骨代謝生化標(biāo)志物臨床應(yīng)用指南

1骨代謝生化標(biāo)志物臨床應(yīng)用指南〔第一版修改稿〕中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)前言骨代謝生化標(biāo)志物是從血液、尿液中可檢測(cè)出的骨代謝產(chǎn)物及骨骼調(diào)控的相關(guān)激素，可反響骨代謝狀態(tài)，對(duì)代謝性骨病的診斷、治療以及療效評(píng)價(jià)等具有明確的指導(dǎo)作用。隨著臨床爭(zhēng)論的深入和檢測(cè)方法的進(jìn)步，骨代謝生化標(biāo)志物的臨床應(yīng)用日益廣泛。然而在實(shí)際應(yīng)用中，對(duì)如何選擇適宜的標(biāo)志物、試驗(yàn)室檢測(cè)方法標(biāo)化、參考值制定、臨床意義解讀等，還存在較大差異，亟需標(biāo)準(zhǔn)。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)制定本指南，現(xiàn)予以公布。骨骼是具有代謝活潑的器官，與全身其他器官系統(tǒng)一樣，具有生長(zhǎng)發(fā)育、年輕、病損等生命現(xiàn)象。在這些過(guò)程中，骨骼將會(huì)受到多種調(diào)控激素或疾病因素的影響，呈現(xiàn)出骨骼代謝轉(zhuǎn)變，從而導(dǎo)致骨骼形態(tài)、構(gòu)造等物理學(xué)變化，在臨床上表現(xiàn)出各種狀態(tài)下的不同特征。骨組織、細(xì)胞在代謝過(guò)程中存在很多代謝產(chǎn)物，這些代謝產(chǎn)物將會(huì)在骨組織局部、體液中呈不同濃度的分布，它們不但影響骨組織的塑建與重建，也會(huì)對(duì)骨骼的各種調(diào)控激素進(jìn)展反響調(diào)整，以此維持骨代謝平衡。目前，臨床上可以通過(guò)檢測(cè)血液、尿液中骨代謝產(chǎn)物及骨骼調(diào)控激素等多種生化標(biāo)志，來(lái)推斷骨骼的各種代謝狀態(tài)。這些可被檢測(cè)的各種生化標(biāo)志物，統(tǒng)稱為骨代謝生化標(biāo)志物以及骨代謝標(biāo)志物。骨代謝標(biāo)志物可大致分類為以下三類：一般生化標(biāo)志物、骨代謝調(diào)控激素和骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物〔BoneturnovermarkersBTMs。一般生化標(biāo)志物主要指血、尿鈣磷鎂等；骨代謝調(diào)控激素主要包括維生素D及其代謝產(chǎn)物、甲狀旁腺素和成纖維生長(zhǎng)因子23〔Fiberblastgrowthfactor23，F(xiàn)GF23，又可稱為排磷因子和排磷素〕等；BTMs則是指在血、尿中檢測(cè)出的反響骨細(xì)胞活動(dòng)和骨基質(zhì)代謝的生化產(chǎn)物，通常分為骨形成標(biāo)志物和骨吸取標(biāo)志物兩類，前者代表骨細(xì)胞活動(dòng)及骨形成狀態(tài)，后者代表破骨細(xì)胞活動(dòng)及骨吸取狀態(tài)。本指南依據(jù)國(guó)內(nèi)外已發(fā)表的爭(zhēng)論，通過(guò)對(duì)證據(jù)進(jìn)展質(zhì)量分級(jí)給出推舉，用以指導(dǎo)骨代謝指標(biāo)的檢測(cè)、結(jié)果解讀以及在代謝性骨病診治中的應(yīng)用。