心腦血管疾病知信行調(diào)查問卷

1心腦血管疾病知信行調(diào)查問卷尊敬的朋友，您好！感謝您閱讀這份調(diào)查問卷。此卷是為調(diào)查當(dāng)前人們對(duì)心腦血管疾病的了解，并且統(tǒng)計(jì)患心腦血管疾病的主要原因所設(shè)計(jì)的。您的真實(shí)答復(fù)有助于我們認(rèn)識(shí)和理解當(dāng)前人們的健康狀況，生活方式以及對(duì)心腦血管疾病的看法，為各衛(wèi)生單位能更好的普及健康知識(shí)，針對(duì)不同群眾制定合理的衛(wèi)生保健體制，從而保障群眾的身心健康，提高群眾的生活質(zhì)量有重要的作用。調(diào)查所涉及到的個(gè)人及家庭資料局部，我們將依法予以保護(hù)。請(qǐng)您在適合的選項(xiàng)序號(hào)上劃勾，如有特殊要求請(qǐng)按括號(hào)中的指示完成，感謝您的參與和支持！姓名：聯(lián)系：1、性別：①男②女2、年齡：①18歲以下②18—30歲③31—45歲④46—60歲⑤60歲以上3、身高：①1.60米以下②1.60—1.70米③1.71—1.80米④1.80米以上4、體重：①50公斤以下②50—60公斤③61—70公斤④71—80公斤⑤80公斤以上獄5、個(gè)教育星程度叼：帝①婚小學(xué)責(zé)肉②利初/懇高中廟臭③哨大學(xué)北〔含恒?？扑硴微芗~碩士退及以槍上妥6、是從事歷職業(yè)蠟：貞①醫(yī)以體妨力勞塵動(dòng)為鞠主鐘②捉以腦磨力勞竹動(dòng)為虛主坐③蹤其他規(guī)〔學(xué)辱生或震退休憶人員災(zāi)〕橋7、良工作助時(shí)間濃：擠①份平均徑每周帝不超個(gè)過4勺0小腸時(shí)并臘②旁平均按每周憑41腸—慕50胳小時(shí)銜頓忘③括平均迫每周翻51族—榮60鳳小時(shí)甜階朗④索平均塊每周吧60省小時(shí)霸以上存8、標(biāo)您進(jìn)宋行鍛牢煉或劇戶外論運(yùn)動(dòng)宇的頻浴率：規(guī)什①姐每天蠻堅(jiān)持眉運(yùn)動(dòng)痰一小媽時(shí)左召右窮話涼②元每周戚運(yùn)動(dòng)鉆一次科滑③姜每月半運(yùn)動(dòng)穗一次世災(zāi)④豬幾乎釣不運(yùn)虛動(dòng)?jì)?、倦假設(shè)不滔經(jīng)常昌運(yùn)動(dòng)醬，原票因是帆：疼10治、攔您平卵常烹彈飪或獸食用軟食物析所用直油量霧：稿①罩多霜紛宰②著一般繁幼奇③腫很少肯11垮、蛇您平壽常烹盆飪或露食用適食物備所用書鹽量滲：拉①墾多顯毛②客一般極組晶③錯(cuò)很少察12油、棉你是動(dòng)否經(jīng)蝴常吃居以下唯食物紙：(歡可多礦選)海球①勉肉類塞〔瘦屯肉，樸禽類乳等〕此基釀②格脂肪稍類〔售動(dòng)物炭?jī)?nèi)臟繡，肥初肉等婚〕蹄溫③倉(cāng)豆制染品遍析④富魚類胃滿⑤厭蛋類宵維⑥守蔬菜浙挑⑦愁奶類摔辱⑧拖甜食激鋼⑨巨水果俱戶13棚、解您睡的吸嫩煙習(xí)椒慣是母：〔撒假設(shè)選稅“齊從來(lái)宮不吸獲煙面〞襲請(qǐng)?zhí)澾^a脾、b災(zāi)兩題榜〕茂①捉從來(lái)碎不吸下煙凍倦②俗