第三次全國(guó)Hp感染假設(shè)干問題廬山共識(shí)

到目前為止,我國(guó)已經(jīng)發(fā)布了兩次(Hp)假設(shè)干問題的共識(shí)意見”。1999年海南會(huì)議提出第一次全國(guó)Hp感染假設(shè)干問題共識(shí)報(bào)告-海南共”,于2000年發(fā)2003年安徽桐城會(huì)議提出了第二次全國(guó)Hp感染假設(shè)干問題共識(shí)報(bào)告桐城共識(shí)”,于2004年發(fā)表。3年多來,我國(guó)學(xué)者對(duì)Hp處置中的一些重要問題又有了新的熟悉和新的觀點(diǎn),2000年歐洲共識(shí)報(bào)告和2005洲共識(shí)報(bào)告對(duì)國(guó)內(nèi)學(xué)者也有所啟發(fā),因其中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)Hp學(xué)組于2007年8月10-12日在廬山召開第三次全國(guó)Hp共識(shí)會(huì)議,來自全國(guó)的60多名專家對(duì)Hp感染的假設(shè)干問題達(dá)到新的共識(shí),提出了“第三次全國(guó)Hp感染假設(shè)干問題共識(shí)報(bào)告-廬山共識(shí)。第一部份幽門螺桿菌感染肅除醫(yī)治適應(yīng)證舊共識(shí)表12003年議Hp肅除適應(yīng)證p√√胃√※有明顯異樣的慢性胃炎√打算長(zhǎng)期利用NASID*√※部份功能性消化不良(FD)√※胃食管反流病(GERD)√胃癌家族史個(gè)人強(qiáng)烈要求醫(yī)治√胃腸道外疾病新共識(shí)表22007年8月廬山會(huì)議上修改后的Hp肅除適應(yīng)證p√√胃√※慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛√※慢性胃炎伴消化不良病癥√打算長(zhǎng)期利用NASID√胃癌家族史※不明緣故缺鐵性貧血√※特發(fā)性血小板減少性紫癲(ITP)√※其他Hp相關(guān)胃病(如淋巴細(xì)胞性胃炎胃增生性息肉、Métrier病)√※個(gè)人要求醫(yī)治√注*NSAID:非類固醇類抗炎藥《共識(shí)》資料整:胡伏蓮胡品津劉文忠王繼德蕭樹東呂農(nóng)華張萬岱虹謝勇新版《共識(shí)Hp肅除醫(yī)治適應(yīng)證中幾個(gè)亮點(diǎn)有明顯異樣的慢性胃炎→慢性胃炎伴萎縮、糜爛在桐城共識(shí)中,顯異樣的慢性胃炎中化生或輕中度異型增生。我國(guó)新的慢性胃炎共識(shí)報(bào)告(2006年)已將有胃黏膜萎縮、糜爛或有消化不良病癥的Hp陽性慢性胃炎,作為肅除Hp的適應(yīng)證。桐城共識(shí)的肅除Hp適應(yīng)證包括了胃黏膜萎縮、糜爛。慢性胃炎共識(shí)(2006年)并將腸化”概念為有萎縮(化生性萎縮),異型增生常與萎在共識(shí),肅除Hp適應(yīng)證對(duì)萎縮程度未作限定。因此,“慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛”與“有明顯異樣的慢性胃炎”大體相當(dāng),但前者表述更明且與慢性胃炎共識(shí)一致。部份功能性消化不良→慢性胃炎伴消化不良病癥桐城共識(shí)推薦對(duì)部份功能性消化不良(FD)患者進(jìn)行肅除Hp醫(yī)治,但對(duì)“部份”未作界定將共識(shí)中提出的肅除Hp適應(yīng)證為FD,修改成非潰瘍性消化不(NUD),而且后者證據(jù)級(jí)別為1a、推薦強(qiáng)度為(均為最高級(jí)別)。診斷受病程限制(6個(gè)),而NUD那么不受此限制,肅除Hp對(duì)消化不良療效的新薈萃分析中也用NUD替代FD,在Hp陽性F或NUD醫(yī)治策略中,肅除Hp有相對(duì)高的費(fèi)用療效比優(yōu)勢(shì)鑒于國(guó)內(nèi)對(duì)NUD的概念慢性胃與FD的關(guān)系等問題存在爭(zhēng)議,易造成誤解,廬山共識(shí)對(duì)“Hp陽性的NUD”(幾乎均有慢性胃炎)用”進(jìn)行表述。