中國(guó)腦卒中防治指導(dǎo)規(guī)范（2021年版）-中國(guó)重癥腦血管病診治指導(dǎo)規(guī)范（2021年版）

腦血管病診治指導(dǎo)規(guī)范（2021年版）目錄第一節(jié)重癥腦血管病的專(zhuān)科治療重癥腦血管病的滲透性治療滲透性治療在腦疝時(shí)的應(yīng)用滲透性治療在高顱壓時(shí)的應(yīng)用滲透性治療在腦水腫時(shí)的應(yīng)用重癥腦血管病的外科治療大面積腦梗死的手術(shù)治療腦出血的手術(shù)治療小腦梗死和出血的手術(shù)治療重癥腦血管病繼發(fā)癲癇的防治第二節(jié)重癥腦血管病的綜合管理重癥腦血管病的氣道管理氣道管理的總體目標(biāo)人工氣道的建立呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置及人工氣道的維護(hù)拔除人工氣道的時(shí)機(jī)重癥腦血管病的體溫管理重癥腦血管病患者發(fā)熱治療重癥腦血管病患者低溫治療重癥腦血管病的血壓管理急性缺血性腦卒中血壓管理急性出血性腦卒中血壓管理重癥腦血管病的靜脈降壓治療重癥腦血管病的血糖管理重癥腦血管病的液體管理重癥腦血管病深靜脈血栓的預(yù)防重癥腦血管病的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜重癥腦血管病的疼痛和鎮(zhèn)痛重癥腦血管病的躁動(dòng)和鎮(zhèn)靜重癥腦血管病應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防重癥腦血管病的營(yíng)養(yǎng)支持醫(yī)院獲得性肺炎的預(yù)防重癥腦血管病的早期康復(fù)治療第三節(jié)重癥腦血管病的質(zhì)量控制神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房建設(shè)要求重癥腦血管病的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)早期營(yíng)養(yǎng)支持質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)重癥腦血管病深靜脈血栓監(jiān)測(cè)與預(yù)防質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染與多重耐藥菌管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)早期康復(fù)評(píng)估病情嚴(yán)重程度校正病死率隨訪(fǎng)附錄第一節(jié)重癥腦血管病的專(zhuān)科治療重癥滲透性治療1.鹽。2.治療等。，可以重復(fù)或聯(lián)合使用。滲透性治1.滲透性治療能夠降低顱內(nèi)壓（，但并無(wú)改善預(yù)后的可靠證據(jù)。綜合考慮。應(yīng)該啟動(dòng)滲透性治療。而ICP為15～25mmHg時(shí)，建議結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、式腦監(jiān)護(hù)和患者病情的動(dòng)態(tài)變化綜合考慮。動(dòng)態(tài)變化，當(dāng)患者因腦組織腫脹導(dǎo)致病情進(jìn)行性加重，如GCS運(yùn)動(dòng)評(píng)分下降2分或影像學(xué)檢查顯示有明顯中線(xiàn)移位等情況時(shí)，可以啟透性治療。5.高顱壓的治療措施。滲透性治1.薦滲透性治療用于預(yù)防腦水腫和高顱壓。2.引起的高顱壓和腦疝。重癥腦血大面積腦1.獲益。60歲以上患者手術(shù)治療可以降低病死率，但可能遺留嚴(yán)重殘疾。2.治療：①GCS≤13分，伴中線(xiàn)明顯移位或腦干受壓；②起病6小時(shí)內(nèi)頭顱CT顯區(qū)＞MCA區(qū)2/3，或起病6小時(shí)內(nèi)磁共振DWI高信號(hào)體積＞82ml或14小時(shí)內(nèi)磁共振DWI高信號(hào)體積＞145ml；③同時(shí)伴大腦前動(dòng)脈和/或大腦后動(dòng)脈大面積3.NIHSS≥10分的患者應(yīng)判斷是否為頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈M1段閉塞及梗死灶體積是否大于MCA區(qū)的1/2。若為頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈M1段閉塞及梗死灶體積大于MCA區(qū)的1/2，應(yīng)在NICU監(jiān)測(cè)并渡過(guò)腦水腫高峰期，若患者意識(shí)狀態(tài)惡化（NIHSS1a評(píng)分≥1分或增加1分或以上，或GCS≤13分，或睜眼和運(yùn)動(dòng)相關(guān)的GCS≤9分）時(shí)應(yīng)立即尋找原因，若為腦組織腫脹引起，應(yīng)立即與外科醫(yī)師討論是否手術(shù)治療（圖4.