化療科常見惡性腫瘤診療規(guī)范

化療科常見惡性腫瘤診療規(guī)范

目錄原發(fā)性肺癌診療規(guī)范乳腺癌診療規(guī)范食管癌診療規(guī)范胃癌診療規(guī)范結(jié)直腸癌診療規(guī)范原發(fā)性肝癌診療規(guī)范胰腺癌診療規(guī)范宮頸癌診療規(guī)范惡性淋巴瘤診療規(guī)范抗腫瘤藥物臨床應用指導原則

原發(fā)性肺癌診療規(guī)范一、概述原發(fā)性肺癌（以下簡稱肺癌）是我國最常見的惡性腫瘤之一。2010年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示，2005年，肺癌死亡率占我國惡性腫瘤死亡率的第1位。為進一步規(guī)范我國肺癌診療行為，提高醫(yī)療機構(gòu)肺癌診療水平，改善肺癌患者預后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。二、診斷技術(shù)與應用（一）高危因素。有吸煙史并且吸煙指數(shù)大于400支/年、高危職業(yè)接觸史(如接觸石棉)以及肺癌家族史等，年齡在45歲以上者，是肺癌的高危人群。（二）臨床表現(xiàn)。1.肺癌早期可無明顯癥狀。當病情發(fā)展到一定程度時，常出現(xiàn)以下癥狀：（1）刺激性干咳。（2）痰中帶血或血痰。（3）胸痛。（4）發(fā)熱。（5）氣促。當呼吸道癥狀超過兩周，經(jīng)治療不能緩解，尤其是痰中帶血、刺激性干咳，或原有的呼吸道癥狀加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。2.當肺癌侵及周圍組織或轉(zhuǎn)移時，可出現(xiàn)如下癥狀：（1）癌腫侵犯喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞。（2）癌腫侵犯上腔靜脈，出現(xiàn)面、頸部水腫等上腔靜脈梗阻綜合征表現(xiàn)。（3）癌腫侵犯胸膜引起胸膜腔積液，往往為血性；大量積液可以引起氣促。（4）癌腫侵犯胸膜及胸壁，可以引起持續(xù)劇烈的胸痛。（5）上葉尖部肺癌可侵入和壓迫位于胸廓入口的器官組織，如第一肋骨、鎖骨下動、靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等，產(chǎn)生劇烈胸痛，上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運動障礙，同側(cè)上眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征表現(xiàn)。（6）近期出現(xiàn)的頭痛、惡心、眩暈或視物不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征應當考慮腦轉(zhuǎn)移的可能。（7）持續(xù)固定部位的骨痛、血漿堿性磷酸酶或血鈣升高應當考慮骨轉(zhuǎn)移的可能。（8）右上腹痛、肝腫大、堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高應當考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。（9）皮下轉(zhuǎn)移時可在皮下觸及結(jié)節(jié)。（10）血行轉(zhuǎn)移到其他器官可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移器官的相應癥狀。（三）體格檢查。1.多數(shù)肺癌患者無明顯相關(guān)陽性體征。2.患者出現(xiàn)原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵狀指（趾）、非游走性肺性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟失調(diào)、靜脈炎等。3.臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹、上腔靜脈梗阻綜合征、Horner征、Pancoast綜合征等提示局部侵犯及轉(zhuǎn)移的可能。4.臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)肝腫大伴有結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)、鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大等提示遠處轉(zhuǎn)移的可能。(四)影像檢查。1.胸部X線檢查：胸片是早期發(fā)現(xiàn)肺癌的一個重要手段，也是術(shù)后隨訪的方法之一。2.胸部CT檢查：胸部CT可以進一步驗證病變所在的部位和累及范圍，也可大致區(qū)分其良、惡性，是目前診斷肺癌的重要手段。低劑量螺旋胸部CT可以有效地發(fā)現(xiàn)早期肺癌，而CT引導下經(jīng)胸肺腫物穿刺活檢是重要的獲取細胞學、組織學診斷的技術(shù)。3.B型超聲檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，也用于雙鎖骨上窩淋巴結(jié)的檢查；對于鄰近胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變，可鑒別其囊、實性及進行超聲引導下穿刺活檢；超聲還常用于胸水抽取定位。4.MRI檢查：MRI檢查對肺癌的臨床分期有一定價值，特別適用于判斷脊柱、肋骨以及顱腦有無轉(zhuǎn)移。5.骨掃描檢查：用于判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查。當骨掃描檢查提示骨可疑轉(zhuǎn)移時，可對可疑部位進行MRI檢查驗證。6.PET-CT檢查：不推薦常規(guī)使用。在診斷肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時較CT的敏感性、特異性高。(五)內(nèi)窺鏡檢查。1.纖維支氣管鏡檢查：纖維支氣管鏡檢查技術(shù)是診斷肺癌最常用的方法，包括纖支鏡直視下刷檢、活檢以及支氣管灌洗獲取細胞學和組織學診斷。上述幾種方法聯(lián)合應用可以提高檢出率。2.經(jīng)纖維支氣管鏡引導透壁穿刺縱隔淋巴結(jié)活檢術(shù)（TBNA）和纖維超聲支氣管鏡引導透壁淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)（EBUS-TBNA）：經(jīng)纖維支氣管鏡引導透壁淋巴結(jié)穿刺活檢有助于治療前肺癌TNM分期的精確N2分期。但不作為常規(guī)推薦的檢查方法，有條件的醫(yī)院應當積極開展。經(jīng)纖維超聲支氣管鏡引導透壁淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)（EBUS-TBNA）更能就肺癌N1和N2的精確病理診斷提供安全可靠的支持。3.縱隔鏡檢查：作為確診肺癌和評估N分期的有效方法，是目前臨床評價肺癌縱隔淋巴結(jié)狀態(tài)的金標準。盡管CT、MRI以及近年應用于臨床的PET-CT能夠?qū)Ψ伟┲委熐暗腘分期提供極有價值的證據(jù)，但仍然不能取代縱隔鏡的診斷價值。4.胸腔鏡檢查：胸腔鏡可以準確地進行肺癌診斷和分期，對于經(jīng)纖維支氣管鏡和經(jīng)胸壁肺腫物穿刺針吸活檢術(shù)（TTNA）等檢查方法無法取得病理標本的早期肺癌，尤其是肺部微小結(jié)節(jié)病變行胸腔鏡下病灶切除，即可以明確診斷。對于中晚期肺癌，胸腔鏡下可以行淋巴結(jié)、胸膜和心包的活檢，胸水及心包積液的細胞學檢查，為制定全面治療方案提供可靠依據(jù)。(六)其他檢查技術(shù)。1.痰細胞學檢查：痰細胞學檢查是目前診斷肺癌簡單方便的無創(chuàng)傷性診斷方法之一，連續(xù)三天留取清晨深咳后的痰液進行痰細胞學涂片檢查可以獲得細胞學的診斷。2.經(jīng)胸壁肺內(nèi)腫物穿刺針吸活檢術(shù)（TTNA）：TTNA可以在CT或B超引導下進行，在診斷周圍型肺癌的敏感度和特異性上均較高。3.胸腔穿刺術(shù)：當胸水原因不清時，可以進行胸腔穿刺，以進一步獲得細胞學診斷，并可以明確肺癌的分期。4.胸膜活檢術(shù)：當胸水穿刺未發(fā)現(xiàn)細胞學陽性結(jié)果時，胸膜活檢可以提高陽性檢出率。5.淺表淋巴結(jié)活檢術(shù)：對于肺部占位病變或已明確診斷為肺癌的患者，如果伴有淺表淋巴結(jié)腫大，應當常規(guī)進行淺表淋巴結(jié)活檢，以獲得病理學診斷，進一步判斷肺癌的分期，指導臨床治療。(七)血液免疫生化檢查。1.血液生化檢查：對于原發(fā)性肺癌，目前無特異性血液生化檢查。肺癌患者血漿堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉(zhuǎn)移的可能，血漿堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。2.血液腫瘤標志物檢查：目前尚并無特異性肺癌標志物應用于臨床診斷，故不作為常規(guī)檢查項目，但有條件的醫(yī)院可以酌情進行如下檢查，作為肺癌評估的參考：（1）癌胚抗原（carcinoembryonicantigen,CEA）：目前血清中CEA的檢查主要用于判斷肺癌預后以及對治療過程的監(jiān)測。（2）神經(jīng)特異性烯醇化酶（neuronespecificenolase，NSE）：是小細胞肺癌首選標志物，用于小細胞肺癌的診斷和治療反應監(jiān)測。（3）細胞角蛋白片段19（cytokeratinfragment，CYFRA21-1）：對肺鱗癌診斷的敏感性、特異性有一定參考意義。（4）鱗狀細胞癌抗原（squarmouscellcarcinomaantigen，SCC）：對肺鱗狀細胞癌療效監(jiān)測和預后判斷有一定價值。(八)組織學診斷。組織病理學診斷是肺癌確診和治療的依據(jù)?；顧z確診為肺癌時，應當進行規(guī)范化治療。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定病理診斷時，建議臨床醫(yī)師重復活檢或結(jié)合影像學檢查情況進一步選擇診療方案，必要時臨床與病理科醫(yī)師聯(lián)合會診確認病理診斷。（九）肺癌的鑒別診斷。1.良性腫瘤：常見的有肺錯構(gòu)瘤、支氣管肺囊腫、巨大淋巴結(jié)增生、炎性肌母細胞瘤、硬化性血管瘤、結(jié)核瘤、動靜脈瘺和肺隔離癥等。