證據(jù)質(zhì)量分級(jí)及推舉的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)承受美國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組〔U.S.PreventiveServicesTaskForce〕推舉的方法，具體如下：Ⅰ級(jí)證據(jù)：自至少一個(gè)設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)比照臨床試驗(yàn)中獲得的證據(jù)；Ⅱ-1Ⅱ-2〔最好是多中心爭(zhēng)論〕的證據(jù)；Ⅱ-3級(jí)證據(jù)：自多個(gè)帶有或不帶有干預(yù)的時(shí)間序列爭(zhēng)論得出的證據(jù)。非比照試驗(yàn)得出的差異極為明顯的結(jié)果有時(shí)也可作為這一等級(jí)的證據(jù)；Ⅲ級(jí)證據(jù)：來(lái)自臨床閱歷、描述性爭(zhēng)論和專家委員會(huì)報(bào)告的權(quán)威意見(jiàn)。A對(duì)適用的患者爭(zhēng)論該醫(yī)療行為；B患者爭(zhēng)論該醫(yī)療行為；C一般性推舉。臨床醫(yī)生不需要供給此醫(yī)療行為，除非存在某些個(gè)體性考慮；D的患者常規(guī)實(shí)施該醫(yī)療行為；E評(píng)估。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)幫助患者理解該醫(yī)療行為存在的不確定性。骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物〔一〕骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物的分類和來(lái)源BTMs骨形成標(biāo)志物即在骨形成中由活化的成骨細(xì)胞表達(dá)或釋放的、能從不同角度反映成骨細(xì)胞功能的直接或間接產(chǎn)物。成骨細(xì)胞中有大量的I型前膠原，骨形成時(shí)I型前膠原被分泌到細(xì)胞外，隨即裂解為I型前膠原N〔N-terminalpropeptideoftype1collagePINI型前膠原CC-terminalpropeptideoftype1collagen，PICP〕II礦物質(zhì)〔鈣和磷〕沉積于其中即形成羥基磷灰石〔即類骨質(zhì)的礦化。后兩者則作為代謝產(chǎn)物進(jìn)入到血液、尿液中，它們就是臨床上所檢測(cè)的反映骨形成的生化標(biāo)志物〔1。骨特異性堿性磷酸酶〔Bone-specificalkalinephosphatase，bALP〕由成骨細(xì)胞分泌，是將單磷酸酯水解成無(wú)機(jī)磷的細(xì)胞外酶，在礦化過(guò)程中不僅在局部增加無(wú)機(jī)磷的濃度，還可破壞抑制礦化結(jié)晶的焦磷酸鹽，或起到鈣結(jié)合蛋白或Ca2+-ATPase的作用2。骨堿性磷酸酶是總堿性磷酸酶的重要局部，在肝功能正常的個(gè)體的血液中來(lái)源于肝臟和骨骼的堿性磷酸酶各占總堿性磷酸酶的一半。當(dāng)骨堿性磷酸酶上升時(shí)，總堿性磷酸酶也相應(yīng)上升，故總堿性磷酸酶也可局部反映骨形成的狀態(tài)。骨鈣素〔0steocalcin，OC〕是骨基質(zhì)中含量最豐富的非膠原蛋白，相對(duì)于bALP和I型原膠原，它是骨形成過(guò)程中產(chǎn)生較晚的標(biāo)志物，在成骨細(xì)胞合成類骨質(zhì)時(shí)釋放到細(xì)胞外骨基質(zhì)，其中一小局部進(jìn)入到循環(huán)中，作用尚不清楚，可能與影響類骨質(zhì)礦化并在骨重建過(guò)程中起反響作用有關(guān)。