缺血性腦血管病影像應用PPT優(yōu)質課件

缺血性腦血管病影像應用

腦成像技術血管成像技術腦灌注成像技術其他MRI成像技術影像技術在缺血性腦血管病的診斷、療效評價、預后判斷中具有不可取代的地位。

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一）腦成像技術CT和MRI均可通過密度或信號強度對腦實質以及解剖結構的成像。在急性腦血管病應用時主要滿足以下需求：（１）判斷是否有腦出血；（２）發(fā)現(xiàn)腦缺血；（３）排除臨床卒中樣發(fā)作的其他顱內疾病一、CT、增強二、常規(guī)MRI、DWI、FLAIRCT

一、CT在缺血性腦卒中診療中的作用是急性缺血性腦卒中的最常規(guī)和首選檢查手段，主要作用是排除腦出血。CT檢查是rt-PA溶栓前排除顱內出血最簡便快捷有效方法。缺血性腦血管病CT檢查可提示缺血區(qū)的邊界低密度影，病灶局部出現(xiàn)腦溝、腦裂變淺，大面積梗死致腦水腫而出現(xiàn)占位效應，中線結構的移位等表現(xiàn)；CT的腦梗死早期征象（EICs）對溶栓治療有指導意義。(Ⅰ級推薦，Ａ級證據(jù))ＥＩＣｓ包括以下幾點：（１）高密度的大腦中動脈／基底動脈征；（２）腦溝消失；（３）基底節(jié)／皮質下低信號；（４）皮質灰質白質界限消失。大腦中動脈高密度影（HMCAS）可作為CT早期征象的特異性表現(xiàn)，往往提示腦梗死面積大，預后不佳。如圖所示即為高密度征二、CT對缺血性腦水腫或出血轉化的診斷是上述兩者隨訪最佳的影像方式。惡性腦水腫以及出血轉化常為缺血性卒中不良預后的主要原因之一。影像學表現(xiàn)為起?。秇以內出現(xiàn)明顯的低密度影≥1/3大腦中動脈支配區(qū)，以及起病1-2ｄ內出現(xiàn)HMCAS、中線移位大于5mm，常提示惡性腦水腫以及預后不良。(Ⅰ級推薦，Ａ級證據(jù))大面積腦梗死出血轉化三、CT對短暫性腦缺血發(fā)作的診斷不能直接診斷TIA，主要作用是排除顱內出血和腦梗死，CT對TIA的診斷是起間接作用的。四、CT對腦靜脈竇血栓形成(CVST)的診斷分直接征象和間接征象.直接征象：指血栓本身征象，靜脈竇內三角形或條樣高密度。間接征象:指血栓形成后的繼發(fā)征象，包括腦水腫、腦梗死、腦出血、腦靜脈擴張以及大腦鐮、小腦幕異常強化等。(Ⅱ級推薦，Ｂ級證據(jù))

直接征象間接征象MRI缺血組織在發(fā)病數(shù)分鐘至數(shù)小時后出現(xiàn)表面擴散系數(shù)下降，從而在DWI上表現(xiàn)出高信號。T1WI圖像對不同軟組織結構有良好的對比度，適于觀察軟組織的解剖結構；T2WI對顯示病變的信號變化比較敏感，利于觀察病理變化。二者結合有助于病變的定位、定量和定性診斷。FLAIR可顯示腦脊液邊緣易重疊的腦梗死,被廣泛應用于顱腦各類疾病包括缺血性病變、外傷、出血、腫瘤、白質病變的診斷。一、MRI在急性缺血性腦卒中診斷中的應用DWI在缺血數(shù)分鐘后即可出現(xiàn)異常高信號，是最精確診斷急性腦梗死病灶的技術。DWI可區(qū)分缺血性腦卒中的新鮮病灶和陳舊病灶。T2WI一般在6h后出現(xiàn)病灶的高信號，T1WI出現(xiàn)病灶的低信號時間與CT相近。（Ⅰ級推薦，Ａ級證據(jù)）

不同時期腦梗死的MRI表現(xiàn)時間MRI（DWI）T2WIT1WI超早期（〈6h）↑--急性期（6-24h）↑↑↑↓亞急性期（1d-2w）↑↑↑↓↓慢性期（〉2w）-↓↑↑↑↓↓↓后循環(huán)梗死，MRI常規(guī)序列（T1WI、T2WI）敏感度較低，假陰性率高。DWI敏感度高達80-95%，DWI成像被認為是疑似后循環(huán)缺血性卒中最敏感的影像方法。

