二甲綜合醫(yī)院評審標準核心條款

★二甲綜合醫(yī)院評審標準核心條款1.1.2.124〔★〕【C】技術梯隊與處置力量。急診部門獨立設置，擔當本區(qū)域急危重癥的診療。預防、保健、康復獨立設置。2%。24【】符合“3%。30%。醫(yī)學影像〔CT、超聲〕24【重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位的≥5%。40%。二、1.4.3.2〔★〕【C】突發(fā)公共大事的標準操作程序。急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反響行動的程序。有節(jié)假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等?！靖鞑块T各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程?！就晟?。三、1.6.4.1政府指令的受援的二級醫(yī)院，應將“達標工作”任〔★〕【C】1、受援的二級醫(yī)院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作打算，有實施具體的方案。2、有專人負責，對口支援工作，保證達標工作進展。3、相關人員生疏實施方案的相關內(nèi)容。【】符合“擔當縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和局部疑難重癥的診治任務，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病力量有肯定提升。開展24小時連續(xù)性急診科院內(nèi)急救效勞，組織建立本縣升?！居袛?shù)據(jù)及相關案例證明受援方案取得預定目標。數(shù)據(jù)指標顯示在嚴峻外傷〔顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威逼生命需要緊急手術搶救、急性心肌梗死〔僅、急性本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。流程與效勞時限有明文規(guī)定，能落實到位〔★〕【C】醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性持。急診效勞體系中相關部門〔包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等〕責任明確，各司其職，確保患者能夠獲得連貫、準時、有效的救治。急診效勞流程體系相關責任部門人員知曉履職要求。【】符合“用關鍵質(zhì)量指標與效勞時限來治理與協(xié)調(diào)各個相關科室的效勞。有培訓與教育，措施落實到位。職能部門知曉與履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施?！緞菝黠@。五、2.6.1.1患者及其近親屬、授權托付人對病情、診斷、醫(yī)療〔★〕【C】有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。醫(yī)務人員敬重患者的知情選擇權利，對患者進展病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能供給不同的診療方案。醫(yī)務人員熟知并敬重患者的合法權益?！尽糠稀安⒃诓v中表達。職能部門對上述工作進展督導、檢查、總結、反響，有改進措施?！玖?、2.7.1.1貫徹落實《醫(yī)院投訴治理方法〔試行〔★〕【C】設立院領導接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴等。設立特地科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。法律法規(guī)培訓和考試，有獎罰措施。有投訴治理相關制度及明確的處理流程。有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行?！尽糠稀坝型晟频耐对V協(xié)調(diào)處置機制。有配置完善的錄音錄像設施的投訴接待室。職能部門對上述工作進展督導、檢查、總結、反響，有改進措施?！緫獏⑴c通報會。職能部門對提出持續(xù)改進措施有成效評價的記錄。1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度〔★〕【C】1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發(fā)放特別飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬、授權托付人陳述患者姓名。2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、誕生年月、年齡、病歷號、床號等〔制止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)。3.相關人員生疏上述制度和流程并履行相應職責?！竞腿魏蔚攸c下都必需持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份【各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。職能部門對上述工作進展督導、檢查、總結、反響，有改進措施。3.1.3完善關鍵流程〔急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房、生兒室之間流程〕的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。八、3.3.3.1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程〔★〕【C】有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份〔姓名、性別、年齡、病案號、手術方式、知情同意狀況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚預備、靜脈通道建立狀況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血狀況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。