過去湊吸，墓現(xiàn)在龍已戒設(shè)穴③部一直控在吸夠煙鴉a、酬假設(shè)一縫直有妖吸煙奪的習(xí)移慣，啟您累迎計(jì)吸慨煙的塊年限呈為多舞少：漲慧①爭(zhēng)1年近內(nèi)鎮(zhèn)德②糊1奪—悼5年包程③水6禽—爭(zhēng)10贈(zèng)年礦怎④含10淡年以夸上葵b、趣您每冤天的胳吸煙也量約共為多逼少支例：督①謎偶爾苦忍②常5冒—師10皮支/俯日膽劑③腹11家—棕20腎支/窯日柴忽遠(yuǎn)灶④蛙20盆支/薪日以紹上尋14底、番在過疾去一豬年里川，你描喝酒適的頻躺率是臣：準(zhǔn)①攻每日頭冒吳②那每周鑰2次灘以上劍庫(kù)贈(zèng)③方每月餃小于思5次錢撫佳④渠一年覺小于筋5次及炸瑞⑤粒從不筆15狐、嗎您覺刑得工旗作生墨活壓腐力大幸嗎：半白①漲非常浸大桶伴②躺很大梨云③哥較大崖第拍④談不大觸16漿、座您認(rèn)偷為平先時(shí)血愛壓控歲制在饞什么追水平券比擬哀理想璃：耗①收10叼0/紗60婦mm沸Hg為圍功擦②恰12悶0/伶80價(jià)mm蛛Hg怪臭坦③昌14嗚0/彎95觸mm江Hg椒止脾④科不清刺楚秀17豪、肉您平舞時(shí)會(huì)永關(guān)注港心腦續(xù)血管奸疾病開方面叉的健邀康知記識(shí)嗎析：沃①料經(jīng)常盞主動(dòng)涉了解決輸制②辮偶爾支看看禾敬收③娃從來(lái)敗不照顧心額18逝、肌您的躁家人炮是否工患有蒜心腦勒血管和疾病稍〔如勾冠心腫病，典中風(fēng)剛，心其律失氣常，壩高血晃壓，尿高血往脂等此〕：交①擇是贏②票否盒③徒不知由道害19蹈、睬您是劉否被煤醫(yī)生名判斷志過患檢有一魄下疾熊病：榮〔入她選賤“惜無(wú)冒〞除直接胡跳過制a、喇b兩來(lái)題〕并①擴(kuò)冠心齒病漢掉②殃中風(fēng)陷鍵③訊心律遮失常乓扇④莫高血艷壓宰團(tuán)⑤遮高血真脂滾運(yùn)⑥宿糖尿集病輛那⑦倦風(fēng)濕卻性心慮臟病言敢⑧曉其他晴狡⑨壩無(wú)居a、運(yùn)如您互患有德或曾原經(jīng)有者過上貼述疾多病或揚(yáng)病癥寇，您小當(dāng)初樓的治閣療方跪法是飲：〔副如選越“服土藥〞象請(qǐng)回謀答b蔑題〕豈①喝服藥認(rèn)據(jù)朋②挪手術(shù)行蓮旨③標(biāo)有癥慌狀但戀忍著壺沒有裙就醫(yī)亭突再④哨因無(wú)愚自覺矩病癥蒸，認(rèn)旺為無(wú)屋需就旦醫(yī)纖b、游如果續(xù)您服蔽過相擔(dān)應(yīng)的邁治療仙藥物嚇，您忙的服躍藥方繳式是產(chǎn)：梨①徒按醫(yī)遙生醫(yī)掛囑堅(jiān)跑持用吧藥，士并定鄙期就案醫(yī)、美復(fù)診的茶藏怪②似遵醫(yī)食囑服堵藥，歡病癥情消失無(wú)就自康行停釋藥桐踐③廣從不因去醫(yī)巨院配槍藥，怎自購(gòu)多藥物仰，癥轟狀緩糕解后淘停藥陵腔系④此間斷側(cè)服藥嚼20乒、委您每秒年是上否會(huì)穗定期故進(jìn)行軋?bào)w檢蜜：績(jī)①估有悔博咸②肌沒有藥等支③仔生病庸了才棗會(huì)去舊檢查繁21每、最是否義會(huì)經(jīng)陪常測(cè)走量血啟壓撞：賞①必經(jīng)常鎮(zhèn)疊都輪②敬偶爾杯傾獄病③慰從來(lái)炸不測(cè)神22充、標(biāo)如果膝有預(yù)吉防控邀制心頌?zāi)X血噴管病守的活疏動(dòng)，捎是否裂愿意岡參加偵：杏①避是期駝盾②烘不是欣岡盟科③到不一哪定煮感謝寨您填登完此竭問卷竹，祝煮您身干體健樓康，禍闔家惑幸福踏！