破骨細(xì)胞骨吸取時(shí)0C也會(huì)增高，因此有學(xué)者OC0CN〔N-MidOC，1-43〕比OCI型原膠原兩端的非螺旋氨基端肽區(qū)〔typeIcollagencross-linkedN-telopeptide，NTX〕或羥基端肽區(qū)〔TypeIcollagencross-linkedC-telopeptide，CTX〕通過(guò)吡啶啉〔Pyridinoline，Pry〕或脫氧吡啶啉〔DeoxypyridinolineD-Pry〕將相鄰兩個(gè)I型原膠原分子相連，而羥脯氨酸〔Hydroxyproline，HOP〕在膠原分子內(nèi)部通過(guò)氫鍵起穩(wěn)定膠原纖維的作用。當(dāng)I型膠原在賴氨酰氧化酶作用下降解后，即釋放出HOP、Pry、D-Pry、NTXCTX，因此這五個(gè)標(biāo)志物反映了骨吸取過(guò)程中的膠HOP只要10%來(lái)至于骨IPrD-Pry〔4。常CTXα-CTXβ-CTXβ-CTXα-CTX的異構(gòu)體，兩者均含有I聯(lián)物的重要區(qū)段和近似交聯(lián)物的殘基，其構(gòu)造可保護(hù)其不受腎臟降解，穩(wěn)定性較好〔5?？篂⑹崴嵝粤姿崦?5b〔Tartrate-resistantacidphosphatase5b，TRAP-5b〕是由破骨細(xì)胞產(chǎn)生的非膠原蛋白TRAP-5b的細(xì)胞囊泡相融合，在囊泡中膠原代謝產(chǎn)物被TRAP-5TRAP-5b外，因此循環(huán)中檢測(cè)出的TRAP-5b與骨吸取呈正相關(guān)，。BTMs他們是反映骨質(zhì)量變化的重要內(nèi)容。骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物的臨床檢測(cè)BTMs的變異性可分為分析前變異和分析變異兩類。分析變異主要有試驗(yàn)室進(jìn)展質(zhì)控，而臨床醫(yī)師在打算檢查和結(jié)果解讀時(shí)需要充分考慮分析前變異〔II-，A。影響分析前變異的因素分為不行控和可控因素兩類8。年齡：兒童和青少年比成年人BTMs水平高，最高值消滅在誕生后到1歲及青春期中期。成年后隨著年齡增加BTM漸漸下降。女性絕經(jīng)后10年再次上升。BTM在最終一次月經(jīng)數(shù)月后上升，隨著絕經(jīng)年限的增加漸漸下降10；性別：老年女性BTMs高于老年男性1；BTMs在骨折后上升，頂峰期為2~12周，可持續(xù)達(dá)52周〔1；妊娠與哺乳：孕期特別是孕晚期和哺乳期BTMs均明顯增高1；藥物：降低BTMs的有：糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑、肝素、抗骨吸取藥物如二膦酸鹽。上升BTMs〔35歲以上女性會(huì)使BTM35歲以下女性無(wú)明顯影響抗驚厥藥物和促骨形成藥物如重組人甲狀旁腺素1。疾?。喝缂谞钕贆C(jī)能亢進(jìn)、糖尿病和肝臟疾病等，BTMs通常上升；腎功能不全〔CKD3期以上，因腎臟排泄障礙可引起OPYDDPNTCTX血濃度增加，而bALPINP和TRAP-5b則不受影響8。臥床、制動(dòng)或失重：以骨吸取標(biāo)志物上升為主1。分泌的生理節(jié)律：骨吸取標(biāo)志物如O，峰值消滅在后半夜，谷值消滅在下午或黃昏1；是否空腹?fàn)顟B(tài)：進(jìn)食會(huì)降低某些BTM，特別是骨吸取標(biāo)志物所受影響最大14。運(yùn)動(dòng)：不同運(yùn)動(dòng)類型、強(qiáng)度等均可對(duì)BTMs產(chǎn)生影響1。在以上因素中，生理節(jié)律、年齡、性別和絕經(jīng)狀態(tài)是最重要的影響因素，因此建議收集過(guò)夜空腹?fàn)顟B(tài)下的血液和尿液標(biāo)本，有助于削減分析前變異II-，A。