關(guān)于Hp感染與GERD廬山共識(shí)將GERD從Hp肅除適應(yīng)證中刪除,因?yàn)槊C除Hp并非是為了醫(yī)治GERD因此將GERD列入肅除Hp適應(yīng)證中不符合邏輯至于Hp感染與GERD,在共識(shí)中提到Hp感染率與GERD的某些方面呈負(fù)相關(guān),其機(jī)制尚未明確但肅除Hp可不能阻礙GERD患者PPI醫(yī)治的成關(guān)于需要長(zhǎng)期PPI維持醫(yī)治的Hp陽性GERD患者,應(yīng)同意肅除Hp個(gè)人強(qiáng)烈要求醫(yī)治者”除Hp不明確→個(gè)人要求醫(yī)治”者同意肅除Hp醫(yī)在廬山共識(shí)中,個(gè)人要求醫(yī)治者還應(yīng)年齡<45歲且無報(bào)警病癥,而關(guān)于年齡≥45歲或有報(bào)警病癥者,不予支持肅除Hp,應(yīng)先行內(nèi)鏡檢查在醫(yī)治前應(yīng)與患者講明這一處置策略的潛在風(fēng)險(xiǎn),如漏檢胃癌、掩蓋病情、藥物不良反映等。在和3,除醫(yī)治證據(jù)級(jí)別5,推薦強(qiáng)度)。活著界胃腸病學(xué)會(huì)制定的進(jìn)展中國(guó)家Hp處置指南中,Hp處置的良好臨床實(shí)踐要點(diǎn)表述為:醫(yī)治所有Hp檢測(cè)陽性,但如無心進(jìn)行醫(yī)治,就不要進(jìn)行檢測(cè)。但國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院?jiǎn)挝粚p檢測(cè)作為體檢項(xiàng)目之一,體檢中發(fā)覺的這部份Hp感染者成為臨床醫(yī)生的處置難題。如給予肅除醫(yī)治,不符合相關(guān)共識(shí)的適應(yīng)證,如不予醫(yī)治,爾后有可能發(fā)生較嚴(yán)峻的Hp相病(如消化性潰瘍及其并發(fā)癥、胃癌)。將個(gè)人要求醫(yī)治”寫入共識(shí)正是以此作為肅除Hp適應(yīng)證解決了前述難題。新陽性的不明緣故缺鐵性貧血特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)他Hp相關(guān)性胃(如淋巴細(xì)胞性胃炎、胃增生性息肉、Ménr病)”不明緣故的缺鐵性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜已作為Masstricht-3推薦的肅除Hp適應(yīng)證。隨機(jī)對(duì)照研究證明,肅除Hp對(duì)淋巴細(xì)胞性胃炎、胃增生性息肉醫(yī)治有效。多項(xiàng)研究證明了肅除Hp對(duì)Mnr病醫(yī)治有效,鑒于這些疾病臨床上少見,或缺乏其他有效醫(yī)治方式,肅除Hp醫(yī)治已顯示有效,因此作為支持肅除Hp的適應(yīng)證。(未完待第二部份Hp感染的診斷p感染的診斷方式侵入性檢查基于胃鏡活檢,包括快速尿素酶實(shí)驗(yàn)(RUT)胃黏膜組織切片染色鏡檢(如WS良組化染色)培育、基因檢測(cè)方式(如PCR、寡核苷酸探針雜交等)、免疫檢測(cè)尿素酶(IRUT)。非侵入性檢查13C或14C尿素呼氣實(shí)驗(yàn)(UBT)、糞便Hp抗原檢,依檢測(cè)抗體可分為單抗和多抗兩類)、血清及分泌物(唾液、尿液等)抗體檢測(cè)和基因芯片和蛋白芯片檢測(cè)等,患者對(duì)此類檢查依從性較好。臨床經(jīng)常使用的Hp診斷技術(shù)靈敏性與特異性見表3。p感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)中,再也不推出2003年桐城共識(shí)中提到的臨床標(biāo)準(zhǔn)和科研標(biāo)準(zhǔn),以下方式診斷陽性,為Hp現(xiàn)癥感染:√胃黏膜組織快速尿素酶實(shí)驗(yàn)、組織切片染色、Hp培,這3項(xiàng)中任一項(xiàng)為陽性;√13C或14CUBT陽性;√HpSA檢(單克隆法)陽√血清Hp抗體陽性提示曾經(jīng)感染(Hp肅除后,抗體滴度在5~6個(gè)月后降至正常),從未醫(yī)治者可視為現(xiàn)癥感染。