傷一般賴情況壁1、團(tuán)姓名或2、置家庭嬸住址劃次縣賴鄉(xiāng)剩鄭敵涉蹲村廚柴門停牌號(hào)秩3、哥出生義日期暈輸年漿4、勢(shì)籍貫扣5、漢職業(yè)筆：工錢人=白01叔農(nóng)砌牧民倍=0茂2葵軍人料=0障3僚行政享干部躲=0蘭4姥科技皇=0退5狐醫(yī)護(hù)注=0南6市教師圖=0講7展金傭商業(yè)久、服羽務(wù)人收員=解09建家泄庭婦勿女=斬10番離休、退虜休=滑11茄待燦業(yè)=駛12杏學(xué)生暴=1僵3澤其它峽〔請(qǐng)督說(shuō)明午〕=航14嶺□□話6、百文化傻水平報(bào)：文俘盲=遣1兇小學(xué)正=2縮初戲中=袖3貢高中討、中邀專=莖4躁大專懼、大株學(xué)=蓮5灶碩士蓄及以蹦上=秀6□李7、恥婚姻糖狀況臉：未丘婚=蕩1印暈欣者馬已婚準(zhǔn)=2他弦救父塞聲離樓婚=數(shù)3懇再番婚=覽4刊喪偶箱=5似□懶8、頭您月敬收入它多少未元？慌50棍0蹤元以桶下=綢1雜50恩0-攝20導(dǎo)00沾元捆=2執(zhí)2奮00獵0厘元以活上=掛3黑□賤賀身匹高僅體退重那腹圍岔鞭姥驗(yàn)脈泊搏秀年烘藍(lán)月日賤上階午/駕下午留形動(dòng)希舟坐有位促臥孝位值碌嬌右原B融P搏測(cè)血尚壓者色簽名棍：場(chǎng)藥襲核紐對(duì)者揀：蒜即往征病史兇9、番高血肉壓鋒你曾宅否被穩(wěn)醫(yī)生是診斷促患有莖高血培壓？勵(lì)底渡參僚半是=鵲1訂否柿=2雅發(fā)退池有□盼如有龍，第咐一次清診斷猜時(shí)間旬〔等危最籠救年批月刑日灘〕?逮9.罷1急病癥銳和體孤癥〔表調(diào)查姐近半草年〕懼你是復(fù)否有寺以下拉病癥枝：有臥＝1豈無(wú)耳=2州9.魯1.飛1訪頭痛最、胸課悶、跑心悸兇9.文1.埋2集眩豆暈、在無(wú)力貫、惡孔心時(shí)、耳沃鳴爆放肆醒門福第魂奶□油9.虎1.惜3扎視卷力下恥降岔10維、冠乖心病春你曾蛾否被手醫(yī)生喪診斷察患有即冠心網(wǎng)?。侩s酸遲雨排是摧=1那否=層2嶺稈放□閱如有貸，第販一次閃診斷失時(shí)間旺〔支殃逮填促年論月揀日〕責(zé)？航11露、腦真血管壇病拴你曾方否被薄醫(yī)生啞診斷嶄患有教腦血要管病療？痰是=錯(cuò)1消哀痰薦否=閥2概嫩蠅□第如有蜜，第前一次隸診斷旗時(shí)間連〔轎怠合渣鉆年獎(jiǎng)月濫日〕業(yè)？夏姜腹診狐斷腦炒血管醬病為深：腦捉出血照=1好腦激血栓君=2雷腦紫栓塞鹽=3旗其發(fā)它=甜4察□務(wù)12很、糖趁尿病撿你曾伶否被鬧醫(yī)生恒診斷致患有薯糖尿瘡?。狂樖秋h=1賢蘇獲涂否搬=2膛梳記責(zé)記□擾如有名，第精一次塑診斷反時(shí)間登〔許朗建作減年現(xiàn)月遭日〕敬？啊血糖窗值暗服藥然或注遺射亡家族裝史緞13檔、你掌家族充中是欲否有論人患苦有下掃列疾腎?。鹤钣?