病理學(xué)第五節(jié)-大骨節(jié)病

第五節(jié)大骨節(jié)病大骨節(jié)病是以關(guān)節(jié)軟骨變性、壞死為主的慢性地方性疾病。疾病晚期，繼關(guān)節(jié)軟骨變性、壞死而出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍代償性軟骨及骨質(zhì)增生，使關(guān)節(jié)周徑顯著增粗變形，故我國東北病區(qū)稱之為大骨節(jié)病。又因本病造成患者行走困難，故我國西北一帶又俗稱為柳拐子病。國際上通稱為Kashin-Beck病。本病多發(fā)生在山區(qū)潮濕寒冷地區(qū)，有明顯的地區(qū)分布，患者離開病區(qū)后病情多停止發(fā)展。在我國陜西、山西、甘肅、內(nèi)蒙、河南、黑龍江、遼寧及吉林等省流行甚廣。在國外，前蘇聯(lián)、朝鮮、日本及瑞典亦有本病發(fā)生。大骨節(jié)病多自童年發(fā)病，呈慢性經(jīng)過，在青春期前后癥狀變明顯。早期癥狀是四肢麻木、關(guān)節(jié)疼痛、運動不靈活，關(guān)節(jié)附近肌肉攣縮。以后，關(guān)節(jié)腫大變形，運動受限制，伴有疼痛及摩擦音。病變多自手指、足趾等管狀骨開始，以后侵犯膝、肘、肩及股等較大關(guān)節(jié)，尤以負重較大或運動較強的關(guān)節(jié)病變最明顯。如果在青少年時期發(fā)病而且較為嚴重時，可因骺板軟骨被侵犯，早期化骨，骨生長早期停止，而引起短指和短趾畸形（圖17-12）；發(fā)病越早，病變越重，長骨的生長發(fā)育也越差，患者成年后身材矮小（大骨節(jié)病性侏儒）。圖17-12大骨節(jié)病雙手呈短指畸形病理變化除胸鎖關(guān)節(jié)外，全身關(guān)節(jié)均有不同程度的病理變化，但主要病變在四肢管狀骨的關(guān)節(jié)軟骨及骺板，下肢較上肢為嚴重。病變呈對稱性，左右兩側(cè)關(guān)節(jié)同時受累，主要以軟骨的變性及壞死為特征。1．關(guān)節(jié)軟骨病變最早的改變是軟骨基質(zhì)的變性?；|(zhì)由正常輕度嗜堿性變?yōu)槭人嵝?，呈深紅染。進而基質(zhì)開始溶解、變稀薄淡染，以致顯現(xiàn)排列方向較一致的膠原纖維（原纖維顯現(xiàn)）。病變?nèi)邕M一步發(fā)展則液化溶解形成空泡或裂隙。隨著基質(zhì)的變性，軟骨細胞發(fā)生空泡變性，嚴重時，胞漿變?yōu)榉涓C狀，胞核常被擠到一側(cè)。有時可見軟骨基質(zhì)中水分增多，液化而淡染，其中游離的軟骨細胞由正常的圓形變?yōu)樾敲?，似粘液細胞，稱為軟骨粘液變性。變性嚴重時可發(fā)生壞死，軟骨細胞核固縮消失，最后只剩下細胞輪廓。軟骨的壞死首先出現(xiàn)于關(guān)節(jié)軟骨的深層與骨質(zhì)交界處，早期為灶性或片狀，以后相鄰病灶互相融合而形成明顯的壞死帶（圖17-13），有人認為這種帶狀壞死對本病有診斷意義。圖17-13大骨節(jié)病關(guān)節(jié)軟骨深層的帶狀壞死在軟骨的壞死區(qū)邊緣或帶狀壞死的一側(cè)健存的軟骨細胞活躍增生，通過細胞直接分裂而形成大小不等的軟骨細胞團（圖17-14），一般呈圓形或橢圓形，由數(shù)個或數(shù)十個細胞構(gòu)成。這些軟骨細胞體積較小，其間的軟骨基質(zhì)也很少。