顳肌切除應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況決定。5.優(yōu)于腦疝發(fā)生后發(fā)病48小時(shí)后進(jìn)行手術(shù)治療可以增加生存機(jī)會(huì)，但可能遺留嚴(yán)疾，應(yīng)與家屬充分溝通。6.每個(gè)卒中中心應(yīng)能事先與神經(jīng)外科醫(yī)師一起確定好大面積腦梗死病情觀察流程、適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)，手術(shù)前應(yīng)與神經(jīng)外科醫(yī)師充分溝通。7.，醫(yī)師應(yīng)盡早與家屬溝通患者可能的病情變化，家屬了解病情，提前考慮和表明對(duì)手術(shù)治療的態(tài)度。 薦常規(guī)開(kāi)展。2.定向下和神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)，在與家屬充分溝通。小腦梗死和1.室外引流術(shù)，并可與枕骨下顱骨切除術(shù)同時(shí)進(jìn)行。2.小腦出血患者在積極治療之后仍有神經(jīng)功能惡化或腦干受壓和/或腦積水應(yīng)盡快行手術(shù)治療。重癥1.解釋或與病情嚴(yán)重程度不匹配的意識(shí)障礙患者，應(yīng)行持續(xù)腦電監(jiān)測(cè)，現(xiàn)非驚厥發(fā)作或非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)。2.預(yù)防性使用抗癲癇藥物。3.4.物使用的不良作用三者之間的利弊綜合考慮。5.重癥腦血管病急性期出現(xiàn)癲癇發(fā)作，或腦電圖呈現(xiàn)電發(fā)作神狀態(tài)的患者，應(yīng)該使用抗癲癇藥物。6.患者不選擇苯妥英鈉作為預(yù)防性藥物。7.抗癲癇藥物控制癲癇，并盡早使用抗癲癇藥物。第二節(jié)重癥腦血管病的綜合管理重癥腦血重癥腦血管病患者氧飽和度應(yīng)維持在≥95%，PaCO2應(yīng)維持在正常范圍。無(wú)2＜60mmHgPaCO＞50mmHg≤94%有發(fā)紺；呼吸過(guò)度或④或誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者。氣管插管后7～14天不能撥管的患者可考慮行氣管切開(kāi)，預(yù)期超過(guò)14天不管的患者推薦早期行氣管切開(kāi)。2.者，均應(yīng)判斷是否為困難氣道。困難氣道患者，根據(jù)實(shí)際情況做好緊急氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備，并應(yīng)有2名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師在場(chǎng)提供指導(dǎo)助。3.或鼻導(dǎo)管吸氧（15L/min）3分鐘，盡可能使氧飽和度接近100%。推薦在插管期60間期推薦球囊面罩通氣。呼吸機(jī)1.氣分析結(jié)果和臨床需求調(diào)整呼吸機(jī)模式和參數(shù)。2.機(jī)械通氣的目標(biāo)①以最低氧濃度維持氧飽和度≥95％；②維持pH值達(dá)到injury制氣道峰壓（＜35cmH2O）和平臺(tái)壓（＜30cmH2O）。2.3.氣管切開(kāi)導(dǎo)管拔除需達(dá)到以下條件：穩(wěn)定的呼吸功能（連續(xù)脫機(jī)＞48小阻表現(xiàn)）好的吞咽功能。重癥腦血1.監(jiān)測(cè)的對(duì)象與頻率（2）推薦發(fā)熱的重癥腦血管病患者，要詳細(xì)了解病情，進(jìn)行必要的查體、和檢查，分析發(fā)熱原因。2.發(fā)熱的預(yù)防與處理指征不推薦使用藥物預(yù)防重癥腦血管病患者的發(fā)熱；建議發(fā)熱處理的閾值設(shè)定為體溫＞37.5℃。3.發(fā)熱的處理發(fā)熱的處理首先應(yīng)根據(jù)發(fā)熱的原因進(jìn)行病因治療；建議對(duì)癥其是增加出血風(fēng)險(xiǎn)；物理降溫應(yīng)該與解熱藥物一起或在使用了解熱藥物后再使集束化的方法進(jìn)行發(fā)熱的管理，以提高執(zhí)行力。1.治療的適應(yīng)證（1）不推薦常規(guī)通過(guò)誘導(dǎo)性低溫的方法改善重癥腦血管病患者的功能結(jié)局低病死率。（2）重癥腦血管病患者在規(guī)范化治療后腦腫脹仍進(jìn)行性加重，且不適合手或患者家屬拒絕手術(shù)時(shí)，可考慮低溫治療。（3）建議擬行低溫治療的患者在發(fā)病6～72小時(shí)之間開(kāi)始低溫治療或根據(jù)顱內(nèi)壓（＞20mmHg溫治療開(kāi)始時(shí)間。2.治療的方法（1）推薦選擇具有溫度反饋調(diào)控裝置的新型全身體表低溫技術(shù)或血管內(nèi)低術(shù)開(kāi)展低溫治療，普通降溫毯不應(yīng)視為低溫治療技術(shù)。