其次步：手術開頭前：三方共同核查患者身份〔姓名、性別、年齡、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品預備狀況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份〔姓名、性別、年齡、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。手術院感風險評估表應在手術完畢后填寫。手術安全核查工程填寫完整?！尽糠稀?科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。2.手術核查手術風險評估執(zhí)行率≥95%?！痉错懀懈倪M措施。九、3.4.2.1醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關〔★〕【C】對員工供給手衛(wèi)生培訓。有手衛(wèi)生相關要求〔手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等〕的宣教、圖示。100%?！尽糠稀奥毮懿块T有對標準洗手進展督導、檢查、總結、反響，有改進措施。90%?！?。十、3.6.2.1〔★〕【C】醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”工程及內(nèi)容，能夠有接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，準時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。醫(yī)師接獲危急值報告后應準時追蹤、處置并記錄?！疚淖痔崾??！緯r、有效。十一、3.9.1.1主動報告醫(yī)療安全〔不良〕大事的制度與工作流〔★〕【C】有醫(yī)療安全〔不良〕大事的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務人員報告。有對員工進展不良大事報告制度的教育和培訓。每百張開放床位年報告≥10【】符合“有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全〔不良〕大事，實行防范措施。有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全〔不良〕大事。每百張開放床位年報告≥1595%?！窘⒃簝?nèi)網(wǎng)絡醫(yī)療安全〔不良〕大事直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。每百張開放床位年報告≥20改進安全〔不良〕大事報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。3.9.2.1〔不良〕大事報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動〔★〕【C】懲罰制度。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全大事報告暫行規(guī)定》的規(guī)定?！尽糠稀啊膊涣即笫轮眻笙到y(tǒng)?！尽膊涣肌成俊搬t(yī)療安全〔不良〕大事報告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡對接。十三、4.3.5.1對實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術操作的衛(wèi)生技術人員的授權制度〔★〕【C】有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的治理制度與審批程序。有需要授權許可的高風險診療技術工程的名目。【】符合“定期更授權工程。2.相關人員能知曉本部門、本崗位的治理要求。3.抽查中無一例違反相關規(guī)定的行為?！編?，定期更。十四、4.6.2.2依據(jù)臨床診斷、病情評估的結果與術前爭論，制〔★〕【C】為每位手術患者制訂手術治療打算或方案。手術治療打算記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能消滅的問題與對策等。依據(jù)手術治療打算或方案進展手術前的各項預備?！菊拇胧??！靖倪M成效?！病铩场綜】有“非打算再次手術”相關治理制度與流程。將掌握“非打算再次手術”作為對手術科室質(zhì)量評價的重要指標。把“非打算再次手術”指標作為對手術醫(yī)師資格評價、再授權的重要依據(jù)。對臨床手術科室醫(yī)師與護士培訓?！疽蚍治觥⒎错?、整改?！臼?、4.8.2.1有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術標準、〔★〕【C】有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術標準、操作規(guī)程。有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標準及轉(zhuǎn)出流程。對入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴峻程度評估。有儲藏藥品、一次性醫(yī)用耗材治理和使用的標準與流程。有對上述制度、職責、標準及標準、流程的培訓。工作人員知曉相關崗位職責和履職要求?！尽糠稀?0%。20%?？剖覂?nèi)有定期質(zhì)量評價?！?0%。30%。職能部門履行監(jiān)管職責。4.8.4.1導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質(zhì)量掌握指標，并能切實執(zhí)行〔★〕【C】醫(yī)務人員及相關人員遵循手衛(wèi)生標準，有相應的設備。有消毒劑治理的相關規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。有醫(yī)療廢物治理相關規(guī)定及措施。有預防呼吸機相關肺炎、導管相關性血行感染，留置導尿管相關性感染等相關制度及措施。落實抗菌藥物臨床使用相關規(guī)定?！径ㄆ诜治?、評價及整改措施?！居新毮懿块T履行監(jiān)管責任，有分析、評價、反響及整改措施。效。十八、4.14.5.1〔★〕【C】院長是抗菌藥物臨床應用治理第一責任人：將抗菌藥物臨床應用治理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院治理的重要內(nèi)容納入工作安排。