阻等癥狀的患者應該行氣管插管。3.術(shù)中血流動力學管理對于接受血管內(nèi)治療的AIS-LVO患者，應避免低，同時預防血壓過高。在AIS-LVO患者血管內(nèi)治療期間，需要持續(xù)監(jiān)測及管理血流動力學。AIS-LVO患者血管內(nèi)治療前未治療的低血壓可能對患者預后產(chǎn)生不良影響。急降與不良預后有關(guān)，而高血壓可致短期神經(jīng)功能改善，但血壓過高也易引起出血。目前關(guān)于AIS-LVO患者血管內(nèi)治療期間精確的血壓目標尚未確定。心率、心律和血壓應連續(xù)監(jiān)控或至少每隔3分鐘測量1次。維持收縮壓＞140mmHg（輸液和血管升壓藥）且＜180mmHg，舒張壓＜105mmHg4.術(shù)中液體管理由于AIS-LVO患者可能存在血容量不足，術(shù)中應適當補量，以維持循環(huán)穩(wěn)定。【推薦意見】在AIS-LVO患者血管內(nèi)治療期間維持正常血容量。除非血糖水平＜2.8mmol/L避免使用含葡萄糖的液體。5.術(shù)中的溫度管理雖然全身降溫可能在某些患者群體中提供神經(jīng)保護，但低體溫極易造成患者術(shù)后寒戰(zhàn)、血管痙攣等，現(xiàn)有數(shù)據(jù)不支持AIS-LVO患者常和自由基生成增加所致。治療包括解熱藥物和降溫設(shè)備。【推薦意見】在AIS-LVO患者血管內(nèi)治療期間維持體溫在35℃～37℃。在寒戰(zhàn)時使用哌替啶治療。6.術(shù)中抗凝及抗血小板管理在AIS-LVO患者血管內(nèi)治療期間，圍手術(shù)期常用的抗凝藥物有：肝素鈉、(香豆素匹林或氯吡格雷、阿昔單抗比加群等?？?。7.術(shù)中血糖管理高血糖(hyperglycemia，HG)在AIS-LVO患者中很常見，HG糖，謹慎滴定胰島素。狀，需要及時監(jiān)測血糖水平。而不是皮下注射胰島素。AIS-LVOHG。血糖水平應該維持在3.9～7.8mmol/L。若血糖水平＜2.8mmol/L，則開始治療低血糖癥。低血糖的治療目標應是達到＞3.9mmol/L停止使用麻醉劑，以便進行神經(jīng)學方面的檢查。經(jīng)血管護理或腦卒中治療以及連續(xù)的血流動力學監(jiān)測?；颊呔邮躀VT聯(lián)合MT的橋接治療。采用橋接治療可能減少血栓負荷，顯著受橋接治療的患者從IVT中獲益（早期血管再通比例）較低、出血并發(fā)癥增高【推薦意見】IVT時間窗內(nèi)且治療無禁忌的AIS-LVO患者應采用橋接取栓療方式，直接行血管內(nèi)治療尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。風險最小，且臨床結(jié)局更好。研究發(fā)現(xiàn)，AIS-LVO患者使用球囊導引導管聯(lián)合支架進行機械取栓可縮短手術(shù)時間，增加血管再通率。一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，AIS-LVO患者使用球囊導引導管進行機械取栓有助于改善患者的血管再通和臨灌注和臨床結(jié)局，降低遠端栓塞和死亡率。取栓相比，使用中間/抽吸導管技術(shù)聯(lián)合支架取栓可縮短手術(shù)時間，減少取栓次數(shù)。多項臨床研究也證實聯(lián)合取栓技術(shù)（使用球囊導引導管，中間/抽吸導管、支架取栓）高血管再通率，改善患者臨床結(jié)局?！就扑]意見】AIS-LVO患者行血管內(nèi)治療，合理使用球囊導引導管和中間吸導管有助于提高血管再通的效率和成功率。MRCLEAN、ESCAPE、REVASCAT、SWIFTPRIME和EXTEND-IA這五624小時，經(jīng)過多模式影像學評估篩選的患者，取栓的臨床預后優(yōu)勢仍顯著。接觸抽吸和機械取栓的成功再通率對比（ContactAspirationversusStentRetrieverforSuccessfulRevascularization，ASTER）研究是一項優(yōu)效性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，抽吸取栓組的急性前循環(huán)AIS-LVO患者血管成功再通的患者比例與支抽吸取栓組90天功能獨立（mRS評分0～2分）的患者比例與支架取栓組差異無統(tǒng)計學意義（OR=0.83，95%可信區(qū)間為0.54～1.26；P=0.38）。