圖17-14大骨節(jié)病關(guān)節(jié)軟骨壞死，其鄰近區(qū)軟骨細胞巢狀增生（切片中央部分），軟骨下骨板中央部分凹陷2．骺板軟骨及干骺端病變在未成年患者，骺板軟骨的病變較明顯。骺板軟骨可呈現(xiàn)與關(guān)節(jié)軟骨完全相同的變性和壞死。病變輕者，軟骨細胞柱變短，排列紊亂，病變重者軟骨組織可出現(xiàn)變性及壞死，以后出現(xiàn)不規(guī)則早期鈣化。骺板軟骨下小血管侵入變性和壞死的骺板內(nèi)，并由破骨細胞溶解、吸收以及形成不規(guī)則新生骨組織，造成早期骨化。由于骨化過程紊亂，新生骨小梁不僅較為稀疏變短粗，而且新生骨小梁的方向由正常時的縱向排列變?yōu)闄M向，這是最主要的改變，使骨的縱向生長受阻。橫行的骨小梁貼附于骺板軟骨表明骨的生長已停頓。干骺端的松質(zhì)骨，由于骨小梁稀疏，骨髓腔明顯擴大，形成典型的骨質(zhì)疏松。有時可見骨小梁的斷裂或破碎，甚至有小囊腔形成。大骨節(jié)病的肉眼改變，早期在關(guān)節(jié)軟骨不明顯。病變較重時關(guān)節(jié)軟骨質(zhì)地變脆，色暗，表面粗糙，有小溝紋，壞死軟骨作瓣狀脫落而形成大小不等的潰瘍。軟骨組織成片脫落時則形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。軟骨壞死周邊部分及骨骺側(cè)壁的軟骨、軟骨外膜及肌腱附著部的纖維軟骨以及關(guān)節(jié)軟骨周圍的滑膜及結(jié)締組織亦常增生，并漸漸骨化，結(jié)果在關(guān)節(jié)周圍形成許多骨贅（圖17-15）；在關(guān)節(jié)運動的壓力作用下，骨贅成為盤狀或唇狀突起，致使關(guān)節(jié)腫大，形成大骨節(jié)病的外觀。增生的滑膜絨毛以及骨贅亦可脫落成為游離體，存在于關(guān)節(jié)腔內(nèi)。圖17-15大骨節(jié)病肱骨、橈骨及尺骨的關(guān)節(jié)面極不平滑，周邊有增生的骨贅骺板軟骨在早期也無明顯的肉眼觀改變，病變較重時肉眼上骺板厚薄不均，彎曲呈波浪狀，與同齡健康人相比，骺板較薄。病因大骨節(jié)病的病因，至今尚不清楚?；居幸韵聝煞N觀點。1．病區(qū)的糧食及飲水中毒病區(qū)中的糧食如小麥和玉米受鐮刀菌污染。鐮刀菌本身的毒素及被污染谷物所產(chǎn)生的分解產(chǎn)物胺類可引起骨及軟骨病變。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國東北及西北病區(qū)的糧食常有鐮刀菌污染，但兩地區(qū)污染鐮刀菌的種屬有所不同。前者為尖孢子鐮刀菌，后者為串珠鐮刀菌。所謂飲水中毒是指病區(qū)飲水中的腐殖質(zhì)酸（-OH）含量過高，較非病區(qū)高6～8倍。腐殖質(zhì)酸可引起硫酸軟骨素的代謝障礙，導(dǎo)致軟骨改變。2．病區(qū)土壤、飲水及糧食等的常量化學(xué)元素與微量化學(xué)元素的比值失調(diào)近年來，對于微量元素硒在大骨節(jié)病發(fā)病中的作用予以極大的關(guān)注。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病區(qū)的水、土壤及糧食均呈低硒狀態(tài)；兒童的頭發(fā)及尿中硒含量明顯低于非病區(qū)；應(yīng)用亞硒酸鈉防治大骨節(jié)病取得了較好的效果。實驗證明，缺硒可