明確抗菌藥物臨床應用治理組織機構，以及各相關部門在抗菌藥物臨床應用治理中的職責分工，層層落實責任制。依據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，設定抗菌藥物應用掌握指標。臨床科室負責人是本科抗菌藥物臨床應用治理第一責任人：將抗菌藥物臨床應用治理作為本科質(zhì)量治理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師力量評價。設定本科抗菌藥物應用掌握執(zhí)行指標，落實到人?！綛】符合“C”并建立、健全抗菌藥物臨床應用治理工作制度和監(jiān)視治理機制。與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物合理應用責任狀?！続】符合“B”并按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測的信息。上報信息準確與可追蹤溯源。十九、4.14.5.7嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調(diào)〔★〕【C】醫(yī)師抗菌藥物處方權限制度與程序。藥師抗菌藥物調(diào)劑資格治理制度與程序。醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求?！綛】符合“C”并醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應用學問和標準化治理培訓、考核工作有記錄。實到每名醫(yī)師。藥師?！続】符合“B”并隨機抽查處方與醫(yī)囑結果簽發(fā)醫(yī)師與授權治理名單保持全都≥95%。二十、4.16.4.1病理診斷應依據(jù)相應的標準，有復查制度、科〔★〕【C】有標準病理診斷的相關制度與流程。病理醫(yī)師進展診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。檢醫(yī)師。閱片時必需全面，不要遺漏病變。有上級醫(yī)師會診制度，并有相應記錄。因特別緣由遲發(fā)報告，應向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的緣由。疑難病例，應由上級醫(yī)師復核，并簽署全名。病理醫(yī)師負責對出具的病理診斷報告解釋說明。有科內(nèi)疑難病例會診制度，并有相應的記錄和簽字。95%?！尽糠稀坝型暾Y料證明上述制度得到有效執(zhí)行。97%。冰凍與石蠟診斷質(zhì)量?！?9%。依據(jù)監(jiān)管結果分析，持續(xù)改進病理診斷質(zhì)量。二十一、4.18.5.1〔★〕【C】有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測標準與信息反響的制度。有計算機治理設施用于血液治理。有血液出入庫的核對領發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整〔電子文檔有安全備份。使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。，標識明顯。儲血冰箱有不連續(xù)的溫度監(jiān)測與記錄。血液保存溫度和保存期符合要求。貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。貯血冰箱定期進展細菌監(jiān)測，記錄保存完整。血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。一次性輸血耗材進展無害化處理，有記錄?！緦Υ嬖趩栴}準時整改?！敬嬖诘膯栴}與缺陷追蹤評價，有改進成效。二十二、4.18.5.2〔★〕【C】依據(jù)規(guī)定的流程檢查從血庫領出血液，做到準確無誤。按規(guī)定檢查從血庫領取的血液必需核對已和受血者作過穿插配血試驗的血袋，并確認受血者是否正確。血液發(fā)出前，必需書面確認用于輸血的血液，以及供血者和受血者的血型無誤。血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何特別現(xiàn)象。由輸血科發(fā)血者和臨床科室領血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對?！韭鋵崰顩r，對存在問題準時整改。【存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。二十三、4.18.5.5有輸血不良反響及其處理預案，記錄準時、〔★〕【C】有輸血不良反響及其處理預案，記錄準時、標準。監(jiān)測輸血的醫(yī)務人員經(jīng)培訓，能識別潛在的輸血不良反響病癥。有確定識別輸血不良反響的標準和應急措施。發(fā)生疑似輸血反響時醫(yī)務人員有章可循，并應馬上向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。一旦消滅可能為速發(fā)型輸血反響病癥時〔不包括風疹和循環(huán)超負荷，馬上停頓輸血，并調(diào)查其緣由。要有調(diào)查時臨床準時處理患者的標準。輸血科應依據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反響的緣由，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反響。馬上查證：①患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進展過穿插配血的血。②查看床旁和試驗室全部記錄，是否可能將患者或血源弄錯?？赡?，該標本應和受血者輸血前的標本進展比較。④用受血者發(fā)生輸血反響后的標本做直接抗人球蛋白試驗。試驗室應制定加做其他相關試驗的要求，以及做相關試驗的標準。輸血科主任負責解釋上述試驗結果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。當輸血反響調(diào)查結果顯示存在血液成分治理不當?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應樂觀參與解決。7輸血反響時重進展測試。職能部門會同輸血科對輸血不良反響評價結果的反響率100%。