雖然血液和尿液標(biāo)本均可用于BTMs檢測(cè)，為削減個(gè)體內(nèi)變異，應(yīng)盡量選擇血液作為標(biāo)本〔II-3，A。通常血液標(biāo)本用于檢測(cè)O、bAL、TRAP-5PINPPICP等。尿液標(biāo)本用于檢測(cè)PY、DPD〔18。血清和尿液標(biāo)本均可用于測(cè)定NTX和CT。用尿液標(biāo)本檢測(cè)BTMs通常需要用肌酐C〕校正，以BTMs/Cr表示。參考范圍建議各試驗(yàn)室參照35~45歲絕經(jīng)前安康女性的BTMs建立本室的成人參考范圍19〔IIA留意建立參考范圍時(shí)需受試者的維生素D狀態(tài)正常，且應(yīng)避開疾病和藥物的影響。不同試驗(yàn)室的結(jié)果比較需慎重2。結(jié)果解讀在診斷疾病時(shí)，如BTMs超過(guò)參考范圍上限的1.5倍21〔II見(jiàn)于發(fā)骨折、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、多發(fā)性骨髓瘤或骨軟化等疾病。推舉指標(biāo)在疾病診斷和治療過(guò)程中，至少選擇一個(gè)骨形成標(biāo)志物和一個(gè)骨吸取標(biāo)志物，在疾病隨訪、療效監(jiān)測(cè)時(shí)應(yīng)檢測(cè)同樣的BTMPINP-CTX為首選骨吸取標(biāo)志物〔APINP其特異性好，受生理節(jié)律的影響很小，在室溫下穩(wěn)定，且其循環(huán)濃度不受飲食和腎功能的影響。CTX特異性較好，但受腎臟功能、肝臟功能、進(jìn)食和生理節(jié)律影響較大。眾多爭(zhēng)論說(shuō)明這兩者是反映抗骨質(zhì)酥松藥物療效的優(yōu)秀指標(biāo)，且已經(jīng)積存了豐富的骨折風(fēng)險(xiǎn)推測(cè)的數(shù)據(jù)2223其他的BTMs也可為臨床供給更多的參考信息?！捕场惨弧尘S生素D維生素D是調(diào)整鈣磷代謝的重要激素。其生理作用主要包括：1、促進(jìn)小腸對(duì)鈣磷的吸取；2、促進(jìn)腎小管鈣磷重吸??；3D還對(duì)免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等有重要的作用2。維生素D在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物超過(guò)4025羥維生素D〔25(OH)D〕D21D在體內(nèi)的主要存儲(chǔ)形式，其檢驗(yàn)不受進(jìn)食和生理節(jié)律等影響。1,25〔OH〕2D25〔OH〕D1α羥化酶羥化后的產(chǎn)物，是體內(nèi)最具有生理活性的維生素D4小時(shí)～6小時(shí)，它在血中濃度僅25〔OH〕D的千分之一。臨床上推舉檢測(cè)2OD來(lái)反映人體維生素D的養(yǎng)分狀態(tài)〔ⅡA，1,2O〕2D在極少數(shù)狀況下具有鑒別意義，但不作為維生素D養(yǎng)分狀態(tài)指標(biāo)。高效液相法是測(cè)定25(OH)D濃度的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于該法耗時(shí)費(fèi)力，不利于廣泛使用，因此目前最常用25〔OH〕D檢測(cè)方法是免疫測(cè)定法，其次是液相質(zhì)譜法。最常用的1,25〔OH〕2D檢測(cè)方法是放射免疫測(cè)定法。值得留意的是，雖然血清中的1,25〔OH〕2D較為穩(wěn)定，由于其濃度太低，測(cè)定方法難以標(biāo)準(zhǔn)化，易受外源性活性維生素D25(OH)D。25(OH)D20ng/mlD缺乏，20～30ng/ml為為維生素D缺乏，老年人25(BOH)D水平高于30ng/ml〔ⅡB維生素D39.9﹣52.3%〔25﹣28〕.