這些良性病變在影像檢查上各有其特點，若與惡性腫瘤不易區(qū)別時，應當考慮手術(shù)切除。2.結(jié)核性病變：是肺部疾病中較常見也是最容易與肺癌相混淆的病變。臨床上容易誤診誤治或延誤治療。對于臨床上難于鑒別的病變，應當反復做痰細胞學檢查、纖維支氣管鏡檢查及其他輔助檢查，直至開胸探查。在明確病理或細胞學診斷前禁忌行放射治療（以下簡稱放療）或化學藥物治療（以下簡稱化療），但可進行診斷性抗結(jié)核治療及密切隨訪。結(jié)核菌素試驗陽性不能作為排除肺癌的指標。3.肺炎：大約有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出現(xiàn)。對起病緩慢，癥狀輕微，抗炎治療效果不佳或反復發(fā)生在同一部位的肺炎應當高度警惕有肺癌可能。4.其他：包括發(fā)生在肺部的一些少見、罕見的良、惡性腫瘤，如肺纖維瘤、肺脂肪瘤等，術(shù)前往往難以鑒別。三、病理評估（一）肺癌的標本固定標準。1.固定液：推薦使用10%中性福爾馬林固定液，避免使用含有重金屬的固定液。2.固定液量：必須為所固定標本體積的10倍或以上。3.固定溫度：常溫。4.按照收到標本時腫瘤的部位和狀態(tài)，可有兩種選擇：（1）標本直接放入10%中性福爾馬林固定。（2）必要時從支氣管注入足夠量的10%中性福爾馬林固定液，結(jié)扎或鉗住支氣管，固定過夜。5．固定時間：活檢標本：≥6小時，≤48小時；手術(shù)標本：≥12小時，≤48小時。（二）取材要求。1.活檢標本。（1）核對臨床送檢活檢標本數(shù)量，送檢活檢標本必須全部取材。（2）每個蠟塊內(nèi)包括不超過5粒活檢標本。（3）將標本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失。2.手術(shù)標本。（1）局部肺臟切除標本（肺段切除和肺楔形切除標本）。=1\*GB3①去除外科縫合線或金屬釘。=2\*GB3②記錄標本的大小以及胸膜表面的情況。=3\*GB3③垂直切緣切取肺實質(zhì)組織塊，描述腫塊的大小、切面情況（伴有/無出血/壞死/空洞形成）及其與胸膜和肺實質(zhì)的關(guān)系以及腫塊邊緣與切緣的距離。=4\*GB3④根據(jù)病變的部位和大小取1-4塊組織，切取腫瘤與胸膜、腫瘤與肺實質(zhì)切緣的組織塊。=5\*GB3⑤切取非腫瘤部位肺組織。（2）肺葉及全肺切除標本。=1\*GB3①檢查肺的五大基本結(jié)構(gòu)：氣道、肺實質(zhì)、胸膜、血管和淋巴結(jié)。測量大小，以肺門給標本定位。=2\*GB3②取支氣管切緣、血管切緣及胸膜緣。=3\*GB3③全肺切除標本，查找肺門淋巴結(jié)。=4\*GB3④按照收到標本時腫瘤的部位和狀態(tài)，可有兩種選擇：一是用剪刀沿縱軸打開所有的主支氣管及其分支，以能最好地暴露病變與周圍肺組織結(jié)構(gòu)關(guān)系的平面剖開肺組織。二是對主支氣管內(nèi)注入福爾馬林的標本，每隔0.5-1.0cm切開，切面應為額平面，垂直于肺門。=5\*GB3⑤描述腫瘤大小、切面情況（伴有/無出血/壞死/空洞形成）、在肺葉和肺段內(nèi)的位置以及與支氣管的關(guān)系、病變范圍（局灶或轉(zhuǎn)移）以及切除是否充分。視腫瘤大小、發(fā)生部位、范圍等充分取材（常規(guī)4塊），并切取能夠顯示腫瘤與周圍肺組織關(guān)系的組織（常規(guī)2塊）。=6\*GB3⑥切取非腫瘤部位肺組織。（3）淋巴結(jié)。建議外科醫(yī)師采用美國癌癥聯(lián)合會（AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC）關(guān)于術(shù)中分期系統(tǒng)的區(qū)域淋巴結(jié)分組方式（N）對淋巴結(jié)進行分組。N2淋巴結(jié)通常單獨送檢并由外科醫(yī)師進行準確的分組，因此應當單獨報告這些淋巴結(jié)。肺切除標本常附帶的N2淋巴結(jié)，應當根據(jù)具體部位區(qū)分。沿支氣管查找肺門軟組織及肺實質(zhì)中的淋巴結(jié)，查找到的全部淋巴結(jié)均需取材，記錄部位。所有肉眼陰性的淋巴結(jié)應當完整送檢，肉眼陽性的淋巴結(jié)可部分切取送檢。（4）推薦取材組織塊體積：不大于2cmx1.5cmx0.3cm。3.取材后標本處理原則和保留時限。（1）剩余標本的保存。取材剩余組織保存在標準固定液中，并始終保持充分的固定液量和甲醛濃度，避免標本干枯或因固定液量不足或濃度降低而致組織腐變；以備在病理診斷報告簽發(fā)后接到臨床反饋信息時復查大體標本或補充取材。（2）剩余標本處理的時限。建議在病理診斷報告簽發(fā)1個月后，未接到臨床反饋信息，未發(fā)生因外院會診意見分歧而要求復審等情形后，由醫(yī)院自行處理。4.病理類型。（1）肺癌的大體類型：直接描寫腫瘤的部位，記錄腫瘤距隆突的長度。（2）肺癌的組織學類型：參照2004版WHO肺癌組織學分類（附件1）。5.病理報告內(nèi)容。（1）活檢標本的病理報告內(nèi)容和要求。①患者基本信息及送檢信息。②如有上皮內(nèi)瘤變（異型增生），報告分級。③如有癌變，區(qū)分組織學類型。（2）手術(shù)標本的病理報告內(nèi)容和要求。①患者基本信息及送檢信息。②大體情況：測量肺的大小，描述其他附帶的結(jié)構(gòu)；描述腫瘤與肺葉、肺段和（或）主氣道和胸膜的關(guān)系；描述腫瘤距支氣管切緣的遠近，必要時說明距其他切緣的遠近（即胸壁軟組織肺門血管）；描述腫瘤大小，是否有衛(wèi)星結(jié)節(jié)；描述非腫瘤性肺組織。③診斷報告內(nèi)容：一是腫瘤部位：腫瘤位于哪一側(cè)肺、肺葉，如果可能，說明具體的肺段。二是手術(shù)類型：即肺段切除、肺葉切除、肺切除，包括部分肺切除。三是組織學類型，具體包括以下幾個方面：組織學分級、切緣的組織學評價、累及胸膜情況、血管淋巴管的侵潤情況、神經(jīng)周圍的侵潤情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等。④鑒別診斷相關(guān)的主要免疫組化項目：鱗狀細胞癌重點篩查CK14、CK5/6、34βE12和p63；肺腺癌重點篩查CK7和TTF-l；肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌重點篩查CK18、AE1/AE3、CD56、CgA、NSE和Syn。⑤需要時可選做用藥及預后相關(guān)的檢測項目：HER2、VEGF、p53、p170、Top2A、PCNA、Ki-67。完整的病理報告的前提是臨床醫(yī)師填寫詳細的病理診斷申請單，詳細描述手術(shù)所見及相關(guān)臨床輔助檢查結(jié)果并清楚標記淋巴結(jié)。臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師的相互交流、信任和配合是建立正確分期和指導臨床治療的基礎。四、肺癌的分期（一）非小細胞肺癌。目前非小細胞肺癌的TNM分期采用國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）2009年第七版分期標準（IASLC2009）。肺癌TNM分期中T、N、M的定義。（1）原發(fā)腫瘤（T）。TX：原發(fā)腫瘤不能評估，或痰、支氣管沖洗液找到癌細胞但影像學或支氣管鏡沒有可見的腫瘤。T0：沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。Tis：原位癌。T1：腫瘤最大徑≤3cm，周圍被肺或臟層胸膜所包繞，支氣管鏡下腫瘤侵犯沒有超出葉支氣管（即沒有累及主支氣管）。T1a：腫瘤最大徑≤2cm。T1b：腫瘤最大徑>2cm且≤3cm。T2：腫瘤大小或范圍符合以下任何一項：腫瘤最大徑>3cm;但不超過7cm；累及主支氣管，但距隆突≥2cm；累及臟層胸膜；擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2a：腫瘤最大徑≤5cm，且符合以下任何一點：腫瘤最大徑>3cm；累及主支氣管，但距隆突≥2cm；累及臟層胸膜；擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2b：腫瘤最大徑>5cm且≤7cm。T3：任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：胸壁（包括肺上溝瘤）、膈肌、縱隔胸膜、心包；或腫瘤位于距隆突2cm以內(nèi)的主支氣管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不張或阻塞性肺炎。腫瘤最大徑>7cm；與原發(fā)灶同葉的單個或多個的衛(wèi)星灶。T4：任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、喉返神經(jīng)、椎體、隆突；或與原發(fā)灶不同葉的單發(fā)或多發(fā)病灶。（2）區(qū)域淋巴結(jié)（N）。NX：區(qū)域淋巴結(jié)不能評估。N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括原發(fā)腫瘤直接侵犯。N2：轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和（或）隆突下淋巴結(jié)。N3：轉(zhuǎn)移至對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門淋巴結(jié)、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。（3）遠處轉(zhuǎn)移（M）。MX：遠處轉(zhuǎn)移不能評估。M0：無遠處轉(zhuǎn)移。M1：有遠處轉(zhuǎn)移。M1a：胸膜播散（包括惡性胸膜積液、惡性心包積液、胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)）；對側(cè)肺葉的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。M1b：胸腔外遠處轉(zhuǎn)移。大部分肺癌患者的胸腔積液（或心包積液）是由腫瘤所引起的。但如果胸腔積液（或心包積液）的多次細胞學檢查未能找到癌細胞，胸腔積液（或心包積液）又是非血性或非滲出性的，臨床判斷該胸腔積液（或心包積液）與腫瘤無關(guān)，這種類型的胸腔積液（或心包積液）不影響分期。2.肺癌TNM分期（IASLC2009）。