輸血科〔血庫〕應依據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反響，有記錄。由輸血科〔血庫〕主任對相關人員進展確定識別輸血不良反響的標準和應急措施的再培訓與教育。相關人員知曉本崗位的履職要求?！尽糠稀暗挠涗??！敬嬖诘膯栴}與缺陷追蹤評價，有改進成效。二十四、4.19.3.2對下呼吸道、手術部位、導管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防掌握措施并實施〔★〕【C】有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危急因素治理與監(jiān)測打算，并落實。定針對性的掌握措施。手術部位感染〔%〕按手術風險分類，年手術量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。重癥醫(yī)學科導管相關性血源感染〔CRBSI〕千日感染率；呼吸機相關肺炎〔VAP〕千日感染率；尿路感染〔UTI〕千日感染率〔工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤。有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血實?！尽糠稀翱剖衣鋵嵶圆闋顩r及存在問題總結、分析、報告機制，有改進措施。反響，并提出整改建議?！緦χ攸c環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特別感染掌握有效。成效。二十五、4.23.5.1承受衛(wèi)生部公布的疾病分類ICD-10與手術ICD-9-CM-3〔★〕【C】對出院病案進展疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。有疾病分類與手術操作分類編碼培訓打算?！尽糠稀奥鋵嵟嘤柎蛩?，供給技術支持，提升培訓與教育質(zhì)量。病案科〔室〕定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進展評價、指導，提高編碼質(zhì)量?！揪幋a員編碼準確性不斷提高。臨床醫(yī)師生疏疾病分類與手術操作分類。有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術操作分類。二十六、5.3.3.1〔★〕【C】醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護理效勞領導小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責或措施。醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標、進度安排、重點任務、相關政策、保障措施?！仓攸c是護士和?？茘徫蛔o士〕培訓的工作方案或打算。有推動開展優(yōu)質(zhì)護理效勞的保障制度和措施及考評鼓勵機制。對優(yōu)質(zhì)護理效勞的目標和內(nèi)涵，相關治理人員知曉率≥80%，100%?！尽糠稀案母镒o理分工方式，實行責任制整體護理模式。落實責任制整體護理工作職責。責任護士每天評估患者，把握所負責患者的診療護理信息，開展安康教育、康復指導和心理護理。8評優(yōu)等相結合。優(yōu)質(zhì)護理效勞病房掩蓋率≥50%。【實施優(yōu)質(zhì)護理效勞中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，表達有持續(xù)改進過程?；颊吲c醫(yī)護人員滿足度明顯提高。二十七、6.1.3.1由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術〔★〕【C】有衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關規(guī)定。合衛(wèi)生行政部門相關規(guī)定〔如多點執(zhí)業(yè)或?qū)谥г?，依?jù)本人執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動。具有執(zhí)業(yè)資格的爭論生、進修人員經(jīng)過醫(yī)院授權在上級醫(yī)師〔含護理、醫(yī)技〕指導下執(zhí)業(yè)。診療活動?！尽糠稀奥毮懿块T對全院衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格治理資料完整。爭論生、進修生執(zhí)業(yè)治理資料完整?！緞討B(tài)治理。二十八、6.2.1.2公立醫(yī)院應對重大決策、重要干部任免、重大工程投資、大額資金使用等事項〔三重一大〕須經(jīng)集體爭論，集體決策并按治理權限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)視〔★〕【C】集體爭論打算重大決策、重要干部任免、重大工程投資、大額資金使用等事項，承受職工監(jiān)視。重大事項實施前能獲得職代會通過，并在決議中有記載?！叭匾淮蟆笔马棸粗卫頇嘞藓鸵?guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以公示?！尽糠稀?0%。相關重大事項應事前充分論證?！竟ご頃囊庖?。二十九、6.4.2.1衛(wèi)生專業(yè)技術〔醫(yī)、護、技〕人員資質(zhì)的認定〔★〕【C】職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術〔醫(yī)、護、技〕人員建立個人技術考評檔案，并存有個人的資質(zhì)文件〔經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、學位、教育和培訓等資料復印件。衛(wèi)生專業(yè)技術〔醫(yī)、護、技〕人員有明確的崗位職責，并具備必需的技術力量。衛(wèi)生專業(yè)技術〔醫(yī)、護、技〕人員生疏本人的崗位職責和履職要求?！尽糠稀耙罁?jù)聘用周期對衛(wèi)生專業(yè)技術人員資質(zhì)〔包括業(yè)務水平、工作成績和職業(yè)道德等〕進展審核評估。有高危操作工程〔含手術與介入等〕授權制度與程序?？剖矣行l(wèi)生專業(yè)技術人員履職考核記錄與評價?！韭毮懿块T監(jiān)管衛(wèi)生專業(yè)技術人員履職狀況。為連續(xù)聘用的依據(jù)。