但需留意維生素D的水平易受季節(jié)、日照等因素影響〔2。〔二〕甲狀旁腺素甲狀旁腺素是由甲狀旁腺主細(xì)胞合成和分泌的、含有84理功能包括：1、在腎臟增加尿鈣重吸取、抑制尿磷重吸取并調(diào)整維生素D在腎臟的活化和代謝。2、既刺激骨形成也刺激骨吸取，但刺激骨吸取占主導(dǎo)地位〔30〕循環(huán)中活性PTH濃度較低，半衰期僅2分PTH片段或是PTH原等物質(zhì)干擾PTHPTH檢測(cè)主要承受放PTH的C端片段，其次代方法同時(shí)檢測(cè)N端和C端片段，進(jìn)一步削減無(wú)活性片段的干擾，但無(wú)法區(qū)分其中具有與完整PTH相反生物活性的7﹣841﹣84氨基酸全片段分子PTH〔iPT，可以排解7﹣84片段的影響，但無(wú)法排解N端片段的干擾，在某些腫瘤分泌N端片段時(shí)，可造成誤差3PTH易受生理節(jié)律和進(jìn)餐狀態(tài)的影響，推舉在過(guò)夜空腹?fàn)顟B(tài)下檢測(cè)〔Ⅱ3A建議的參考值范圍是2.8.6pmol/〔32?！踩?3FGF23是一種由骨細(xì)胞分泌的重要磷調(diào)整激素，通過(guò)與Klotho﹣FGF受體復(fù)合物結(jié)合，可削減近端腎FGF23還可抑制1,25(OH)2D磷的吸取33。目前可承受酶聯(lián)免疫測(cè)定法及自動(dòng)化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清中的FGF23濃度3。有限的數(shù)據(jù)建議將25pg/ml作為特別的切點(diǎn)35，還需要更大樣本的爭(zhēng)論進(jìn)展論證。三、其他骨代謝指標(biāo)〔一〕血鈣血鈣又分為血清總鈣和離子鈣，是反映鈣磷穩(wěn)態(tài)的最根本指標(biāo)。血液中總鈣的約50%與白蛋白及球蛋白相結(jié)合，其余未結(jié)合的鈣是具有生物活性的離子鈣，受到鈣調(diào)整激素的嚴(yán)密掌握。依據(jù)試劑盒的不同各試驗(yàn)室的血清總鈣的參考值有肯定的差異，成年人約2.13﹣2.55mmol/L。離子鈣較總鈣更能敏感的反響骨代謝狀態(tài)，可估算為血清總鈣的一半，也可用離子鈣測(cè)定儀檢測(cè)。從臨床表現(xiàn)疑心有血鈣降低的患者，應(yīng)當(dāng)同時(shí)檢測(cè)血清鈣和血清白蛋白，并排解血液稀釋及其他誤差對(duì)血鈣的影響〔ⅢA。血清總鈣的校正公式為：總血鈣修正值〔mmol/L〕=總血鈣測(cè)量值〔mmol/L〕+0.02×[40-血中白蛋白濃度〔g/L〕]。相反，血液濃縮時(shí)由于白蛋白濃度上升，血清總鈣水平也會(huì)相應(yīng)提高?！捕逞籽逯械臒o(wú)機(jī)磷12%與蛋白結(jié)合，絕大多數(shù)都是以H2PO4-或HPO42-的離子狀態(tài)存在，成年人參考范圍是0.87-1.45mmol/LD中毒、甲狀旁腺功能減退等。引起血磷降低的緣由有：維生素D缺乏、高胰島素血癥、甲旁亢、肢端肥大癥或巨人癥等。血清磷降低通常是骨軟化、維生素D缺乏、甲旁亢的表現(xiàn)。但是在餐后或靜脈輸注葡萄糖水后發(fā)生的低磷血癥與磷往細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移有關(guān)?！踩衬蜮}常用的尿鈣表示方法有：1、24小時(shí)尿鈣排出量；2、尿鈣/尿肌酐比值；32小時(shí)尿鈣；4、每公24247.5mmol為高尿鈣，而地尿鈣則5歲以上兒童和成人的尿鈣/0.044-0.12mg/mg。在飲食根本不變的狀況下，241PTH生長(zhǎng)激素、甲狀腺激素等激素；2、制動(dòng)；3、酸中毒；4、甲旁亢、腫瘤骨轉(zhuǎn)移或惡性骨腫瘤、結(jié)節(jié)病、甲亢、腎小管酸中毒、庫(kù)欣綜合征等疾??