肺癌TNM分期（IASLC2009）分期TNM隱形肺癌Tx，N0，M00Tis，N0，M0IAT1a,b，N0，M0IBT2a，N0，M0IIAT1a,b，N1，M0T2a，N1，M0T2b，N0，M0IIBT2，N1，M0T3，N0，M0IIIAT1，N2，M0T2，N2，M0T3，N1，M0T3，N2，M0T4，N0，M0T4，N1，M0IIIBT4，N2，M0任何T，N3，M0IV任何T，任何N，M1a,b（二）小細胞肺癌。小細胞肺癌分期：對于接受非手術(shù)的患者采用局限期和廣泛期分期方法，對于接受外科手術(shù)的患者采用國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）2009年第七版分期標準。五、治療（一）治療原則。應當采取綜合治療的原則，即：根據(jù)患者的機體狀況，腫瘤的細胞學、病理學類型，侵及范圍（臨床分期）和發(fā)展趨向，采取多學科綜合治療（MDT）模式，有計劃、合理地應用手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療手段，以期達到根治或最大程度控制腫瘤，提高治愈率，改善患者的生活質(zhì)量，延長患者生存期的目的。目前肺癌的治療仍以手術(shù)治療、放射治療和藥物治療為主。（二）外科手術(shù)治療。1.手術(shù)治療原則。手術(shù)切除是肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的唯一方法。肺癌手術(shù)分為根治性手術(shù)與姑息性手術(shù)，應當力爭根治性切除。以期達到最佳、徹底的切除腫瘤，減少腫瘤轉(zhuǎn)移和復發(fā)，并且進行最終的病理TNM分期，指導術(shù)后綜合治療。對于可手術(shù)切除的肺癌應當遵守下列外科原則：（1）全面的治療計劃和必要的影像學檢查（臨床分期檢查）均應當在非急診手術(shù)治療前完成。充分評估決定手術(shù)切除的可能性并制訂手術(shù)方案。（2）盡可能做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除；同時盡量保留有功能的健康肺組織。（3）電視輔助胸腔鏡外科手術(shù)（VATS）是近年來發(fā)展較快的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，主要適用于I期肺癌患者。（4）如果患者身體狀況允許，應當行解剖性肺切除術(shù)（肺葉切除、支氣管袖狀肺葉切除或全肺切除術(shù)）。如果身體狀況不允許，則行局限性切除：肺段切除（首選）或楔形切除，亦可選擇VATS術(shù)式。（5）完全性切除手術(shù)（R0手術(shù)）除完整切除原發(fā)病灶外，應當常規(guī)進行肺門和縱隔各組淋巴結(jié)（N1和N2淋巴結(jié)）切除并標明位置送病理學檢查。最少對3個縱隔引流區(qū)（N2站）的淋巴結(jié)進行取樣或行淋巴結(jié)清除，盡量保證淋巴結(jié)整塊切除。建議右胸清除范圍為：2R、3a,3p、4R、7-9組淋巴結(jié)以及周圍軟組織；左胸清除范圍為：4L、5-9組淋巴結(jié)以及周圍軟組織。（6）術(shù)中依次處理肺靜脈、肺動脈，最后處理支氣管。（7）袖狀肺葉切除術(shù)在術(shù)中快速病理檢查保證切緣（包括支氣管、肺動脈或靜脈斷端）陰性的情況下，盡可能行保留更多肺功能（包括支氣管或肺血管），術(shù)后患者生活質(zhì)量優(yōu)于全肺切除術(shù)患者。（8）肺癌完全性切除術(shù)后6個月復發(fā)或孤立性肺轉(zhuǎn)移者，在排除肺外遠處轉(zhuǎn)移情況下，可行復發(fā)側(cè)余肺切除或肺轉(zhuǎn)移病灶切除。（9）心肺功能等機體狀況經(jīng)評估無法接受手術(shù)的I期和II期的患者，可改行根治性放療、射頻消融治療以及藥物治療等。2.手術(shù)適應證。（1）Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期（T3N1-2M0;T1-2N2M0；T4N0-1M0可完全性切除）非小細胞肺癌和部分小細胞肺癌（T1-2N0～1M0）。（2）經(jīng)新輔助治療（化療或化療加放療）后有效的N2期非小細胞肺癌。（3）部分Ⅲb期非小細胞肺癌（T4N0-1M0）如能局部完全切除腫瘤者，包括侵犯上腔靜脈、其他毗鄰大血管、心房、隆凸等。（4）部分Ⅳ期非小細胞肺癌，有單發(fā)對側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。（5）臨床高度懷疑肺癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無法定性診斷，可考慮手術(shù)探查。3.手術(shù)禁忌證（1）全身狀況無法耐受手術(shù)，心、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受手術(shù)者。（2）絕大部分診斷明確的Ⅳ期、大部分Ⅲb期和部分期非小細胞肺癌，以及分期晚于T1-2N0-1M0期的小細胞肺癌。（三）放射治療。肺癌放療包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預防性放療等。1.放療的原則。（1）對根治性放療適用于KPS評分≥70分（Karnofsky評分見附件2）的患者，包括因醫(yī)源性或/和個人因素不能手術(shù)的早期非小細胞肺癌、不可切除的局部晚期非小細胞肺癌、以及局限期小細胞肺癌。（2）姑息性放療適用于對晚期肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的減癥治療。對于非小細胞肺癌單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除患者可以進行全腦放療。（3）輔助放療適應于術(shù)前放療、術(shù)后切緣陽性的患者，對于術(shù)后pN2陽性的患者，鼓勵參加臨床研究。（4）術(shù)后放療設計應當參考患者手術(shù)病理報告和手術(shù)記錄。（5）預防性放療適用于全身治療有效的小細胞肺癌患者全腦放療。（6）放療通常聯(lián)合化療治療肺癌，因分期、治療目的和患者一般情況的不同，聯(lián)合方案可選擇同步放化療、序貫放化療。建議同步放化療方案為EP和含紫衫類方案。（7）接受放化療的患者，潛在毒副反應會增大，治療前應當告知患者；放療設計和實施時，應當注意對肺、心臟、食管和脊髓的保護；治療過程中應當盡可能避免因毒副反應處理不當導致的放療非計劃性中斷。（8）建議采用三維適型放療（3DCRT）與調(diào)強放療技術(shù)（IMRT）等先進的放療技術(shù)。（9）接受放療或放化療的患者，治療休息期間應當予以充分的監(jiān)測和支持治療。2.非小細胞肺癌（NSCLC）放療的適應證放療可用于因身體原因不能手術(shù)治療的早期NSCLC患者的根治性治療、可手術(shù)患者的術(shù)前、術(shù)后輔助治療、局部晚期病灶無法切除患者的局部治療以及晚期不可治愈患者的重要姑息治療方式。I期不能接受手術(shù)治療的NSCLC患者，放射治療是有效的局部控制病灶的手段之一。對于接受手術(shù)治療的NSCLC患者，如果術(shù)后病理手術(shù)切緣陰性而縱隔淋巴結(jié)陽性（pN2），除了常規(guī)接受術(shù)后輔助化療外，也建議加用術(shù)后放療。對于切緣陽性的pN2腫瘤，如果患者身體許可，建議采用術(shù)后同步放化療。對切緣陽性的患者，放療應當盡早開始。對于因身體原因不能接受手術(shù)的II-III期NSCLC患者，如果身體條件許可，應當給予適形放療結(jié)合同步化療。在有治愈希望的患者，在接受放療或同步放化療時，通過更為適行的放療計劃和更為積極的支持治療，盡量減少治療時間的中斷或治療劑量的降低。對于有廣泛轉(zhuǎn)移的IV期NSCLC患者，部分患者可以接受原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的放射治療以達到姑息減癥的目的。3.小細胞肺癌（SCLC）放療的適應證局限期SCLC經(jīng)全身化療后部分患者可以達到完全緩解，但是如果不加用胸部放療，胸內(nèi)復發(fā)的風險很高，加用胸部放療不僅可以顯著降低局部復發(fā)率，而且死亡風險也顯著降低。在廣泛期SCLC患者，遠處轉(zhuǎn)移灶經(jīng)化療控制后加用胸部放療也可以提高腫瘤控制率，延長生存期。如果病情許可，小細胞肺癌的放射治療應當盡早開始，可以考慮與化療同步進行。如果病灶巨大，放射治療導致肺損傷的風險過高的話，也可以考慮先采用2-3周期的化療，然后盡快開始放療。4.預防性腦照射。局限期小細胞肺癌患者，在胸內(nèi)病灶經(jīng)治療達到完全緩解后推薦加用預防性腦照射。廣泛期小細胞肺癌在化療有效的情況下，加用預防性腦照射亦可降低小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生的風險。而非小細胞肺癌全腦預防照射的決定應當是醫(yī)患雙方充分討論，根據(jù)每個患者的情況權(quán)衡利弊后確定。5.晚期肺癌患者的姑息放療。晚期肺癌患者的姑息放療主要目的是為了解決因原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶導致的局部壓迫癥狀、骨轉(zhuǎn)移導致的疼痛、以及腦轉(zhuǎn)移導致的神經(jīng)癥狀等。對于此類患者可以考慮采用低分割照射技術(shù)，使患者更方便得到治療，同時可以更迅速地緩解癥狀。6.治療效果。放射治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標準（附件3）或RECIST療效評價標準（附件4）。7.防護。采用常規(guī)的放療技術(shù)，應當注意對肺、心臟、食管和脊髓的保護，以避免對身體重要器官的嚴重放射性損傷。急性放射性肺損傷參照RTOG分級標準（附件5）。（四）肺癌的藥物治療。肺癌的藥物治療包括化療和分子靶向藥物治療（EGFR-TKI治療）?；煼譃楣孟⒒?、輔助化療和新輔助化療，應當嚴格掌握臨床適應證，并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)師的指導下施行。化療應當充分考慮患者病期、體力狀況、不良反應、生活質(zhì)量及患者意愿，避免治療過度或治療不足。應當及時評估化療療效，密切監(jiān)測及防治不良反應，并酌情調(diào)整藥物和（或）劑量?