病歷自查表匯編

病歷質(zhì)量自查表（ 月份）檢查時間： 檢查人簽名： 科主任簽名：檢查問題項(xiàng)目

病歷 病歷1 病歷2 病歷3 病歷4 病歷5檢查內(nèi)容 住院號入院時間診療組入是否在患者入院后24小時內(nèi)完成院情記陷錄全首次病程記錄是否在8成上級醫(yī)師首次查房記錄是否在入院后48成是否按規(guī)定間隔書寫病程記（入院連續(xù)3天轉(zhuǎn)入連續(xù)3、病手術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有病程記錄；病危病人每天至少記錄1，程病重病人每兩天至少記錄1次一般病人每3天至少記錄1）記超錄過30估≥2次/）師/≥1次/醫(yī)分等重要的檢查結(jié)果病程中是否有記錄有創(chuàng)診療操作當(dāng)天病程有無記錄會診意見病程中是否有反映修正診斷在病程中是否有修正依據(jù)交班記錄是否在交班時完成接班記錄是否在接班后24h內(nèi)完成轉(zhuǎn)出記錄是否在轉(zhuǎn)出時完成轉(zhuǎn)入記錄是否在轉(zhuǎn)入后24h內(nèi)完成住院超過1月者是否有階段小結(jié)搶救記錄是否在搶救后6小時內(nèi)完成搶救記錄與搶救醫(yī)囑是否一致救稱名手結(jié)術(shù)術(shù)前討錄（等及以手術(shù)）相手術(shù)記錄是否在術(shù)后24字關(guān)錄記，錄）簽字簽字知書情術(shù)類有無麻醉知情同意書（不扣被檢查科室值，在備注欄同中記錄）意輸血類有無輸血知情同意書書有無有創(chuàng)診療操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意書。有無腔鏡診（胃鏡腸鏡支纖鏡胱情。、全醫(yī)象囑項(xiàng)醫(yī)囑內(nèi)容是否按要求規(guī)范書寫類全申全請患者病史、體征描述是否缺重要項(xiàng)目單誤及名化斷驗(yàn)戴單示書字寫無病歷記錄內(nèi)容前后不一致問）題誤總結(jié)存在的問題改進(jìn)措施（ ）間： 人名： ：檢查問題項(xiàng)目

缺 陷內(nèi) 容

病歷 病歷1 歷2 歷3 歷4 歷5號間組份一致址填不全院斷填/陷頁出院診斷中主要診斷不與主要手術(shù)治療的疾病相一致錄情寫陷寫陷報斷寫陷入院現(xiàn)述陷錄缺疾重記彔發(fā)病后診治經(jīng)過、主要癥狀特點(diǎn)描述不全(如疼痛五要素)既往史、個人史、家庭史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷婚史陷救病遺漏主要陽性體征缺有鑒別診斷意義的陰性體征/順序病程顛救病記錄需專的缺陷入院/修正診斷未寫或書寫有缺/期首次病程記錄鑒別診斷陷入院時、轉(zhuǎn)科前后、麻醉前后、手術(shù)前后、住院時間超過30估寫陷病程記錄中重要的病情變化、治療措施、更改重要醫(yī)囑的理由、會藥錄病程記錄中對重大病情變化/重要檢查結(jié)果異常缺分析相處意見中據(jù)缺特殊檢查療)操記錄陷搶有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄/未及時記錄/記錄內(nèi)容有缺陷歷職）缺出院前一天病程記錄/缺出院前上級醫(yī)師同意出院的上級病程錄醫(yī)師疑難病例缺師錄查房缺任醫(yī)查/錄錄缺一者錄和項(xiàng)名？合理有學(xué)？用藥I類手術(shù)切口術(shù)前預(yù)防用藥不超過2小時防藥不超過48小時死寫因死亡書寫有缺陷錄診療經(jīng)過無診斷和治療措施；病情發(fā)生變化時癥狀、體查死斷住院過8小時缺血尿結(jié)果輔助有醫(yī)囑病程中已記錄某項(xiàng)輔助檢查結(jié)果,但缺輔助檢查查報告單時）死亡死缺根》歷死病附的歷創(chuàng)查療名使用自費(fèi)項(xiàng)目，缺有患者簽名的同意書（自費(fèi)項(xiàng)目包括知情自