；5、該劑的攝入。引起尿鈣削減的因素有：1、維生素D缺乏；2、堿中毒；3、佝僂病、骨軟化癥等疾病?！菜摹衬蛄壮Ｓ玫哪蛄妆硎痉椒ㄓ兴姆N：1、24小時(shí)尿磷排出量；2、尿磷/尿肌酐比值；32小時(shí)尿磷；4、每公斤體重24小時(shí)尿磷排出量。尿磷排泄取決于很多因素，例如來(lái)自腸道和骨骼和軟組織的磷的量，腎小球?yàn)V過(guò)率和腎小管磷的重吸取量。依據(jù)血磷推斷尿磷排泄的狀況，血磷低時(shí)尿磷排泄不降低，即可推斷為尿磷排泄增加。由于飲食攝入量和腎小球?yàn)V過(guò)率、腎小管重吸取率對(duì)尿磷影響很大，臨床上Tmp/GF的最低血磷濃度。腎磷閾的測(cè)定需要知道以下指標(biāo)：血磷、磷與肌酐去除率之比。其中磷與肌酐去除率之比〔CPO4/Ccreat〕=〔尿磷*血肌酐〕/〔血磷*尿肌酐。其中血、尿磷及肌酐測(cè)定為空腹2小時(shí)法〔早晨空腹?fàn)顟B(tài)下排空膀胱，飲蒸餾水200-400ml，留兩小時(shí)尿。通過(guò)血磷與CPO4/Ccreat兩點(diǎn)連線在以下圖右側(cè)縱坐標(biāo)可得到腎磷域值〔參考范圍1.0-1.64mmol/被重吸??；而血磷高于腎磷域時(shí)，則大局部被排解。因此在低血磷時(shí)腎磷域增高意味著腎臟排磷特別增加，如PTHFGF23增高、范可尼綜合征、低磷骨軟化等。710標(biāo)準(zhǔn)化腎磷域表四、骨質(zhì)疏松癥診治過(guò)程中骨代謝標(biāo)志物的臨床應(yīng)用骨質(zhì)疏松癥是一種中老年人最常見(jiàn)的骨骼疾病，其特征是骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。骨質(zhì)疏松癥的診斷承受世界衛(wèi)生組織推舉的基于雙能X線吸取法〔DXA〕測(cè)定骨礦密度〔BMD〕的標(biāo)準(zhǔn)，及BMD2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松癥。然而，骨強(qiáng)度主要由BMD和骨質(zhì)量?jī)蓚€(gè)方面打算，BMD僅反映了骨強(qiáng)度的一局部，其有意義的變化至少需要半年以上才能有DXA骨密度儀檢測(cè)出來(lái)。同時(shí)，BMD本身不能為骨質(zhì)疏松癥的鑒別診斷供給更多的臨床信息，在推斷骨轉(zhuǎn)換率、選擇干預(yù)措施、療效監(jiān)測(cè)和依從性等方面，BMD也無(wú)法充分滿足臨床要求。骨代謝生化標(biāo)志物則可從肯定程度上彌補(bǔ)BMD在骨質(zhì)疏松診治過(guò)程中的缺乏?！惨弧矪TMs近年來(lái)，在多數(shù)國(guó)家及地區(qū)的骨質(zhì)疏松癥診治指南中3BTMs普遍確定，同時(shí)，他們還被推舉位骨質(zhì)疏松癥鑒別診斷、抗骨質(zhì)疏松藥物療效監(jiān)測(cè)和反映患者服藥依從性的牢靠指標(biāo)。BTMs在骨質(zhì)疏松診斷分型的鑒別診斷中應(yīng)用BTMs不能用于骨質(zhì)疏松的診斷37〔-2，但可反映骨代謝狀況。絕經(jīng)后女性的BTMs均值高于絕經(jīng)前，一般在絕經(jīng)后10年內(nèi)上升，但隨著絕經(jīng)年限的增加漸漸下降。絕經(jīng)后的骨質(zhì)疏松癥患者的BTMs可在參考范圍內(nèi)或上限左右，假設(shè)明顯上升〔超過(guò)參考值上限1.5倍，則應(yīng)當(dāng)搜尋繼發(fā)性骨質(zhì)疏松或其他代謝性骨病的可能〔，A。