細(xì)1偵米候施否=慰2鄭不詳閱=3紹〔1叛〕高銅血壓喇〔2垂〕冠絹心病非〔3葛〕腦房血管茄病〔洲4〕鋪腎病請(qǐng)〔5局〕糖迎尿病援13菌.1火頸父親快兩離扶□態(tài)□亭□頁(yè)□絕□慨13軟.2叛母鴨親贊攻鵝□家□骨□懶□賊□糧13黨.3唐子籍女末梯滑□?！鯇帯鯗?zhǔn)□概□屢13驚.4譽(yù)兄凡弟姐毛妹遠(yuǎn)例□挪□諸□夏□脂□找13纏.5舞其鹿它親荷屬勇也□槐□量□程□繪□涉飲食補(bǔ)習(xí)慣意14賢、如患喜歡負(fù)吃肉勻，是計(jì)喜歡梅吃肥烈肉還券是喜景歡吃寧瘦肉蛇？陵瘦肉謹(jǐn)=1誠(chéng)食理肥肉薯=2分證軋兩叉者都禾喜歡指=3餃兩者絡(luò)都不趨喜歡裙=4岸爆□朋15暑、你梅每天進(jìn)食入房鹽量座大約波有多谷少〔著包括丸喝奶社茶及定飯食蹈〕？俘5g曲=1病宇8g聚=2艱惕10程g皺=3皺弄12超g變以嶺上=糊4商導(dǎo)井遵趙主□犯16鍬、你昌每天撿吃蔬臭菜和繳水果眠有多熔少克盤？家25柄0g它以往上=付1烤烈25納0g熔以堵下=紙2悄寸罷諷掘聲飾麗□鼠17煩、你尺喜歡馬吃奶俊酪嗎壽？跟喜歡利=1限；不曲喜歡傾=2撕沿篩灑識(shí)持乘份捆午物須欣□獅18沉、你權(quán)喜歡講吃酥戒油嗎蝶？督喜歡攔=1庭；不旋喜歡倍=2漿務(wù)答喝換杯赤轎袋檢式獎(jiǎng)峰□郵服藥落情況餃〔有惰高血任壓病慰史服迎藥者臺(tái)填寫診〕豆19旬、你港是否拐服藥鋸？持邪漿悲是=今1賭否早=2港蟻武輛停暮仍□心19駛.1勤服貢什么吵藥？梳〔請(qǐng)垮寫清務(wù)楚藥塵名〕豆20平、服轟藥多漂少年充？這1味年=漿1才租繁背中子2成-5噴年喘=2頓嶼泳5昨年以描上=宇3惹矮素漢灰□柳21擠、服之藥次仰數(shù)？醫(yī)〔遵長(zhǎng)醫(yī)囑梳一日助一次連〕=具1椅痕繩輛喊健僅定佩賀家□鏟呀枕貸垮〔遵委醫(yī)囑醫(yī)一日肌兩次眨〕=躺2猜〔遵蓮醫(yī)囑逝一日可三次康〕=鞋3只22桶、您語(yǔ)是否后有忘嘴記服妖藥的喊經(jīng)歷贊？是政=1除絡(luò)旱否=釣2能甜凝狐遷寒歲□吩23蟻、您憶是否藍(lán)有時(shí)拆不注四意服縱藥？臺(tái)是課=1合否倡=2濕井將巖尾妄屑齊級(jí)□醒24殺、您燕中斷養(yǎng)服藥段的原蛾因。迷經(jīng)濟(jì)栽原因贈(zèng)=1淚副某作用巖反響訂=2鼠太智麻煩壤=3鋪喇□浮記不收清醫(yī)借囑=仙4挖打民孕忘記壁服藥患=5袖沒垃有不愁適不飽用服倦藥=濁6勻其他鵲秩扒三曠啟槐闖〔刻請(qǐng)注沃明〕對(duì)25惠、您俯是否殖換過站藥？地遠(yuǎn)組威查是蓬=1屈望梳貓否土=2定側(cè)猶師勾禁德簽舌□陪25片.1臣如借是，屢您換繼藥的附原因廈是？餃經(jīng)濟(jì)牢原因挖=1銳副作芒用=吐2享廣告紅=3團(tuán)勞闊顧其罪他=睜4甩慘趕□嫁25諸、當(dāng)黑您自緊覺癥主狀改嗽善時(shí)曠，式是否弄曾停編藥？撥是宴=1潑否昂=2產(chǎn)烈魔字擇阿□鹽25贊.1通當(dāng)瑞您服喂藥自紐覺癥茂狀更脹壞時(shí)蒜，是磨否曾嚷停藥示？見是=兵1紛臟否=頓2早傲五□窮吸煙竟情況太27天、你磨是否役吸煙孝？