；煹倪m應證為：PS評分≤2（附件6，ZPS評分，5分法），重要臟器功能可耐受化療，對于SCLC的化療PS評分可放寬到3。鼓勵患者參加臨床試驗。1.晚期NSCLC的藥物治療。（1）一線藥物治療。含鉑兩藥方案為標準的一線治療：①病理檢測為鱗癌，首選吉西他濱+鉑類藥物（順鉑或卡鉑）化療；②病理檢測為非鱗癌，如腺癌，首先培美曲塞+鉑類藥物（順鉑或卡鉑）化療。有條件者，在化療基礎上可聯(lián)合抗腫瘤血管藥物，如恩度、安維汀。目前可選用的化療藥物見附件7。對一線治療達到疾病控制（CR+PR+SD）的患者，有條件者可選擇維持治療。EGFR突變患者，可選擇靶向藥物的治療，如易瑞沙、凱美納；（2）二線藥物治療。二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向藥物EGFR-TKI。（3）三線藥物治療。可選擇EGFR-TKI或進入臨床試驗。2.不能手術(shù)切除的NSCLC的藥物治療。推薦放療、化療聯(lián)合，根據(jù)具體情況可選擇同步或序貫放化療。同步治療推薦化療藥物為足葉乙甙/順鉑或卡鉑（EP/EC）與紫杉醇或多西紫杉醇/鉑類。序貫治療化療藥物見一線治療。3.NSCLC的圍手術(shù)期輔助治療。完全切除的=2\*ROMANII-=3\*ROMANIII期NSCLC，推薦含鉑兩藥方案術(shù)后輔助化療3-4個周期。輔助化療始于患者術(shù)后體力狀況基本恢復正常，一般在術(shù)后3-4周開始。新輔助化療：對可切除的III期NSCLC可選擇含鉑兩藥、2個周期的術(shù)前新輔助化療。應當及時評估療效，并注意判斷不良反應，避免增加手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)一般在化療結(jié)束后2-4周進行。術(shù)后輔助治療應當根據(jù)術(shù)前分期及新輔助化療療效，有效者延續(xù)原方案或根據(jù)患者耐受性酌情調(diào)整，無效者則應當更換方案。4.小細胞肺癌（SCLC）的藥物治療。局限期小細胞肺癌（=2\*ROMANII-=3\*ROMANIII期）推薦放、化療為主的綜合治療?；煼桨竿扑]EP或EC方案。廣泛期小細胞肺癌（=4\*ROMANIV期）推薦化療為主的綜合治療。化療方案推薦EP、EC或順鉑加拓撲替康（IP）或加伊立替康（IC）。二線方案推薦拓撲替康。鼓勵患者參加新藥臨床研究。5.肺癌化療的原則。（1）KPS＜60或ECOG＞2的肺癌患者不宜進行化療。（2）白細胞少于3.0×109/L，中性粒細胞少于1.5×109/L、血小板少于6×1010/L，紅細胞少于2×1012/L、血紅蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原則上不宜化療。（3）肺癌患者肝、腎功能異常，實驗室指標超過正常值的2倍，或有嚴重并發(fā)癥和感染、發(fā)熱，出血傾向者不宜化療。（4）在化療中如出現(xiàn)以下情況應當考慮停藥或更換方案：治療2周期后病變進展，或在化療周期的休息期中再度惡化者,應當停止原方案，酌情選用其他方案；化療不良反應達3-4級，對患者生命有明顯威脅時，應當停藥，下次治療時改用其他方案；出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，應當停藥，下次治療時改用其他方案。（5）必須強調(diào)治療方案的規(guī)范化和個體化。必須掌握化療的基本要求。除常規(guī)應用止吐藥物外，鉑類藥物除卡鉑外需要水化和利尿?；熀竺恐軆纱螜z測血常規(guī)。（6）化療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標準或RECIST療效評價標準。（五）非小細胞肺癌的分期治療模式。1.Ⅰ期非小細胞肺癌的綜合治療。（1）首選手術(shù)治療，包括肺葉切除加肺門、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)，可采用開胸或VATS等術(shù)式。（2）對于肺功能差的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加肺門、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)。（3）完全切除的IA期肺癌患者不適宜行術(shù)后輔助化療。（4）完全切除的IB期患者，不推薦常規(guī)應用術(shù)后輔助化療。（5）切緣陽性的Ⅰ期肺癌推薦再次手術(shù)。其他任何原因無法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后化療加放療。2.Ⅱ期非小細胞肺癌的綜合治療。（1）首選手術(shù)治療，包括肺葉、雙肺葉或全肺切除加肺門、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)。（2）對肺功能差的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加肺門、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)。（3）完全性切除的Ⅱ期非小細胞肺癌推薦術(shù)后輔助化療。（4）當腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時應當行整塊胸壁切除。切除范圍至少距病灶最近的肋骨上下緣各2cm，受侵肋骨切除長度至少應當距腫瘤5cm。（5）切緣陽性的Ⅱ期肺癌推薦再次手術(shù)，其他任何原因無法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后化療加放療。3.Ⅲ期非小細胞肺癌的綜合治療。局部晚期非小細胞肺癌是指TNM分期為III期的肺癌。采取綜合治療模式是III非小細胞肺癌治療的最佳選擇。將局部晚期NSCLC分為可切除和不可切除兩大類。其中：（1）可切除的局部晚期非小細胞肺癌包括：①T3N1的NSCLC患者，首選手術(shù)治療，術(shù)后行輔助化療。②N2期肺癌患者的手術(shù)切除是有爭議的。影像學檢查發(fā)現(xiàn)單組縱隔淋巴結(jié)腫大、或兩組縱隔淋巴結(jié)腫大但沒有融合估計能完全切除的病例，推薦行術(shù)前縱隔鏡檢查，明確診斷后行術(shù)前新輔助化療，然后行手術(shù)治療。③一些T4N0-1的患者：a）相同肺葉內(nèi)的衛(wèi)星結(jié)節(jié)：在新的分期中，此類肺癌為T3期，首選治療為手術(shù)切除，也可選擇術(shù)前新輔助化療，術(shù)后輔助化療。b）其他可切除之T4N0-1期非小細胞肺癌，可酌情首選新輔助化療，也可選擇手術(shù)切除。如為完全性切除，考慮術(shù)后輔助化療。如切緣陽性，術(shù)后行放療和含鉑方案化療。④肺上溝瘤的治療：部分可手術(shù)患者，建議先行同步放化療，然后再手術(shù)+輔助化療。對于不能手術(shù)的肺上溝瘤，行放療加化療。（2）不可切除的局部晚期非小細胞肺癌包括：①影像學檢查提示縱隔的團塊狀陰影，縱隔鏡檢查陽性的非小細胞肺癌。②大部分的T4和N3的非小細胞肺癌。③T4N2-3的患者。④胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、惡性胸水和惡性心包積液的患者，新分期已經(jīng)歸類為M1，不適于手術(shù)切除。部分病例可采用胸腔鏡胸膜活檢或胸膜固定術(shù)。4.Ⅳ期非小細胞肺癌的治療。Ⅳ期肺癌在開始治療前，建議先獲取腫瘤組織進行表皮生長因子受體（EGFR）是否突變的檢測，根據(jù)EGFR突變狀況制定相應的治療策略。Ⅳ期肺癌以全身治療為主要手段，治療目的為提高患者生活質(zhì)量、延長生命。（1）孤立性轉(zhuǎn)移Ⅳ期肺癌的治療。①孤立性腦轉(zhuǎn)移而肺部病變又為可切除的非小細胞肺癌，腦部病變可手術(shù)切除或采用立體定向放射治療，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進行。②孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移而肺部病變又為可切除的非小細胞肺癌，腎上腺病變可考慮手術(shù)切除，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進行。③對側(cè)肺或同側(cè)肺其他肺葉的孤立結(jié)節(jié)，可分別按兩個原發(fā)瘤各自的分期進行治療。（2）Ⅳ期肺癌的全身治療。①EGFR敏感突變的Ⅳ期非小細胞肺癌，推薦吉非替尼或厄洛替尼一線治療。②對EGFR野生型或突變狀況未知的Ⅳ期非小細胞肺癌，如果功能狀態(tài)評分為PS=0～1，應當盡早開始含鉑兩藥的全身化療。對不適合鉑類治療的患者，可考慮非鉑類兩藥聯(lián)合化療。③PS=2的晚期非小細胞肺癌患者應接受單藥化療，但沒有證據(jù)支持對PS>2的患者使用細胞毒類藥化療。④目前的證據(jù)不支持將年齡因素作為選擇化療方案的依據(jù)。⑤一線化療失敗的非小細胞肺癌，推薦多西紫杉醇、培美曲賽二線化療，以及吉非替尼或厄洛替尼厄二線或三線口服治療。⑥評分為PS>2的Ⅳ期非小細胞肺癌，可酌情僅采用最佳支持治療。在全身治療基礎上針對具體的局部情況可以選擇恰當?shù)木植恐委煼椒ㄒ郧蟾纳瓢Y狀、提高生活質(zhì)量。（六）小細胞肺癌分期治療模式。1.=1\*ROMANI期SCLC。手術(shù)+輔助化療（EP/EC4-6周期）。2.=2\*ROMANII-=3\*ROMANIII期SCLC：放、化療聯(lián)合。（1）可選擇序貫或同步。（2）序貫治療推薦2周期誘導化療后同步化、放療。（3）經(jīng)過規(guī)范治療達到疾病控制者，推薦行預防性腦照射（PCI）。3.=4\*ROMANIV期SCLC：化療為主的綜合治療以期改善生活質(zhì)量。一線推薦EP/EC、IP、IC。規(guī)范治療3個月內(nèi)疾病復發(fā)進展患者推薦進入臨床試驗。3-6個月內(nèi)復發(fā)者推薦拓撲替康、伊立替康、吉西他濱或紫杉醇治療。6個月后疾病進展可選擇初始治療方案。六、診療流程和隨訪（一）肺癌診療流程。肺癌診斷與治療的一般流程見附件8。（二）隨訪。對于新發(fā)肺癌患者應當建立完整病案和相關(guān)資料檔案，診治后定期隨訪和進行相應檢查。具體檢查方法包括病史、體檢、血液學檢查、影像學檢查、內(nèi)鏡檢查等，旨在監(jiān)測疾病復發(fā)或治療相關(guān)不良反應、評估生活質(zhì)量等。隨訪頻率為治療后2年內(nèi)每3～6個月隨訪一次，2～5年內(nèi)每6個月隨訪一次，5年后每年隨訪一次。附件：1.2004年WHO肺癌組織學類型2.Karnofsky評分(KPS，百分法)3.WHO實體瘤療效評價標準4.RECIST療效評價標準5.急性放射性肺損傷RTOG分級標準6.Zubrod-ECOG-WHO評分(ZPS，5分法)7.常用的NSCLC一線化療方案8.肺癌診療流程