DWI非常清楚的顯示了梗死的部位所以DWI序列又被稱為中風序列后循環(huán)梗死男性，53歲，頭暈8小時入院。入院的頭顱CT和MRI的對比圖。DWIADC二、MRI在TIA診斷中的應用DWI對梗死灶高度敏感度，TIA患者的診斷需行MRI-DWI掃描，以排除腦梗死。臨床中50%TIA患者在DWI圖像上可見高信號改變，這一結果與組織缺血壞死程度有關。DWI作為TIA急診首要推薦檢查，以排除腦梗死。三、MRI在靜脈竇血栓形成診斷中的應用血栓內的血紅蛋白不斷代謝，靜脈竇血栓的信號特點復雜多變，診斷有一定困難，聯(lián)合FLAIR、T2WI和DWI可提高其診斷率。早期血栓以氧合血紅蛋白、脫氧血紅蛋白為主,T1WI呈現(xiàn)等信號，而T2WI及FLAIR為高信號，但敏感度不高，多數(shù)患者影像學表現(xiàn)與正常的靜脈血流信號相似；1-2周血栓成分轉變?yōu)檎F血紅蛋白，診斷的敏感度及特異度提高，MRI上表現(xiàn)為T1WI、T2WI及FLAIR的高信號；2周～2個月靜脈竇血栓出現(xiàn)再通，T1WI、T2WI及FLAIR再次還原成等信號。不同時期的靜脈竇血栓在MRI的表現(xiàn)時間T1WIT2WIFLAIR早期等信號高信號高信號1-2M高信號高信號高信號2W-2M等信號等信號等信號

（二）血管成像技術腦卒中和TIA與腦血管病變密切相關。血管影像可幫助我們了解血管閉塞部位、有無斑塊及其性質、有無血管畸形、動脈瘤等。對確診臨床病因、制定精準化治療方案、判斷預后具有重要意義。一、CT血管成像（CTA和CTV）二、MR血管成像（MRA和MRV）三、數(shù)字減影血管造影（DSA）四、高分辨磁共振成像（HRMRI）一、CT血管成像（CTA和CTV）CTA的空間分辨率較MRA高，對顱內外動脈狹窄情況的判斷可靠性更高。CTA在診斷無癥狀性血管異常方面具有95%以上的敏感度和接近100%的特異度，CTA影像在瞬時血管成像方面較差，在顯示重要的供血動脈和畸形血管團時效果不如DSA。東芝320排科研型高端CT（一）CTA對顱內外動脈狹窄及斑塊的評估顱內大動脈閉塞,CTA檢出的敏感度和特異度均為100%；70-99%的重度頸動脈狹窄或閉塞，CTA敏感度和特異度90%以上。血管狹窄大于50%，其敏感度和特異度分別為90%。超聲顯示血管狹窄程度大于50%無臨床癥狀或小于50%伴有癥狀的患者，建議使用CTA和MRA來確診和準確地檢測血管的狹窄程度。CTA根據(jù)斑塊形態(tài)及CT值，判斷斑塊性質，鑒別軟、硬斑塊以及混合斑塊，對卒中風險評估及臨床診療提供重要的幫助。（二）CTA對顱內外動脈夾層的診斷CTA原始圖像可顯示頸內動脈夾層的狹窄管腔，軸位半月形的壁間出血呈高密度影，可以看到血管的逐漸閉塞。重建圖像可以清楚看到狹窄的位置長度，甚至可以看到夾層掀起的內膜，可見鼠尾狀狹窄。（三）CTV對靜脈竇血栓的診斷對上矢狀竇、直竇、橫竇、乙狀竇、大腦大靜脈和大腦內靜脈的敏感度可達100%；下矢狀竇、基底靜脈、丘紋靜脈、小腦中央前靜脈、巖上竇及海綿竇的敏感度在90%以上。二、MRA和MRV原理是利用流動血液的MR信號與周圍靜止組織的MR信號差異而建立圖像對比的一種技術。目前的MRA序列技術包括三維TOF序列、多塊重疊薄層采集和增強MRA（CE-MRA）等。TOF序列能準確地評估顱內外血管狹窄程度，敏感度為60-85%，特異度為80-90%。MRA對閉塞血管診斷的準確性高于CTA，但是對末梢血管的評估準確性不如CTA及DSA。動脈夾層（一）MRA對動脈夾層的診斷MRA對血管壁內血腫敏感度很高，而血管壁內血腫是動脈夾層診斷的重要判斷依據(jù)，所以MRA幾乎取代了DSA成為診斷頸動脈夾層的重要影像學檢查。MRA和MRI目前是歐洲神經(jīng)病學會推薦的動脈夾層首選影像學檢查。（二）MRV對顱內靜脈血栓的診斷MRV是靜脈血流成像，明顯受血流速度和偽影的影響，對血流慢的靜脈竇和小靜脈顯示不準確。但MRV無輻射和無需注射造影劑，臨床應用方便，常規(guī)應用于靜脈系統(tǒng)疾病的診斷，尤其孕婦、腎功能不全患者。CE-MRV能夠彌補信號缺失的缺點，對靜脈竇血栓的診斷價值更大。