（2）推薦快速誘導(dǎo)低溫，可選擇4℃生理鹽水靜脈輸注輔助誘導(dǎo)低溫。常規(guī)評(píng)估寒顫，必要時(shí)使用鎮(zhèn)痛、或肌松藥物控制寒顫。（3）推薦通過(guò)膀胱或直腸監(jiān)測(cè)體溫，目標(biāo)溫度為32～35℃，維持時(shí)長(zhǎng)至少24重癥腦血急性缺血性性冠狀動(dòng)脈事件、急性心力衰竭或先兆子癇等]，早期降壓治療使初始血壓降低15%安全的，但要兼顧腦灌注壓。，（rt-PA）靜脈溶栓治療的高血壓患者，溶栓治療前血壓控制目標(biāo)為收縮壓＜180/105mmHg以?xún)?nèi)，取栓后血管再通者，可以考慮將收縮壓控制在140mmHg3.前，血壓控制目標(biāo)＜180/100mmHg；術(shù)后8小時(shí)內(nèi)，血壓控制目標(biāo)為收縮壓＜160mmHg急性出血性于收縮壓＞220mmHg的腦出血患者，建議持續(xù)靜脈輸注抗高血壓藥物進(jìn)行強(qiáng)化，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化?！匕Y腦血1.2.者，使用尼卡地平應(yīng)慎重。重癥腦血1.重癥腦血管病急性期應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，當(dāng)血糖持續(xù)高于10.0mmol/L胰島素持續(xù)泵注，短效胰島素使用期間血糖的控制目標(biāo)是10.0mmol/L。糖糾正，目標(biāo)為正常血糖。3.若同時(shí)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，建議勻速給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)起始、停用和調(diào)整輸注速度時(shí)應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)（每0.5～1.0小時(shí)1次）時(shí)調(diào)整胰島素用量以避免血糖明顯波動(dòng)，尤其是低血糖的發(fā)生。4.血糖檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)。由于指尖血糖快速、簡(jiǎn)便，可以有選擇性的使用連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)和控制血糖。重癥腦血1.腦血管病患者液體管理的目標(biāo)是維持等血容量。2.推薦使用晶體液，而不推薦使用膠體白作為維持液。4%或20%25%的白蛋白）作為復(fù)蘇液。4.成人每天的液體維持量起始時(shí)推薦為25～30ml/kg，并推薦結(jié)合多種血流導(dǎo)患者液體治療及作為安全性指標(biāo)。重癥腦1.在進(jìn)行深靜脈血栓（DVT）預(yù)防之前，應(yīng)篩查或判斷是否已經(jīng)存在DVTDVT2.重癥缺血性腦卒中患者建議使用預(yù)防劑量的低分子肝素皮下注射聯(lián)合間歇充氣加壓預(yù)防DVT。顱骨切除減壓術(shù)和血管內(nèi)治療的患者，可在術(shù)后立即開(kāi)24肝素僅在血腫穩(wěn)定及無(wú)凝血功能障礙的情況下使用。4.動(dòng)脈瘤夾閉或栓塞術(shù)后的所有蛛網(wǎng)膜下腔出血患者均應(yīng)使用未分類(lèi)肝素重癥重癥腦血管1.疼痛監(jiān)測(cè)的對(duì)象與頻率所有重癥腦血管病患者，都應(yīng)常規(guī)進(jìn)行每天疼痛，并分析可能造成患者疼痛的因素。（1痛的評(píng)估方法2）對(duì)于不能描述疼痛但運(yùn)動(dòng)功能保留且行為可以觀察判斷的重癥腦血管病患者，推薦使用行為疼痛量表（behavioralpainscale，BPS）和重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀3）生命體征（心率、血壓、呼吸、氧飽和度和呼氣末二氧化碳分壓等）不為疼痛的判斷指標(biāo)。2.治療方案（1）推薦建立以評(píng)估為基礎(chǔ)的階梯性鎮(zhèn)痛流程，對(duì)以上評(píng)估量表評(píng)分超過(guò)閾值的患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。2進(jìn)行預(yù)先鎮(zhèn)痛和干預(yù)（如放松）輕疼痛。（3）對(duì)于存在疼痛因素或接受機(jī)械通氣的重癥腦血管病患者，建議鎮(zhèn)靜治先進(jìn)行鎮(zhèn)痛。3.藥物的選擇與使用（1）非神經(jīng)病理性疼痛：推薦一線(xiàn)藥物為靜脈阿片類(lèi)藥物，也可考慮使用相關(guān)副作用。（2）神經(jīng)病理性疼痛：推薦給予阿片類(lèi)藥物，同時(shí)聯(lián)合給予普瑞巴林、加丁或卡馬西平。1.