BTMs在骨折推測(cè)中的應(yīng)用絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥是由于雌性激素缺乏，使骨重建率增加、骨吸取大于骨形成，從而導(dǎo)致骨流失，BMDBMD降低的根底上進(jìn)一步降低骨強(qiáng)度，增加骨折風(fēng)險(xiǎn)〔38-4。因此，骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平的上升從理論上可預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)。眾多爭(zhēng)論提示，BTMs與骨折風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，在骨折風(fēng)險(xiǎn)推測(cè)中有肯定價(jià)值。比方，在BMDBTMs上升會(huì)額外增加骨折風(fēng)險(xiǎn)3；而BTMs在絕經(jīng)前女性平均水平一下的個(gè)體，其骨折風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。BTMs與BMD結(jié)合可更好的推測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)。瑞典的EPIDOS爭(zhēng)論說(shuō)明，絕經(jīng)后女性10年骨折風(fēng)險(xiǎn)從高到低依次為：CTX上升+脆性骨折史>CTX上升+BMD的T值低于-2.5>BMD的T-2.5>CTX>BMD的T-2.〔4。我國(guó)爭(zhēng)論顯示高BTMs水平的絕經(jīng)后女性骨密度低于正?；虻虰TMs〔4BTMs與BMD也呈負(fù)相關(guān)44，說(shuō)明BTMs在反映和推測(cè)中國(guó)人骨喪失有肯定的作用，但是我國(guó)尚BTMs與骨折風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的爭(zhēng)論。骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是骨質(zhì)疏松診療中的關(guān)鍵局部，但是在有關(guān)BTMs與骨折關(guān)系的爭(zhēng)論中，由于所涉及的BTMsBTMs在骨折風(fēng)險(xiǎn)推測(cè)的應(yīng)用I,。BTMs在選擇骨質(zhì)疏松治療方案中的應(yīng)用目前抗骨質(zhì)疏松藥物主要分為抑制骨吸取和促進(jìn)骨形成兩類。前者包括二磷酸鹽、選擇性雌激素受體調(diào)整劑、雌激素、降鈣素等，后者以重組人甲狀旁腺素為代表，但是，目前的爭(zhēng)論結(jié)果并不全都。比方大局部的爭(zhēng)論認(rèn)為基線BTMs較高的患者使用二磷酸鹽后BMD增加更明顯4，但也有爭(zhēng)論認(rèn)為基線BTMs與BMD的變化無(wú)關(guān)46。現(xiàn)有的臨床爭(zhēng)論方法得出不同BTMs水平的受試者更適合哪類藥物的結(jié)論47，,4，所以，臨床上藥物方案的選擇需要綜合考慮BTM、BMD、脆性骨折史、骨折風(fēng)險(xiǎn)、是否有禁忌癥、依從性以及患者社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景等多種因素。BTMs在骨質(zhì)疏松癥療效監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用抑制骨吸取藥物和促進(jìn)骨形成藥物對(duì)BTMs有不同的影響。使用抑制骨吸取藥物后，骨吸取標(biāo)志物先下降，之后骨形成標(biāo)志物下降。