附件12004年WHO肺癌組織學類型鱗狀細胞癌鱗狀細胞癌，乳頭狀亞型鱗狀細胞癌，透明細胞亞型鱗狀細胞癌，小細胞亞型鱗狀細胞癌，基底細胞亞型小細胞癌復合性小細胞癌腺癌腺癌，混合型腺泡狀腺癌乳頭狀腺癌細支氣管肺泡癌細支氣管肺泡癌，非黏液性細支氣管肺泡癌。黏液性細支氣管肺泡癌，黏液及非黏液混合性或不能確定伴黏液產(chǎn)生的實性腺癌胎兒性腺癌黏液性(膠樣)腺癌黏液性囊腺癌印戒細胞癌透明細胞腺癌大細胞癌大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌復合性大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌基底細胞樣癌淋巴上皮樣癌透明細胞癌大細胞癌伴有橫紋肌樣表型腺鱗癌肉瘤樣癌多形性癌梭形細胞癌巨細胞癌癌肉瘤肺母細胞瘤類癌典型類癌不典型類癌唾液腺腫瘤黏液表皮樣癌腺樣囊性癌上皮-肌上皮癌癌前病變原位鱗狀細胞癌不典型腺瘤樣增生彌漫性特發(fā)性肺神經(jīng)內(nèi)分泌細胞增生附件2Karnofsky評分(KPS，百分法)1009080706050403020100健康狀況正常，無主訴和明顯客觀癥狀和體征。能正?；顒樱休p微癥狀和體征。勉強可進行正?；顒?，有一些癥狀或體征。生活可自理，但不能維持正常生活或工作。生活能大部分自理，但偶爾需要別人幫助，不能從事正常工作。生活大部分不能自理，經(jīng)常治療和護理。生活不能自理，需?？浦委熀妥o理。生活完全失去自理能力，需要住院和積極的支持治療。病情嚴重，必須接受支持治療。垂危，病情急劇惡化，臨近死亡。死亡。附件3WHO實體瘤療效評價標準1.完全緩解(CR)：腫瘤完全消失超過1個月。2.部分緩解(PR)：腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達50%，其他病變無增大，持續(xù)超過1個月。3.病變穩(wěn)定(SD)：病變兩徑乘積縮小不超過50%，增大不超過25%，持續(xù)超過1個月。4.病變進展(PD)：病變兩徑乘積增大超過25%。附件4RECIST療效評價標準目標病灶的評價：完全緩解（CR）：所有目標病灶消失。部分緩解（PR）：目標病灶最長徑之和與基線狀態(tài)比較，至少減少30%。病變進展（PD）：目標病灶最長徑之和與治療開始之后所記錄到的最小的目標病灶最長徑之和比較，增加20%，或者出現(xiàn)一個或多個新病灶。病變穩(wěn)定（SD）：介于部分緩解和疾病進展之間。非目標病灶的評價：完全緩解（CR）：所有非目標病灶消失和腫瘤標志物恢復正常。未完全緩解/穩(wěn)定（IR/SD）：存在一個或多個非目標病灶和/或腫瘤標志物持續(xù)高于正常值。病變進展（PD）：出現(xiàn)一個或多個新病灶和/或已有的非目標病灶明確進展。最佳總療效的評價：最佳總療效的評價是指從治療開始到疾病進展或復發(fā)之間所測量到的最小值。通常，患者最好療效的分類由病灶測量和確認組成。附件5急性放射性肺損傷RTOG分級標準0級：無變化。1級：輕度干咳或勞累時呼吸困難。2級：持續(xù)咳嗽需麻醉性止咳藥/稍活動即呼吸困難,但休息時無呼吸困難。3級：重度咳嗽,對麻醉性止咳藥無效,或休息時呼吸困難/臨床或影像有急性放射性肺炎的證據(jù)/間斷吸氧或可能需類固醇治療。4級：嚴重呼吸功能不全/持續(xù)吸氧或輔助通氣治療。5級：致命性。附件6Zubrod-ECOG-WHO評分(ZPS，5分法)012345正?；顒?。癥狀輕，生活自理，能從事輕體力活動。能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時間不超過50%。腫瘤癥狀嚴重，白天臥床時間超過50%，但還能起床站立，部分生活自理。病重臥床不起。死亡。附件7常用的NSCLC一線化療方案化療方案劑量（mg/m2）用藥時間時間及周期NP：長春瑞濱25d1，d8順鉑80d1q21d×4TP：紫杉醇135-175d1順鉑75d1或卡鉑AUC=5-6d1q21d×4GP：吉西他濱1250d1，d8順鉑75d1或卡鉑AUC=5-6d1q21d×4DP：多烯紫杉醇75d1順鉑75d1或卡鉑AUC=5-6d1q21d×4附件8肺癌診療流程繼續(xù)隨訪門診擬診肺癌患者繼續(xù)隨訪門診擬診肺癌患者肺癌相關(guān)標記物檢測影像學檢查組織病理學檢查肺癌相關(guān)標記物檢測影像學檢查組織病理學檢查明確診斷與TNM分期多學科明確診斷與TNM分期多學科排除診斷不可切除可切除可切除性評估不可切除可切除可切除性評估以放化療為主的綜合治療以手術(shù)為主的綜合治療以放化療為主的綜合治療以手術(shù)為主的綜合治療隨訪隨訪復發(fā)轉(zhuǎn)移復發(fā)轉(zhuǎn)移

乳腺癌診療規(guī)范一、概述乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的首位，嚴重危害婦女的身心健康。目前，通過采用綜合治療手段，乳腺癌已成為療效最佳的實體腫瘤之一。為進一步規(guī)范我國乳腺癌診療行為，提高醫(yī)療機構(gòu)乳腺癌診療水平，改善乳腺癌患者預后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。二、診斷應當結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查、影像學檢查、組織病理學等進行乳腺癌的診斷和鑒別診斷。（一）臨床表現(xiàn)。早期乳腺癌不具備典型癥狀和體征，不易引起患者重視，常通過體檢或乳腺癌篩查發(fā)現(xiàn)。以下為乳腺癌的典型體征，多在癌癥中期和晚期出現(xiàn)。1.乳腺腫塊。80%的乳腺癌患者以乳腺腫塊首診?；颊叱o意中發(fā)現(xiàn)腫塊，多為單發(fā)，質(zhì)硬，邊緣不規(guī)則，表面欠光滑。大多數(shù)乳腺癌為無痛性腫塊，僅少數(shù)伴有不同程度的隱痛或刺痛。2.乳頭溢液。非妊娠期從乳頭流出血液、漿液、乳汁、膿液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，稱為乳頭溢液。引起乳頭溢液的原因很多，常見的疾病有導管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺增生、乳腺導管擴張癥和乳腺癌。單側(cè)單孔的血性溢液應進一步檢查，若伴有乳腺腫塊更應重視。3.皮膚改變。乳腺癌引起皮膚改變可出現(xiàn)多種體征，最常見的是腫瘤侵犯Cooper’s韌帶后與皮膚粘連，出現(xiàn)“酒窩征”。若癌細胞阻塞了淋巴管，則會出現(xiàn)“橘皮樣改變”。乳腺癌晚期，癌細胞沿淋巴管、腺管或纖維組織浸潤到皮內(nèi)并生長，形成“皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)”。4.乳頭、乳暈異常。腫瘤位于或接近乳頭深部，可引起乳頭回縮。腫瘤距乳頭較遠，乳腺內(nèi)的大導管受到侵犯而短縮時，也可引起乳頭回縮或抬高。乳頭濕疹樣癌，即乳頭Paget’s病，表現(xiàn)為乳頭皮膚搔癢、糜爛、破潰、結(jié)痂、脫屑、伴灼痛，至乳頭回縮。5.腋窩淋巴結(jié)腫大。隱匿性乳腺癌乳腺體檢摸不到腫塊，常以腋窩淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀。醫(yī)院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。初期可出現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)質(zhì)硬、散在、可推動。隨著病情發(fā)展，淋巴結(jié)逐漸融合，并與皮膚和周圍組織粘連、固定。晚期可在鎖骨上和對側(cè)腋窩摸到轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。（二）乳腺觸診。進行乳腺觸診前應詳細詢問乳腺病史、月經(jīng)婚姻史、既往腫瘤家族史（乳腺癌、卵巢癌）。絕經(jīng)前婦女最好在月經(jīng)結(jié)束后進行乳腺觸診。受檢者通常采用坐位或立位，對下垂型乳房或乳房較大者，亦可結(jié)合仰臥位。乳腺體檢應遵循先視診后觸診，先健側(cè)后患側(cè)的原則，觸診時應采用手指指腹側(cè)，按一定順序，不遺漏乳頭、乳暈區(qū)及腋窩部位，可雙手結(jié)合。大多數(shù)乳腺癌觸診時可以觸到腫塊，此類乳腺癌容易診斷。部分早期乳腺癌觸診陰性，查體時應重視乳腺局部腺體增厚變硬、乳頭糜爛、乳頭溢液，以及乳頭輕度回縮、乳房皮膚輕度凹陷、乳暈輕度水腫、絕經(jīng)后出現(xiàn)乳房疼痛等，應提高警惕。診斷時要結(jié)合影像學和組織病理學檢查結(jié)果，必要時可活檢行細胞學診斷。（三）影像學檢查。1.乳腺X線攝影。常規(guī)體位包括雙側(cè)內(nèi)外側(cè)斜位（MLO）及頭足位（CC）。對常規(guī)體位顯示不佳或未包全乳腺實質(zhì)者，可根據(jù)病灶位置選擇補充體位。為使病灶顯示效果更佳，必要時可開展一些特殊攝影技術(shù)，如局部加壓攝影、放大攝影或局部加壓放大攝影等。（1）適應證：1）乳腺腫塊、硬化，乳頭溢液，乳腺皮膚異常，局部疼痛或腫脹。2）篩查發(fā)現(xiàn)的異常改變。3）良性病變的短期隨診。4）乳房修復重建術(shù)后。5）乳腺腫瘤治療時。6）其它需要進行放射檢查或放射科醫(yī)師會診的情況。對35歲以下、無明確乳腺癌高危因素或臨床查體未見異常的婦女，不建議進行乳腺X線檢查。（2）診斷報告基本規(guī)范見附件１。2.乳腺超聲。用于所有疑診乳腺病變的人群?？赏瑫r進行乳腺和腋窩淋巴結(jié)的檢查。乳腺超聲掃描體位常規(guī)取仰臥位，掃描范圍自腋窩頂部至雙乳下界，包括全乳及腋窩。（1）適應證：1）年輕、妊娠、哺乳期婦女乳腺病變首選的影像學檢查。2）對臨床觸及的腫塊及可疑異常進行確認，進一步評估臨床及影像所見。3）評估植入假體后的乳腺病變。4）引導介入操作。（2）診斷報告基本規(guī)范見附件１。3.乳腺核磁共振成像（MRI）檢查。MRI不作為乳腺癌診斷的常規(guī)檢查項目?？捎糜谌橄侔┓制谠u估，確定同側(cè)乳腺腫瘤范圍，判斷是否存在多灶或多中心性腫瘤。