工傷待遇協(xié)議范本(標(biāo)準(zhǔn)版)_第1頁
工傷待遇協(xié)議范本(標(biāo)準(zhǔn)版)_第2頁
工傷待遇協(xié)議范本(標(biāo)準(zhǔn)版)_第3頁
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文檔簡介

第2頁，共2頁工傷待遇協(xié)議范本（合同、協(xié)議書范本）甲方：乙方：簽訂日期：工傷待遇協(xié)議范本

申請人：______________，性別________，________年________月________日出生，民族________，籍貫________________，住________市________街，是________________公司職工。

被告：________________公司，地址：________________

法定代表人：________________，任__________職務(wù)

聯(lián)系電話：________________

請求事項(xiàng)

請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在________時(shí)間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請人是________公司職工，________年________月被招入公司，擔(dān)任________工作，在________年________月________日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生________工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在________市________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)________元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

________市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

申請人(簽字)：________________

時(shí)間：______________

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