監(jiān)測(cè)的對(duì)象與頻率（1管病患者，均應(yīng)每天常規(guī)進(jìn)行躁動(dòng)監(jiān)測(cè)。（2動(dòng)的評(píng)估方法1）對(duì)于非昏迷且未接受肌松治療的重癥腦血管病患者，躁動(dòng)的評(píng)估方法推靜躁動(dòng)評(píng)分（sedation-agitationscaleSAS）。2）對(duì)于非昏迷且接受神經(jīng)肌肉阻滯藥物治療的重癥腦血管病患者，無(wú)法進(jìn)客觀指標(biāo)作為主觀鎮(zhèn)靜評(píng)價(jià)的輔助手段。2.治療的目標(biāo)（2）對(duì)重癥腦血管病患者使用鎮(zhèn)靜藥物時(shí)，建議將鎮(zhèn)靜目標(biāo)控制在RASS-2～0分或SAS3～4分。3.藥物的選擇與使用（1機(jī)械通氣的重癥腦血管病患者，選用哪類(lèi)鎮(zhèn)靜藥物暫無(wú)建議。（2）對(duì)于接受機(jī)械通氣的重癥腦血管病患者，建議優(yōu)先使用非苯二氮?類(lèi)拉西泮）重癥腦1.重癥腦血管病患者不主張常規(guī)使用組胺受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性潰瘍，而應(yīng)該根據(jù)患者應(yīng)激性潰瘍的危險(xiǎn)因素綜合考慮。2.有以下危險(xiǎn)因素建議進(jìn)行藥物預(yù)防：機(jī)械通氣超過(guò)48小時(shí)；凝血功能障GCS9板聯(lián)合抗凝、抗血小板聯(lián)合非甾體抗炎藥；便潛血陽(yáng)性超過(guò)3天。(注：凝血功3.的危險(xiǎn)因素解除或患者病情已經(jīng)穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)該停用預(yù)防藥物。重癥腦血1.的篩查可選用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表2002（nutritionriskscreening2002，NRS2002）和危重癥營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表等（nutritionriskincriticalillscore，NUTRIC）。2.咽困難或意識(shí)水平下降的患者應(yīng)盡早留置鼻胃管。3.需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的患者應(yīng)早期（24～48小時(shí)內(nèi)）優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。5.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺(percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)的時(shí)機(jī)如果預(yù)計(jì)需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間超過(guò)28天，可在14天后病情穩(wěn)定時(shí)擇期行PEG，底動(dòng)脈主干閉塞的患者。營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)醫(yī)院獲得所有重癥腦血管病患者應(yīng)做好以下措施來(lái)預(yù)防醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalacquiredpneumoniaHAP1.好患者的手衛(wèi)生工作。2.護(hù)理是簡(jiǎn)單、有效的干預(yù)措施。3.宜采取半臥位，保持床頭抬高。jejunaltubeNJT）給予鼻飼，防止誤吸的發(fā)生。5.過(guò)度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛。6.不必要的組胺受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑的使用。associated外管路的管理。8.其他措施積極治療原發(fā)病，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體免疫力；加強(qiáng)病房診療器械嚴(yán)格消毒和滅菌，切實(shí)執(zhí)行無(wú)菌操作制度。重癥腦1.的指導(dǎo)下或根據(jù)預(yù)先制定的流程，在專(zhuān)業(yè)化的卒中單元或神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（neurocriticalcareunit，NCU）里進(jìn)行。2.穩(wěn)定和生命體征平穩(wěn)的患者，主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)應(yīng)盡早啟動(dòng)。3.激治療。