初診時可用于篩查對側(cè)乳腺腫瘤。同時，有助于評估新輔助治療前后腫瘤范圍、治療緩解狀況，以及是否可以進行保乳治療。（四）組織病理學診斷。組織病理學診斷是乳腺癌的確診和治療依據(jù)，是通過綜合分析臨床各種信息及病理形態(tài)得出的最后診斷。進行組織病理學診斷時，需要臨床醫(yī)生提供完整、確切的臨床情況，及時、足量的組織標本。1.組織標本固定標準。固定液：10%中性福爾馬林液。固定液量：固定液要超出標本一倍以上。如標本過厚過大建議中間更新一次固定液。固定溫度：室溫。固定時間：視標本情況而定。2.組織標本取材要求及處理。（1）術(shù)中快速冷凍送檢標本。1）核對標本及申請單。2）觀察標本，測量3徑線（長×寬×高）并以厘米記錄，描述性質(zhì)。有條件時照大體像或描畫標本簡圖。3）典型病變區(qū)取材快速冷凍制片，如大體提示惡性腫瘤應另取1～2塊腫瘤組織立即固定，用于免疫組化檢測。4）報告發(fā)出后立即對剩余標本進行取材，固定12～24小時。（2）針穿標本（包括細針及粗針穿標本）。核對標本及申請單。觀察、描述送檢標本的數(shù)量及大小，用伊紅染色，薄紙包裹。送檢標本必須全部取材（如臨床標注序號，則按序號取材編號），注意勿擠壓和折斷標本，平行擺放，固定6～12小時。（3）腔鏡標本。核對標本及申請單。按送檢順序全部取材、編號，平行擺放，固定6～12小時。（4）切檢標本。核對標本及申請單。觀察標本、測量3徑線（長×寬×高）并以厘米記錄、性質(zhì)描述,有條件的照大體像或描畫標本簡圖。大體觀察異常部位盡量全部取材，固定12～24小時。腫瘤部分全部取材。如腫瘤過大，則取材應包括各種不同性質(zhì)的部位，至少腫瘤最大切面要全部取材，包括腫瘤與正常組織交界處。（5）保乳手術(shù)標本。1）術(shù)中周切緣標本。核對標本及申請單。觀察標本、測量3徑線（長×寬×高）并以厘米記錄、性質(zhì)描述，有條件的照大體像或描畫標本簡圖。按臨床標記取材（有條件的推薦標本全周取材），記錄組織塊對應的方位。剩余標本固定12～24小時后進行術(shù)后取材。如送檢切緣為臨床選送，則按臨床選送標本的切離面取材、制片觀察，并在報告中注明。2）保乳術(shù)后標本。核對標本及申請單。未行術(shù)中周切緣病理檢查的標本有條件的進行大體標本攝像或描畫簡圖，確定腫瘤位置及乳頭端。以腫瘤與乳頭端連線的垂直方向每隔5毫米做一個切面，每個切面按順序依次逐一連續(xù)取材，記錄組織塊對應方位。（6）乳房切除標本。1）新鮮標本。核對標本及申請單。對大體標本進行觀察、測量、描述，有條件時進行攝像或描畫簡圖。外科醫(yī)生根據(jù)局部解剖體征和術(shù)中所見，分組送檢淋巴結(jié)，定位淋巴結(jié)引流區(qū)域。或由病理醫(yī)師解剖標本中的淋巴結(jié)（至少10枚），檢出淋巴結(jié)全部取材。以乳頭與腫瘤中心/切口/瘢痕的連線切開標本，并使標本底部相連（以保持解剖學位置），如標本過大，可與之前切面平行做幾個切面。沖凈血水、擦干標本后固定24～48小時后進行取材。2）固定標本。與第一天的切口平行做多個切面剖開，觀察并記錄。主要取材部位包括乳頭及腫瘤最大切面的一片組織全部取材；腫瘤組織全部取材。大體觀察異常部位取材。3.判斷乳腺癌組織學分類和pTNM分期（見附件２、4）。4.其他。（1）乳腺癌的組織學分級。主要針對浸潤性導管癌的浸潤性癌部分，根據(jù)下列指標進行分級。腺管形成：腫瘤切片中，腺管結(jié)構(gòu)大于75%為1分，占10%～75%為2分，小于10%為3分。核多形性：細胞核大小、形狀及染色質(zhì)一致為1分，中度不規(guī)則為2分，呈明顯多形為3分。核分裂計數(shù)：10個高倍視野0～5個核分裂象為1分，6～10個為2分，11個以上為3分。上述三個指標所確定的分數(shù)相加，3～5分為I級(高分化)，6～7分為II級（中等分化），8～9分為III級（低分化）。（2）癌組織侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。淋巴管侵犯：腫瘤切片中未見淋巴管受侵為（-）；可疑淋巴管受侵為(±)；有1個淋巴管受侵為（+）；有2個淋巴管受侵為（++）；有3個及以上淋巴管受侵為（+++）；因制片或腫瘤送檢不完整等原因致使腫瘤全貌不能被觀察到為（無法評估）。血管侵犯：標準同上，分為（-）、(±)、（+）、（++）、（+++）和（無法評估）。神經(jīng)受侵：標準同上，分為（-）、(±)、（+）、（++）、（+++）和（無法評估）。其他組織受侵：乳頭、皮膚、脂肪、胸肌、胸壁等組織受累情況，包括大體及鏡下所見。腫瘤范圍：按腫瘤所占據(jù)位置描寫，將乳房分為乳頭乳暈區(qū)（E）、內(nèi)上（A）、內(nèi)下（B）、外上（C）、外下（D）及乳腺尾葉（C’）6個部分。包括大體（M）及鏡下（m）所見。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：鏡下證實的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目及淋巴結(jié)外軟組織受侵情況。（3）治療效果的組織病理學評估。乳腺癌放射治療、化療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療后出現(xiàn)的病理形態(tài)學改變，可作為評價其療效的組織病理學依據(jù)。由于此種病理形態(tài)學改變相似，故其療效的組織病理學評定標準基本相同。判斷為0級（無效），I級（部分有效），II級（顯效），III級（特效）。（4）分子生物學標志物和基因的檢測及判定。1）免疫組化法檢測類固醇激素受體（ER和PR）。每批染色都要有陽性對照（內(nèi)、外對照）及陰性對照，對照切片均出現(xiàn)預期結(jié)果的同批染色切片，可進行免疫組化染色的結(jié)果判定。顯微鏡下觀察評估陽性細胞的百分比和著色強度（強、中、弱）。癌細胞核呈棕黃色顆粒著色者為ER(PR)陽性細胞。2）免疫組化法檢測HER2/neu蛋白。每批染色都要有陽性對照（外對照）、陰性對照（內(nèi)、外對照），對照切片都出現(xiàn)預期結(jié)果的同批染色切片方可進行免疫組化染色的結(jié)果判定，判定浸潤性癌細胞的細胞膜著色情況。結(jié)果分為（-）、（+）、（++）、（+++）。3）熒光原位雜交法（FISH）檢測HER2/neu基因：選擇浸潤性癌區(qū)域核大小一致、核邊界完整、無重疊、綠色信號清晰的癌細胞，隨機計數(shù)至少20個癌細胞核中的紅色和綠色信號數(shù)目。計算比值（20個細胞核中紅色信號總數(shù)/20個細胞核中綠色信號總數(shù)），結(jié)果分為陰性、陽性、臨界值、無法判定（見附件６）。因乳腺癌本身存在異質(zhì)性，且受檢測系統(tǒng)、抗體、檢測方式等因素影響，檢測結(jié)果可能存在一定的不一致性。因此，復檢時應提供初檢所用檢測系統(tǒng)、檢測方式（全自動、半自動、人工檢測）、抗體名稱及濃度、探針名稱等。（5）病理報告。乳腺癌病理報告內(nèi)容及格式見附件5。三、鑒別診斷乳腺癌需與乳腺增生、纖維腺瘤、囊腫、導管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺導管擴張癥（漿細胞性乳腺炎）、乳腺結(jié)核等良性疾病，與乳房惡性淋巴瘤，以及其它部位原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移到乳腺的繼發(fā)性乳腺惡性腫瘤進行鑒別診斷。鑒別診斷時需要詳細地詢問病史和仔細地體格檢查，并結(jié)合影像學檢查（乳腺超聲、乳腺X線攝影及乳腺核磁共振等），最后還需要細胞學和/或病理組織學檢查明確診斷。臨床查體可觸及腫塊的乳腺癌約占80%，可以進行外科手術(shù)活檢行病理組織學診斷，在有條件的醫(yī)院可借助穿刺盡快明確診斷。但臨床觸診陰性的乳腺癌增加了鑒別診斷的困難，需借助影像學檢查定位病灶進行穿刺，或在乳腺X線技術(shù)引導下放置金屬定位線，再經(jīng)外科切除活檢明確診斷。少數(shù)乳腺癌患者伴有乳頭溢液，需與乳腺增生、導管擴張、乳汁潴留、導管內(nèi)乳頭狀瘤及乳頭狀瘤病等鑒別。有條件的醫(yī)院可借助乳頭溢液細胞學涂片查找癌細胞，通過乳管內(nèi)鏡檢查，了解乳管內(nèi)有無占位性病變，需要時再經(jīng)活檢明確診斷。四、治療（一）治療原則。乳腺癌應采用綜合治療的原則，根據(jù)腫瘤的生物學行為和患者的身體狀況，聯(lián)合運用多種治療手段，兼顧局部治療和全身治療，以期提高療效和改善患者的生活質(zhì)量。1.非浸潤性乳腺癌的治療。（1）小葉原位癌：絕經(jīng)前他莫昔芬（三苯氧胺）治療5年；絕經(jīng)后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低風險；若不能排除多形性小葉原位癌可行全乳切除術(shù)，視情況進行乳房重建。（2）導管原位癌：1）局部擴大切除并全乳放射治療。2）全乳切除，視情況進行前哨淋巴結(jié)活檢和乳房重建。對于單純原位癌患者，在未獲得浸潤性乳腺癌證據(jù)或者未證實存在腫瘤轉(zhuǎn)移時，不建議行全腋窩淋巴結(jié)清掃。然而，仍有一小部分臨床診斷為單純原位癌的患者在進行手術(shù)時被發(fā)現(xiàn)為浸潤性癌，應按浸潤癌處理。單純小葉原位癌的確診必須依據(jù)手術(shù)活檢結(jié)果。2.浸潤性乳腺癌的治療。（1）保乳手術(shù)加放射治療。（2）乳腺癌改良根治術(shù)，視情況進行乳房重建。（3）全乳切除并前哨淋巴結(jié)活檢，視情況進行乳房重建。（4）老年人乳腺癌：局部擴大切除或全乳切除，受體陽性患者需進行內(nèi)分泌治療，視情況做前哨淋巴結(jié)活檢。（二）手術(shù)治療。1.手術(shù)治療原則。乳腺癌手術(shù)范圍包括乳腺和腋窩淋巴結(jié)兩部分。乳腺手術(shù)有腫瘤擴大切除和全乳切除。腋窩淋巴結(jié)可行前哨淋巴結(jié)活檢和腋窩淋巴結(jié)清掃，除原位癌外均需了解腋窩淋巴結(jié)狀況。選擇手術(shù)術(shù)式應綜合考慮腫瘤的臨床分期和患者的身體狀況。2.乳腺手術(shù)。（1）乳房切除手術(shù)。適應證為TNM分期中0、Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期且無手術(shù)禁忌的患者。主要采用的是乳腺癌改良根治術(shù)。Halsted傳統(tǒng)根治術(shù)創(chuàng)傷較大，隨機臨床試驗顯示較改良根治術(shù)未能提高患者生存率，故目前多數(shù)醫(yī)院已逐漸放棄。