ＤＳＡ對腦側枝循環(huán)的評價

通過對血管造影進行數(shù)字化處理，保留血管影像，可以清晰觀察血管病變情況，提供真實的立體圖像，并為介入治療提供依據(jù)，為目前腦血管病診斷和治療的“金標準”，其準確性、敏感度、特異度均較無創(chuàng)性檢查手段高。（一）DSA對顱內外動脈狹窄和動脈瘤的診斷DSA真實顯現(xiàn)腦血管形態(tài)、結構和循環(huán)時間，可清楚顯影動脈管腔狹窄、閉塞以及側支循環(huán)等情況，還能明確粥樣硬化斑塊表面是否有潰瘍形成，以及各種動脈瘤，對缺血性腦血管病患者以及動脈瘤是否采取介入治療起著重要的指導作用。目前ＤＳＡ仍是診斷顱內動脈狹窄或閉塞，以及動脈瘤的“金標準”。（二）DSA對腦靜脈竇血栓形成的診斷經(jīng)動脈順行性造影，不僅能顯示各靜脈竇的充盈形態(tài)、病變靜脈竇閉塞程度，還能通過對比劑測定靜脈竇顯影時間，一般超過6S為靜脈竇顯影延遲。（三）DSA對動脈夾層的診斷DSA一直被認為是診斷和隨訪動脈夾層的“金標準”。然而，這種技術有時也不能給出動脈夾層的確切診斷，因為它不能顯影動脈壁和管壁內血腫的形態(tài)。DSA是診斷頸動脈夾層的可靠手段。影像學所顯示的夾層部位和形態(tài)特征與患者的臨床表現(xiàn)的關系具有一定的規(guī)律。DSA有其局限性，即動脈壁的厚度及外形不可見。四、HRMRI3.0T

HRMRI不僅可以進行管腔成像，而且能夠直觀顯示管壁結構。主要用來觀察血管壁斑塊內出血，可通過提高動脈斑塊出血、管壁及管腔的對比，以及增加血流抑制的效果，提高出血的檢出率。目前已成熟應用于顱外頸動脈，可以準確評估頸動脈狹窄程度、血管夾層、動脈斑塊的診斷。GEDISCOVRYMR7503.0T科研型GEDISCOVRYMR7503.0T科研型GEDISCOVRYMR7503.0T科研型HRMRI-前壁狹窄為動脈粥樣硬化

（三）腦灌注成像技術利用CTP和MRP進行的灌注影像，量化反應病灶的血流灌注量的改變，已經(jīng)成為檢查腦卒中患者腦血流灌注情況的常規(guī)手段。目前廣泛利用灌注影像篩選患者進行血管重建。

一、CTP指靜脈注射造影劑時對選定的層面進行連續(xù)多次掃描，以獲得該層面內每一個像素的時間-密度曲線。再利用計算機的模型分析計算出腦循環(huán)的相關參數(shù)的評估方法，包括腦血容量（CBV）、腦血流量（CBF）、對比劑平均通過時間(MTT）、峰值時間（TTP）等。通過比較這些參數(shù)可將梗死灶和可逆轉的缺血半暗帶區(qū)分開來，從而選擇更合適的治療方案，使獲益最大化且再灌注損傷最小化。（一）CTP對TIA的診斷CTP+CTA為基礎的多模式CT在TIA診斷中可進一步明確病灶血液灌注的評估。聯(lián)合應用CTA檢查，還可以顯示頭頸動脈的狹窄或閉塞病變，發(fā)現(xiàn)TIA的病因。（二）CTP檢測缺血半暗帶在檢測缺血性腦損傷及區(qū)分梗死灶和缺血半暗帶上準確性很高。CTP檢測腦缺血和梗死灶的敏感度最低為67%。根據(jù)梗死和缺血區(qū)域的匹配情況，分為兩種模式：一是有利的“小梗死核心/大半暗帶區(qū)域”的CT灌注圖像模式，這些患者有可能受益于溶栓治療；另外一個是不利的“大梗死核心/小半暗帶區(qū)域”的CT灌注圖像模式.（三）CTP在側支循環(huán)評估中的應用側支循環(huán)與卒中的復發(fā)、預后、溶栓療效以及出血轉化密切相關。CTP能定量反映側支循環(huán)的情況。由于側支循環(huán)其代償血流回程路線較長，血流緩慢，峰值時間、MTT則表現(xiàn)出時間延長的特點，其中以TTP延長具有較高的敏感度。我們醫(yī)院CTA及CTP同時完成，CTA能夠發(fā)現(xiàn)大血管狹窄或閉塞的情況，CTP能夠反映缺血區(qū)域，對指導缺血性卒中的治療價值很大。高灌注CBVMTTCBFTTP

二、ＭＲＰ是一種通過注入造影劑來檢查受損組織從而評估大腦微循環(huán)灌注的磁共振半定量方法，與CT灌注不同的是T2WI效應可導致信號強度的減弱因而無法提供定量數(shù)據(jù)，這些參數(shù)主要在MTT、腦血容量的腦血流量中呈現(xiàn)。相比多模式CT技術,MR需要更長的時間去操作，并且很多急診情況下無法使用（如沒有可用的儀器或有禁忌證），但沒有輻射是其優(yōu)點。（一）MRP對TIA