p感染的肅除標(biāo)準(zhǔn)首選推薦非侵入性診斷技術(shù),在肅除醫(yī)治終止至少4周后進(jìn)行,符合下述3項(xiàng)之一者可判定為Hp肅除√13C或14CUBT陰性(證據(jù)品級(jí)1b);√HpSA檢(單克隆法)陰(證據(jù)品級(jí)1b);√基于胃竇、胃體兩個(gè)部位取材的R均陰性(證據(jù)級(jí)2b)。p診斷技術(shù)的利用說明Hp感染的診斷方式眾多,各有優(yōu)缺點(diǎn),除上述推薦的診斷及肅除標(biāo)準(zhǔn)外,在利用進(jìn)程中有著不同的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)參照歐洲MaastrichtⅢ共識(shí)報(bào)告及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告,咱們推薦在Hp診斷進(jìn)程中遵循以下利用說明(見表4):修改說1.將桐城共識(shí)中Hp感染診斷臨床標(biāo)準(zhǔn)”和“科研標(biāo)”合二為一臨床研究源自臨床醫(yī),因此二者診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)統(tǒng)一,并便于操作。2.T性>90%,且在1小時(shí)之內(nèi)得出結(jié)果,RUT陽性患者即可同意醫(yī)治,但應(yīng)注意有假陰性的可能。3.當(dāng)患者歸并消化性潰瘍出血淋用PPI或抗生素,許多檢測(cè)方式(血清學(xué)檢測(cè)除外)包括UT育組織學(xué)和UBT都可能呈假陰,現(xiàn)在推薦血清學(xué)實(shí)驗(yàn)或多種方式檢查確認(rèn)。肅除醫(yī)治方案表5案表6補(bǔ)救醫(yī)治方案表五、表6中的代號(hào)、劑量和服藥方式說明:PPI:目前有埃索美拉唑(E)20mg雷貝拉唑(R)10mg蘭索拉唑mg奧美拉唑(O)20g、泮托拉唑(P)40mg。RBC枸椽酸鉍雷尼替丁(350mg)。:阿莫西林;C:克拉霉素;M甲硝唑:四環(huán)素;:呋喃唑酮;L左氧氟沙星;B:鉍劑(枸椽酸鉍鉀、果膠鉍等。修改說:1.PPI三聯(lián)療法(PPI+兩種抗生)7天,仍為首選;2.當(dāng)甲硝唑耐藥≤40%時(shí),第一考慮PPI+M+C/A;3.當(dāng)克拉霉素耐藥率≤15%~20%時(shí),第一考慮PPI+C+A/M;4.RBC三聯(lián)療法BC+兩種抗生素),仍可作為一線醫(yī)治方案;5.為提高Hp肅除幸免繼發(fā)耐藥,可將四聯(lián)療法作為一線醫(yī)治方案;6.由于對(duì)甲硝唑和克拉霉素耐藥,而呋喃唑酮、四環(huán)素及喹諾酮類藥物(如左氧氟沙星和莫西沙星)藥物因耐藥率低、療效相對(duì)較好,可作為第一次醫(yī)治方案的選擇;7.在Hp肅除醫(yī)治前至少2周,不得應(yīng)用對(duì)Hp有抑制作用的藥物,如PPIH2受體阻斷劑、鉍劑及抗生素,以避免阻礙療效;8.服藥方PPI早晚餐前服,抗生素飯后服用。修改說:1.醫(yī)治原那么:四聯(lián)療法(PPI+鉍劑+兩種抗生素)仍為首選,再次醫(yī)治應(yīng)視第一次醫(yī)治的情形而,盡可能幸免重復(fù)第一次醫(yī)治的抗生素。2.較大劑量甲硝唑(0.4,四,二PPI組成的四聯(lián)療法可用于補(bǔ)救醫(yī)治或再次醫(yī)治。3.呋喃唑酮耐藥率低,療效較好,但應(yīng)注意藥物引發(fā)的不良反映。4.關(guān)于甲硝唑和克拉霉素耐藥者,應(yīng)用喹諾酮類藥如左氧氟沙星或莫西沙星作為補(bǔ)救醫(yī)治或再次醫(yī)治,可取得較好療效。國(guó)內(nèi)對(duì)喹諾酮類藥物應(yīng)用體會(huì)甚少,選歷時(shí)須注意觀看藥物不良反映。個(gè)體化醫(yī)治事實(shí)上對(duì)任何患者的醫(yī)治,包括一線醫(yī)治、補(bǔ)救醫(yī)治或再次醫(yī)治都應(yīng)依照患者的具體情形進(jìn),這有個(gè)體化”的含義,但此處個(gè)體化醫(yī)治”,是針對(duì)Hp肅除醫(yī)治多次失敗的患者,分析其失敗緣故并提出處置方式。對(duì)肅除醫(yī)治多次失敗者,建議按以下方