第三節(jié)重癥腦血管病的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)重癥專(zhuān)家共識(shí)》），建議的床位數(shù)張。2.防治卒中中心可采用開(kāi)放式NCU，至少需有1～2名符合資質(zhì)的NCU醫(yī)車(chē)、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、床邊腦電圖和重癥早期營(yíng)養(yǎng)支1.神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查率進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的NCU患者和NUTRIC2.神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇率進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的NCU患者數(shù)占經(jīng)口和管飼（鼻胃管、管和經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺）喂養(yǎng)。重癥腦血管病深靜脈血栓1.重癥腦血管病深靜脈血栓預(yù)防率進(jìn)行DVT預(yù)防的NCU患者數(shù)占同期NCU收治患者總數(shù)的比例。DVT預(yù)防措施包括藥物預(yù)防（肝素或低分子肝素抗凝）械預(yù)防（肢體加壓泵、梯度壓力彈力襪或足部血管脈沖技術(shù)等）。2.重癥腦血管病深靜脈血栓發(fā)生率發(fā)生DVT的NCU患者數(shù)占同期NCU患者總數(shù)的比例。醫(yī)院感1.神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染發(fā)病率醫(yī)院感染新發(fā)病例是指觀察期間發(fā)例（例次）例。2.神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染病例漏報(bào)率應(yīng)當(dāng)報(bào)告而未報(bào)告的NCU醫(yī)院3.多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率多重耐藥菌是指對(duì)三類(lèi)或三類(lèi)以上結(jié)構(gòu)不同（作球菌、耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌和耐碳青霉烯銅綠假單胞菌。NCU多重耐藥菌4.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率受調(diào)查的NCU醫(yī)務(wù)人員實(shí)際實(shí)施手衛(wèi)生次數(shù)占6.神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率以治療為目的使用抗菌藥物的NCU患者，使用抗菌藥物前病原學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本送檢病例數(shù)占同期NCU鈣素原、白介素等感染指標(biāo)的血清學(xué)檢驗(yàn)。7.神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率VAP發(fā)生例數(shù)占同期NCU患者有創(chuàng)機(jī)械通氣總天數(shù)的比例。單位：例千機(jī)械通氣日。征穩(wěn)定，48小時(shí)內(nèi)病情無(wú)進(jìn)展）后，評(píng)估病情及制訂個(gè)體化的康復(fù)治療方案。早期康復(fù)評(píng)估內(nèi)容包括肢體癱瘓、知功能、情感障礙、11個(gè)項(xiàng)目。早期康復(fù)治療包括主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)肌肉電刺激治療。病情嚴(yán)重病死率（adjustedmortality）。疾病嚴(yán)重程度應(yīng)選擇急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ（acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ,APACHEⅡ）或簡(jiǎn)化急性生理評(píng)分系統(tǒng)Ⅲ（simpleacutephysiologyscoreⅢ,SAPSⅢ），聯(lián)合NIHSS評(píng)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血入院時(shí)預(yù)后評(píng)分（prognosisonadmissionofaneuryamalsubarachoidhaemorrhage，PAASH）等進(jìn)行評(píng)估。校正病死率包括住院期間病死率等。