使用促骨形成藥物后，骨形成標(biāo)志物先上升，然后才是骨吸取標(biāo)志物上升。藥物導(dǎo)致的BTMs轉(zhuǎn)變還與劑量和給藥途徑有關(guān)。劑量越大，BTMs變化程度越大；靜脈給藥后比口服變化更快4?？诜姿猁}患者的—CTX在36月后抑制到達(dá)平臺(tái)，而靜脈注射二磷酸鹽的患者在1月后就降至最低5。使用特力帕肽的患者1月后PINP已經(jīng)明顯上升，而NTX要6月后才明顯上升4BTMsCTX>—NTX>TRA—5，PINP>BAL〔47,553。—CTX和PINP在臨床爭(zhēng)論中顯示出對(duì)藥物治療的良好反響以及較小的個(gè)體內(nèi)變異54,5，被IOF〔I,。名稱LSCOC30-40%骨形成標(biāo)志物PINP30-40%BALP~20%骨吸取標(biāo)志物s—CTX40-50%TRAP—5b~20%在骨質(zhì)疏松癥治療過(guò)程中BTMs的轉(zhuǎn)變不僅先于BMD,而且還意味著獨(dú)立于BMD以外的骨質(zhì)量改善，因此可局部解釋BMD以外的骨折風(fēng)險(xiǎn)下降5,57。使用BTMs進(jìn)展療效監(jiān)測(cè)的前提是在用藥前提獲得BTMs〔多數(shù)需要空腹采血以同樣的方法復(fù)查，以便最大程度地削減個(gè)體內(nèi)的生物變異度。復(fù)查BTMs的時(shí)機(jī)，可選擇在使用抑制骨吸取藥物的33個(gè)月內(nèi)，與基線值相比可初步確定患者的骨轉(zhuǎn)換率是否到達(dá)了預(yù)期的變化趨勢(shì)〔上升或下降,A。在計(jì)算治療前后BTMs結(jié)合檢測(cè)指標(biāo)的最小有意義變化值LS〕來(lái)進(jìn)展推斷5。依從性對(duì)于抗骨質(zhì)疏松藥物的效果有很大的影響5BTMs的變化幅度往往不能到達(dá)預(yù)期值。在治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)BTMs,一方面可早期覺(jué)察不依從治療的患者，另一方面也可通過(guò)療效鼓舞患者堅(jiān)持治療。假設(shè)在初次啟動(dòng)抗骨質(zhì)疏松治療后的數(shù)月內(nèi)，BTMs沒(méi)有消滅預(yù)期的轉(zhuǎn)變，也不能輕易否認(rèn)目前的治療方案，應(yīng)當(dāng)留意評(píng)估患者的自覺(jué)病癥、依從性、診斷及用藥方法是否恰當(dāng)、檢驗(yàn)誤差、治療期間是否骨折等多方面的因素，對(duì)療效做出綜合推斷60,6。骨折后BTMs的變化BALP2-3其后下降到骨折前水平，而NTX、DPD、CTX2-3周時(shí)達(dá)峰值，其后略有下降，但直到骨折8周后仍保持高于骨折前的水平。現(xiàn)有的爭(zhēng)論證明抑制骨吸取的藥物并不影響骨折愈合，而促進(jìn)骨形成的藥物如特立帕肽可促進(jìn)骨折愈合，但BTMs在骨折后的隨訪和預(yù)后中的應(yīng)用價(jià)值尚不明確?！捕彻谴x調(diào)控激素和鈣磷等一般生化指標(biāo)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的骨代謝調(diào)整激素和血鈣磷、尿鈣磷通常沒(méi)有明顯的轉(zhuǎn)變。但對(duì)于戶外活動(dòng)較少的中老年人而言，維生素D缺乏或缺乏格外常見(jiàn)。由于維生素D缺乏而消滅的相應(yīng)生化轉(zhuǎn)變?nèi)缪}偏低、PTHPTH特別上升，需排解繼發(fā)性甲旁亢?！惨弧称渌Ｒ?jiàn)代謝性骨病的骨代謝指標(biāo)變化維生素D缺乏性佝僂病和骨軟骨癥：本類疾病以骨疼、骨骼畸形、活動(dòng)力量下降等