大血管閉塞腦梗死直接抽吸和機械取栓對比（AspirationThrombectomyVersusStentRetrieverThrombectomyasFirst-LineApproachForLargeVesselOcclusion，COMPASS）研究是一項非劣效性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)AIS-LVO患者在進行血管內(nèi)治療時首選抽吸義，表明抽吸取栓不劣于支架取栓，且兩組患者的顱內(nèi)出血率和30天死亡率相【推薦意見】吸取栓裝置作為一線治療可能是合理的。栓分級（modifiedthrombolysisincerebralinfarctionscore，mTICI）是再灌注的評估方法之一，該分級方法被證實與患者的臨床預后顯著相關(guān)。HERMES分析顯量表（expandedTICI，eTICI）對再灌注程度進行定義，發(fā)現(xiàn)研究中患者接受血證實，與mTICI相比，eTICI評分對患者結(jié)局的預測更加準確。研究發(fā)現(xiàn)，與eTICI≥2b相比，eTICI≥2c的前循環(huán)AIS-LVO患者接受血管內(nèi)取栓治療后的臨床更好。【推薦意見】機械取栓的治療目標是達到mTICI2b/3級的再灌注，以使患大可能地獲得良好的功能結(jié)局。1．串聯(lián)病變串聯(lián)病變主要是指在同一血管近端存在狹窄或夾層等病變的存在，故需要考慮治療的先后順序。一項系統(tǒng)綜述匯總11項關(guān)于串聯(lián)病變的研究，其中5項先處理近端后處理遠端，5項先處理遠端后處理近端，1項兩種方法均有采用，提示臨床上串聯(lián)病變的治療順序存在爭議。另一項系統(tǒng)綜述納入33項針對串聯(lián)病變患者接受取栓的研究。分析結(jié)果表明，先處理顱內(nèi)病變和先因此，栓可能更有利于改善臨床預后。關(guān)于顱外病變的處理，抗血小板聚集藥物總體癥狀性出血率并沒有明顯增加?！就扑]意見】病變，同時行機械取栓和血管成形術(shù)可能是合理的，順序應個體化。2．顱內(nèi)動脈粥樣硬化（intracranialarterioscleroticdiseases，ICAD）相關(guān) ICAD相關(guān)AIS-LVO常由于原位血栓形成出現(xiàn)閉塞，在IVT再通后度，有利于制定后續(xù)措施，但取栓后再次閉塞的風險可達65％，使用替羅非班其臨床結(jié)局和再通率優(yōu)于非ICAD組，癥狀性出血率和病死率差異無統(tǒng)計學意【推薦意見】對ICAD相關(guān)AIS-LVO行血管內(nèi)治療是可行的，術(shù)中是否應血小板聚集藥物及同時行血管成形術(shù)尚需進一步研究。Ⅲa使用肝素可能增加腦實質(zhì)內(nèi)出血的風險。一項納入33項對957例缺血性腦卒中患者行血管內(nèi)治療的系統(tǒng)研究表明，大劑量肝素組（＞2500U／h）較低劑量肝90栓或抽吸血栓無法進行時，可作為補救措施。推薦術(shù)中肝素化；術(shù)中可結(jié)合病變性質(zhì)、部位和血栓傾向應用抗栓藥物。1．抗凝藥物圍手術(shù)期抗凝藥物的使用可改善微循環(huán)的灌注和預防心源性33%。而腦缺血機械取栓（MechanicalEmbolusRemovalinCerebralIschemia，無關(guān)。大血管閉塞的機械取栓（ThrombectomyRevascularizationofLargeVesselOcclusions，TREVO2）研究的事后分析也認為支架取栓圍手術(shù)期使用肝素并未薈萃分析表明，在心源性腦卒中后48小時內(nèi)給予抗凝治療不僅不能降低早期再2卒中的風險及出血風險，早期啟動個體化抗凝治療?！就扑]意見】AIS-LVO患者血管內(nèi)治療后肝素的應用仍存在爭議，心源性栓塞導致的AIS-LVO取栓術(shù)后，何時啟動口服抗凝治療需權(quán)衡腦卒中再發(fā)和出化的風險。中再發(fā)作用相同，但增加癥狀性顱內(nèi)出血風險。有研究表明，靜脈使用Ⅱb／Ⅲa加出血風險?！就扑]意見】各種原因?qū)е碌腁IS-LVO取栓術(shù)后采用抗血小板聚集治療可合理的，啟動時機需要根據(jù)是否溶栓和有無出血決定。3．他汀類藥物他汀類藥物可改善血脂水平和內(nèi)皮功能。一項薈萃分析表1他汀類藥物使腦卒中總體復發(fā)率下降12％～16％。近期研究表明，他汀類藥物可以降低患者出院時神經(jīng)功能缺損評分。【推薦意見】對于各種原因?qū)е碌腁IS-LVO患者，術(shù)后推薦常規(guī)應用他汀物。目前，仍缺乏AI