（2）保留乳房手術(shù)。嚴格掌握保乳手術(shù)適應證。實施保乳手術(shù)的醫(yī)療單位應具備保乳手術(shù)切緣的組織學檢查設備與技術(shù)，保證切緣陰性；保乳術(shù)后放射治療的設備與技術(shù)。保留乳房手術(shù)后美容效果評價標準見附件7。保乳手術(shù)適用于患者有保乳意愿，乳腺腫瘤可以完整切除，達到陰性切緣，并可獲得良好的美容效果。年輕不作為保乳手術(shù)的禁忌，小于等于35歲的患者有相對高的復發(fā)和再發(fā)乳腺癌的風險，在選擇保乳時，應向患者充分交待可能存在的風險。保乳手術(shù)的絕對禁忌證包括既往接受過乳腺或胸壁放射治療。妊娠期需放射治療。病變廣泛，無法完整切除。最終切緣陽性。相對禁忌證包括腫瘤直徑大于5cm和累及皮膚的活動性結(jié)締組織病，尤其是硬皮病和紅斑狼瘡。3.腋窩淋巴結(jié)的外科手術(shù)處理腋窩淋巴結(jié)是浸潤性乳腺癌標準手術(shù)中的一部分。其主要目的是為了了解腋窩淋巴結(jié)的狀況，以確定分期，選擇最佳治療方案。（1）乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢。通過切除前哨淋巴結(jié)（最先接受腫瘤淋巴引流，最早發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)），經(jīng)病理組織學診斷，來了解腋窩淋巴結(jié)的狀況，減少因腋窩淋巴結(jié)清掃而導致的上肢淋巴水腫。前哨淋巴結(jié)的示蹤劑有放射性膠體和藍色染料。對于臨床檢查腋窩淋巴結(jié)無明確轉(zhuǎn)移的患者，可以做前哨淋巴結(jié)活檢替代腋窩淋巴結(jié)清掃。若前哨淋巴結(jié)活檢陽性，可進行腋窩淋巴結(jié)清掃；若前哨淋巴結(jié)陰性，則腋窩不需再手術(shù)。（2）腋窩淋巴結(jié)清掃。應切除背闊肌前緣至胸小肌外側(cè)緣（LevelⅠ）、胸小肌外側(cè)緣至胸小肌內(nèi)側(cè)緣（LevelⅡ）的所有淋巴結(jié)。清掃腋窩淋巴結(jié)要求在10個以上，以保證能真實地反映腋窩淋巴結(jié)的狀況。在切除的標本中盡量尋找淋巴結(jié)，逐個進行組織學檢查。保乳手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)因切口小，解剖范圍廣，手術(shù)操作應精細。4.即刻（Ⅰ期）乳房修復與重建手術(shù)。乳腺癌治療應嚴格遵循腫瘤學治療原則，在規(guī)范化綜合治療的基礎上，充分與患者及家屬溝通，若患者有乳房修復或重建的需求，在有條件的醫(yī)院可開展乳腺癌根治性手術(shù)加即刻（Ⅰ期）乳房修復與重建或延遲（Ⅱ期）重建。（1）病例選擇。大多選擇Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，術(shù)前評估可以根治的患者，應向患者充分說明可能出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥。（2）術(shù)式選擇。乳房修復與重建手術(shù)需綜合考慮患者的身體狀況、乳腺癌分期及根治手術(shù)創(chuàng)傷程度、健側(cè)乳房情況等。1）局部腫瘤切除的患者，組織缺損較小，可采用局部乳腺組織轉(zhuǎn)移塑形、部分背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移等方法修復；若對側(cè)乳房體積較大或伴有下垂，則同時行對側(cè)乳房縮小或上提術(shù)。2）單純?nèi)榉壳谐裏o乳房皮膚缺損或缺損較小,術(shù)后無需放射治療的年輕患者，可直接于胸大肌下放置假體。3）根治手術(shù)造成組織嚴重缺損，可選用自體肌皮瓣移植到胸部重建乳房,如腹直肌肌皮瓣、腹壁下動脈穿支皮瓣、背闊肌肌皮瓣等。4）術(shù)前如能預計患者需要行術(shù)后放射治療，首選自體組織修復重建的方式，不選擇假體植入。若患者不能在術(shù)前確定是否術(shù)后需要放射治療，又選擇了假體乳房重建的方法，皮膚缺損小于4cm，可采用胸大肌下即刻放置組織擴張器，待放射治療結(jié)束后，再更換成永久性假體。（3）術(shù)后護理。為不影響后續(xù)治療的開始時間，必須重視乳房重建術(shù)后護理。假體乳房重建或擴張器置入除按隆乳術(shù)常規(guī)護理外，必須確保引流通暢，皮瓣下無死腔。自體組織重建乳房術(shù)后要密切觀察皮瓣血運，采用腹部皮瓣的患者要保持良好的體位和制動。（4）綜合治療及定期隨診。即刻乳房修復與重建手術(shù)不影響腫瘤的治療和定期隨診，術(shù)后2-3周后根據(jù)病理結(jié)果合理安排化療、放射治療、內(nèi)分泌治療及靶向治療等。腫瘤治療后的隨訪內(nèi)容及間隔時間均遵循腫瘤學治療原則。由于放射線不能透過硅膠假體，接受假體重建的患者隨診時可選擇彩超或MRI等影像學檢查。（三）放射治療。⒈早期乳腺癌保乳術(shù)后放射治療。原則上所有保乳手術(shù)后的患者均需要放射治療，可選擇常規(guī)放射治療或適形調(diào)強放射治療。70歲以上、TNM分期為Ⅰ期、激素受體陽性的患者可以考慮選擇單純內(nèi)分泌治療。（1）照射靶區(qū)。1）腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢陰性，或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個但腋窩清掃徹底（腋窩淋巴結(jié)檢出數(shù)10個），且不含有其它復發(fā)的高危因素的患者，照射靶區(qū)為患側(cè)乳腺。2）腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于等于4個，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳腺、鎖骨上/下淋巴引流區(qū)。3）腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個但含有其他高危復發(fā)因素，如年齡小于等于40歲，激素受體陰性，淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例大于20%，Her-2/neu過表達等，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳腺，和（或）鎖骨上/下淋巴引流區(qū)。4）腋窩未作解剖或前哨淋巴結(jié)陽性而未做腋窩淋巴結(jié)清掃者，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳房，腋窩和鎖骨上/下區(qū)域。（2）放射治療靶區(qū)設計及計量1）常規(guī)放射治療乳腺/胸壁野：采用內(nèi)切野和外切野照射全乳腺。上界：鎖骨頭下緣，即第一肋骨下緣。下界：乳腺皮膚皺折下1-2cm內(nèi)界：體中線外界：腋中線或腋后線照射劑量：6MV-X線，全乳DT50Gy/5周/25次，不加填充物或組織補償物,原發(fā)灶瘤床補量。原發(fā)灶瘤床補量：在模擬機下根據(jù)術(shù)中銀夾標記定位或手術(shù)疤痕周圍外放2-3cm，用合適能量的電子線或X線小切線野。補量總劑量：DT10-16Gy/1-1.5周/5-8次。也可采用高劑量率近距離治療技術(shù)進行瘤床補量。2）常規(guī)放射治療鎖骨上/腋頂野：上界：環(huán)甲膜水平。下界：與乳腺/胸壁野上界相接，即第一肋骨下緣水平。內(nèi)界：體中線至胸骨切跡水平沿胸鎖乳突肌的內(nèi)緣。外界：肱骨頭內(nèi)緣。照射劑量：DT50Gy/5周/25次，可應用電子線和X線混合線照射，以減少肺尖的照射劑量，并與乳腺切線野銜接。3）調(diào)強適形放射治療：需在CT圖像上逐層勾劃靶區(qū)和危及器官，以減少乳腺內(nèi)照射劑量梯度，提高劑量均勻性，改善美容效果；降低正常組織如肺、心血管和對側(cè)乳腺的照射劑量，降低近期和遠期毒副作用。采用正向或逆向調(diào)強放射治療計劃設計（仍以內(nèi)切野和外切野為主）。年輕、乳腺大的患者可能受益更大。CT掃描前要用鉛絲標記全乳腺和手術(shù)疤痕，以輔助CT確定全乳腺照射和瘤床補量的靶區(qū)。2.乳腺癌改良根治術(shù)后放射治療。（1）適應證。對術(shù)后全身治療包括化療或/和內(nèi)分泌治療者,具有下列高危因素之一,需術(shù)后放射治療:1）原發(fā)腫瘤最大直徑大于等于5cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁。2）腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于等于4個。3）T1、T2、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個，包含某一項高危復發(fā)因素（年齡小于等于40歲，激素受體陰性，淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例大于20%，Her-2/neu過表達等）的患者，可以考慮術(shù)后放射治療。（2）放射治療靶區(qū)及劑量。1）鎖骨上/下野。上界：環(huán)甲膜水平。下界：與胸壁野上界相接，即第一肋骨下緣水平。內(nèi)界：體中線至胸骨切跡水平沿胸鎖乳突肌的內(nèi)緣。外界：肱骨頭內(nèi)緣。照射劑量：DT50Gy/5周/25次，可應用電子線和X線混合線照射，以減少肺尖的照射劑量。2）胸壁野。上界：鎖骨頭下緣，即第一肋骨下緣。下界：對側(cè)乳腺皮膚皺折下1－2cm。內(nèi)界：體中線。外界：腋中線或腋后線。照射劑量：可采用X線或電子線照射，全胸壁DT50Gy/5周/25次。電子線照射時常規(guī)全胸壁墊補償物DT20Gy/2周/10次，以提高胸壁表面劑量。常規(guī)應用B超測定胸壁厚度,并根據(jù)胸壁厚度調(diào)整填充物(組織補償物)的厚度,并確定所選用電子線的能量,減少對肺組織和心臟大血管的照射劑量,盡量避免放射性肺損傷。采用X線切線野照射時需給予胸壁補償物以提高皮膚劑量。3）腋窩照射野。對未作腋窩淋巴結(jié)清掃，或腋窩淋巴結(jié)清掃不徹底者，需做腋窩照射。①鎖骨上和腋窩聯(lián)合野。照射野范圍:鎖骨上和腋窩區(qū)，與胸壁野銜接。照射劑量：6MV-X線，鎖骨上區(qū)DT50Gy/5周/25次。鎖骨上區(qū)深度以皮下3cm計算。