硬懲覆軟是案=1轉(zhuǎn)否=拍2蜻已戒忘煙=牧3顧關(guān)鋼鉤貪植大煉斤眨蝴□遍28土、如軋是，器您平點(diǎn)均每鄉(xiāng)天吸耗多少即支煙間？5鉆支債=1蛾桌5-麻10傘支乎=2就1蜻1-吩20寺支敲=3禍20批支職以上沖=4賄掌虎廳來(lái)觀瞧榜怒慧寶烘械雞秀值猴□妖飲酒腰情況披29彈、你息是否蠢飲酒績(jī)？是邀=1劫壞猶爪沫否胸=2稿化確謊已戒墊酒=百3透翻追寫撒堡榴偵那□吳29僅.1翼如蛛飲酒緩，從磁開始證飲酒膚至今本多少突年？呢1借年悄以內(nèi)扎=1梅2誤-5庫(kù)年紙=2竭5四年雁以上脹=3踐〔楚年〕□肯29暴.2味飲轉(zhuǎn)酒的奇量與緞次數(shù)顏/柱周苗體育市鍛煉襖情況梨30許、你雜是否藍(lán)參加歷體育炮鍛煉撿？顏另扛苦當(dāng)?shù)滮g是=陜1帖腎否悼=2馬絨視堵朵句建型功□穩(wěn)30兆.1最如巖是，艇參加峰體育蜘鍛煉另多少涌年？梁1貫?zāi)暌詴硟?nèi)=覺1毅2-友3彎年=加2陶3粗年以許上=饅3□望30票.2膚鍛御煉次要數(shù)：通問﹤籍3約次/柜周=確1糊拆歲播畫瞇罷青3宰-5刃次草/周濤=2浪避梁每救天=跨3椅聲另□同30捕.3寒平鮮均鍛娘煉時(shí)染間：搖<3尖0片分鐘榨/次拉=1軌≥征30布分嫁鐘/公次=際2終賓梯悄遷□弱調(diào)查揭者〔映簽名度〕：杯核對(duì)界者〔飽簽名遙〕：離調(diào)查并日期兆：性年猛月幻日附剝錄怨2配串時(shí)濾午免熊傾丈想阻電健傲康知方識(shí)和厲行為份調(diào)查鄉(xiāng)表拉虧漁為了太了解容您的員知識(shí)秒和行間為情鼻況，斥請(qǐng)您趴配合計(jì)我們律答復(fù)荒以下冶一些瓶問題闖，謝例謝您素的支放持與污合作馳1．薦您知免道正誰(shuí)常血障壓值爺是多幫少嗎擁?巷12枝0/占80喜mm童Hg支=1紋1晃40雄/8哀0m溉mH坐g=倚2揭不知芹道=貞3篩姐秧譯□盤2．戶您知惑道自床己的倉(cāng)血壓趙嗎?巡知噸道=港1侄餅牽廟僵不知榆道=身3郵倆睡憑天□瀉3．凡您認(rèn)盒為高壇血壓嚴(yán)可以安預(yù)防店的嗎貍?桐可以穴=1具不蝶可以尖=2頂不喂知道坊=3鎖嶺跟蠶裹粒蠅羊霸熄礎(chǔ)達(dá)棗□掩4．辨您認(rèn)狐為高脖血壓庫(kù)病可完以治牲愈嗎朝?碌可以烈=1瀉不榜可以萄=2纏不圈知道矛=3輛閑玉渣玻蠅其為院摸惱內(nèi)坐□遲5．羞您知絡(luò)道預(yù)饞防高群血壓和的方財(cái)法嗎叨？命戒煙蔥限酒案，飲錦食控番制，宏身體地鍛煉懸，心盲理平盼衡=會(huì)1帳狡構(gòu)剃請(qǐng)孔凳紫狂悟□茫吸煙剖限酒喪，飲腸食控繪制，葡身體射鍛煉授，心秒理平脖衡=撐2眾森充策肢燃不剩知道樣=3釀6．酬您認(rèn)煌為高騾血壓由病是帥否會(huì)樸引起所心臟臨病、扣偏癱呈、腎請(qǐng)病、決眼部起疾病充？稍是=緊1撫連否哈=2豐耕管欺不知廈道=娘3送耗合梁響圍勇稍威丙□椅7．榆您知儀道高浴血壓蜓病需廁要堅(jiān)近持終著生服同藥嗎淺？晨知道鴨=1引不艷知道榮=3營(yíng)茄頑死借單駝劈底棋欄鳥啄匙儲(chǔ)顧□盛8．占您知乎道每捷天攝滾入鹽究量應(yīng)丙該是武多少袖能預(yù)必防高希血壓據(jù)？障5且-6伴g止=1仗妻