腋窩深度根據(jù)實際測量結(jié)果計算，欠缺的劑量采用腋后野補量至DT50Gy。②腋后野。上界：鎖骨下緣。下界：腋窩下界。內(nèi)界：沿胸廓內(nèi)側(cè)緣。外界：肱骨頭內(nèi)緣。照射劑量：6MV-X線，補量至DT50Gy。對于原發(fā)腫瘤位于內(nèi)側(cè)象限同時腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的患者可考慮內(nèi)乳照射，但存在爭議。常規(guī)定位的內(nèi)乳野需包括第一至第三肋間，上界與鎖骨上野銜接，內(nèi)界過體中線0.5-1cm，寬度一般為5cm，原則上2/3及以上劑量需采用電子線以減少心臟的照射劑量。和二維治療相比，基于CT定位的三維治療計劃可以顯著提高靶區(qū)劑量均勻性，減少正常組織不必要的照射。對于特殊解剖患者的射野銜接具有優(yōu)勢。采用常規(guī)定位時，也建議在三維治療計劃系統(tǒng)上優(yōu)化劑量參考點，選擇楔形濾片角度，評估正常組織體積劑量，以更好地達到靶區(qū)劑量的完整覆蓋，降低放射損傷。3.乳腺癌新輔助化療后、改良根治術(shù)后放射治療。放射治療指征與未接收新輔助化療相同。參考新輔助化療前的初始分期。放射治療技術(shù)和劑量同未接受新輔助化療的改良根治術(shù)后放射治療。對于有輔助化療指征的患者，術(shù)后放射治療應該在完成輔助化療后開展；如果無輔助化療指征，在切口愈合良好的前提下，術(shù)后8周內(nèi)開始放射治療。輔助赫塞汀治療可以和術(shù)后放射治療同期開展。放射治療開始前，要確認左心室射血分數(shù)（LVEF）大于50%，同時避免內(nèi)乳野照射，盡可能降低心臟的照射劑量，尤其是患側(cè)為左側(cè)。4.乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后局部區(qū)域復發(fā)的放射治療。胸壁和鎖骨上淋巴引流區(qū)是乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后復發(fā)最常見的部位。胸壁單個復發(fā)原則上手術(shù)切除腫瘤后進行放射治療；若手術(shù)無法切除，應先進行放射治療。既往未做過放射治療的患者，放射治療范圍應包括全部胸壁和鎖骨上/下區(qū)域。鎖骨上復發(fā)的患者如既往未進行術(shù)后放射治療，照射靶區(qū)需包括患側(cè)全胸壁。如腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)無復發(fā)，無需預防性照射腋窩和內(nèi)乳區(qū)。預防部位的放射治療劑量為DT50Gy/5周/25次，復發(fā)部位縮野補量至DT60-66Gy/6-6.5周/30-33次。既往做過放射治療的復發(fā)患者，必要時設小野局部照射。局部區(qū)域復發(fā)患者在治療前需取得復發(fā)灶的細胞學或組織學診斷。（四）化療。⒈晚期乳腺癌化療。晚期乳腺癌的主要治療目的不是治愈患者，而是提高患者生活質(zhì)量、延長患者生存時間。治療手段以化療和內(nèi)分泌治療為主，必要時考慮手術(shù)或放射治療等其它治療方式。根據(jù)原發(fā)腫瘤特點、既往治療、無病生存期、轉(zhuǎn)移部位、進展速度、患者狀態(tài)等多方面因素，因時制宜、因人制宜，選擇合適的綜合治療手段，個體化用藥。（1）符合下列某一條件的患者首選化療：1）年齡小于35歲；2）疾病進展迅速，需要迅速緩解癥狀；3）ER/PR陰性；4）存在有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。（2）化療藥物與方案。1）多種藥物對于治療乳腺癌均有效，其中包括蒽環(huán)類、紫杉類、長春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱、鉑類藥物等；2）應根據(jù)患者特點、治療目的，制定個體化方案；3）序貫單藥化療適用于轉(zhuǎn)移部位少、腫瘤進展較慢、無重要器官轉(zhuǎn)移的患者，注重考慮患者的耐受性和生活質(zhì)量；4）聯(lián)合化療適用于病變廣泛且有癥狀，需要迅速縮小腫瘤的患者；5）既往使用過的化療藥物應避免再次使用?；颊呤状位熯x擇蒽環(huán)類藥物為主方案，或蒽環(huán)類藥物聯(lián)合紫杉類藥物，蒽環(huán)類藥物治療失敗的患者一般首選含紫杉類藥物的治療方案。而蒽環(huán)類和紫杉類均失敗時，可選擇長春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱、鉑類等單藥或聯(lián)合化療。2.可手術(shù)治療的乳腺癌輔助化療對患者基本情況（年齡、月經(jīng)狀況、血常規(guī)、重要器官功能、有無其它疾病等）、腫瘤特點（病理類型、分化程度、淋巴結(jié)狀態(tài)、HER-2及激素受體狀況、有無脈管瘤栓等）、治療手段（如化療、內(nèi)分泌治療、靶向藥物治療等）進行綜合分析，若接受化療的患者受益有可能大于風險，可進行術(shù)后輔助化療。（1）適應證。1）腋窩淋巴結(jié)陽性；2）對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較少（1－3個）的絕經(jīng)后患者，如果具有受體陽性、HER2陰性、腫瘤較小、腫瘤分級Ⅰ級等其它多項預后較好的因素，或者患者無法耐受或不適合化療，也可考慮單用內(nèi)分泌治療；3）對淋巴結(jié)陰性乳腺癌，術(shù)后輔助化療只適用于那些具有高危復發(fā)風險因素的患者（患者年齡＜35歲、腫瘤直徑≥2cm、分級Ⅱ－Ⅲ級、脈管瘤栓、HER2陽性、ER/PR陰性等）；（2）化療方案與注意事項。1）首選含蒽環(huán)類藥物聯(lián)合化療方案，常用的有：CA（E）F、AC（C環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）；2）蒽環(huán)類與紫杉類藥物聯(lián)合化療方案，如TAC（T多西他賽）；3）蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案，如ACT/P（P紫杉醇）或FECT；4）老年、較低風險、蒽環(huán)類禁忌或不能耐受的患者可選用非蒽環(huán)類聯(lián)合化療方案，常用的有CMF（C環(huán)磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）或TC（T多西他賽、C環(huán)磷酰胺）；5）不同化療方案的周期數(shù)不同，一般為4-8周期。若無特殊情況，不建議減少周期數(shù)和劑量。70歲以上患者需個體化考慮輔助化療；6）輔助化療不與三苯氧胺或術(shù)后放射治療同時進行；7）育齡婦女進行妊娠試驗，確保不在妊娠期進行化療?；熎陂g避孕；8）所有化療患者均需要先行簽署化療知情同意書。3.新輔助化療。新輔助化療是指為降低腫瘤臨床分期，提高切除率和保乳率，在手術(shù)或手術(shù)加局部放射治療前，首先進行全身化療。（1）適應證：1）臨床分期為ⅢA（不含T3，N1，M0）、ⅢB、ⅢC；2）臨床分期為ⅡA、ⅡB、ⅢA（僅T3，N1，M0）期，除了腫瘤大小以外,符合保乳手術(shù)的其它適應證。（2）化療方案。術(shù)后輔助化療方案均可應用于新輔助化療，推薦含蒽環(huán)類和（或）紫杉類藥物的聯(lián)合化療方案，常用的化療方案包括：1）蒽環(huán)類方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC(C環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶)；2）蒽環(huán)類與紫杉類聯(lián)合方案：A（E）T、TAC（T多西他賽）；3）蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案：ACT/P（T多西他賽;P紫杉醇）；4）其它可能對乳腺癌有效的化療方案；5）HER-2陽性患者化療時可考慮聯(lián)合曲妥珠單克隆抗體治療。（3）注意事項。1）化療前必須對乳腺原發(fā)灶行核芯針活檢明確組織學診斷及免疫組化檢查，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以采用細胞學診斷；2）明確病理組織學診斷后實施新輔助化療；3）不建議Ⅰ期患者選擇新輔助化療；4）一般周期數(shù)為4-8周期；5）應從體檢和影像學兩個方面評價乳腺原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶療效，按照實體腫瘤療效評估標準或WHO標準評價療效；6）無效時暫停該化療方案，改用手術(shù)、放射治療或者其它全身治療措施（更換化療方案或改行新輔助內(nèi)分泌治療）；7）新輔助化療后根據(jù)個體情況選擇乳腺癌根治術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)或保留乳房手術(shù)；8）術(shù)后輔助化療應根據(jù)術(shù)前新輔助化療的周期、療效及術(shù)后病理檢查結(jié)果確定治療方案。（五）內(nèi)分泌治療。1.晚期乳腺癌的內(nèi)分泌治療。（1）首選內(nèi)分泌治療的適應證。1）患者年齡大于35歲；2）無病生存期大于2年；3）僅有骨和軟組織轉(zhuǎn)移；4）或存在無癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移；5）ER和/或PR陽性。（2）藥物選擇與注意事項。1）根據(jù)患者月經(jīng)狀態(tài)選擇適當?shù)膬?nèi)分泌治療藥物。一般絕經(jīng)前患者優(yōu)先選擇三苯氧胺，亦可聯(lián)合藥物或手術(shù)去勢。絕經(jīng)后患者優(yōu)先選擇第三代芳香化酶抑制劑，通過藥物或手術(shù)達到絕經(jīng)狀態(tài)的患者也可以選擇芳香化酶抑制劑。2）三苯氧胺和芳香化酶抑制劑失敗的患者，可以考慮換用化療，或者換用其它內(nèi)分泌藥物，例如：孕激素或托瑞米芬等。2.輔助內(nèi)分泌治療。（1）適應證：激素受體（ER和/或PR）陽性的早期乳腺癌（2）藥物選擇與注意事項。1）絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療首選三苯氧胺；2）絕經(jīng)前高復發(fā)風險的患者，可以聯(lián)合卵巢抑制/切除；3）三苯