第四章診療質(zhì)量安全管理計劃與持續(xù)改進10中醫(yī)管理計劃與持續(xù)改進

4.10.1.1中醫(yī)科設置符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標等法規(guī)基本要求。準》

【】1中醫(yī)科為醫(yī)院的一級臨床科室。2設立中醫(yī)門診。3.中醫(yī)師具備中醫(yī)類別任職資格。4護士接受過中醫(yī)藥知識技能崗位培訓?！綛】“C并1門診開設中醫(yī)專業(yè)不少于3個。2科主任具有中醫(yī)類別（含中西醫(yī)結(jié)合、針灸專業(yè)）主治醫(yī)師任職資格，從事中醫(yī)臨床專業(yè)10年以上。3護士長具有主管護師任職資格，從事中醫(yī)臨床護理5年以上，能夠指導護士開展辨證施護和運用中醫(yī)護理技術(shù)?！尽糠螧，并1科主任具有中醫(yī)類別副主任醫(yī)師任職資格，從事中醫(yī)臨床專業(yè)10年以上。2中醫(yī)科設置床位符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準》等法規(guī)基本要求。首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：□C；□B】符合C，并；□】符合B，并；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：□【C；□【B】符合“C，并；□【】符合“B，并；改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3.日期： 內(nèi)核：4.10.2.1有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范。

【】1有醫(yī)科的工制度、位職責及現(xiàn)中醫(yī)特的診療范，并落。2根據(jù)中醫(yī)色，展培與教育動，有相記錄。3相關(guān)人知曉上制度本崗位職責診療規(guī)?！綛】“C并1科室內(nèi)定期自查、評估、分析、整改。2職能部門履行監(jiān)管職責，定期評價、分析和反饋。【】符合B，并形成中醫(yī)診療為主體，質(zhì)量持續(xù)改進有成效。首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：□C；□B】符合C，并；□】符合B，并；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：□【C；□【B】符合“C，并；□【】符合“B，并；改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3.日期： 內(nèi)核：4.10.2.2充分發(fā)揮中醫(yī)特色，建立并完善中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的協(xié)作機制為患者提供適宜的診療服務。

【】1有中與醫(yī)床室會診轉(zhuǎn)相制，落。2.體中特色分級查房度?！綛“C并 過間，展難重的評，定的診方。2通過科間協(xié)作，把中醫(yī)藥服務拓展到西醫(yī)臨床科室?！尽糠螧，并發(fā)揮中醫(yī)特色，參與病房會診工作。首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：□【C；□【B】符合“C，并；□【】符合“B，并；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：□C；□B】符合C，并；□】符合B，并；改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3.日期： 內(nèi)核：4.10.2.3開展辨證施護，提供具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護理服務。

【】1有醫(yī)護常規(guī)、作規(guī)程體現(xiàn)證施護中醫(yī)色。2相人員曉本崗位的職要求?！綛】“C并。【】符合“B，并開展具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護理服務。首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：□【C；□【B】符合“C，并；□【】符合“B，并；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：□C；□B】符合C，并；□】符合B，并；改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3.日期： 內(nèi)核：4.10.3.1根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室。

【】1.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室。2有中藥質(zhì)量管理相關(guān)度，采購驗收貯存調(diào)劑煎煮環(huán)節(jié)行質(zhì)控制。3落實藥物不反應測報制度。4因醫(yī)療資源限制，中藥房和煎藥室實行外包服務，應有服務質(zhì)量保證，合同中應有質(zhì)量保證與方便、快捷服務的條款。5相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求?！綛】符合C，并1職能部門履行監(jiān)管職責，定期評價、分析和反饋。2職能部門依據(jù)合同對外包服務實行監(jiān)管。【】符合B，并中藥供應滿足臨床需要，患者對煎藥滿意度高。首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：□C；□B】符合C，并；□】符合B，并；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：□C；□B】符合C，并；□】符合B，并；改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3.日期： 內(nèi)核：4.10.4.1護士長科主任、及具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量管理小組，根據(jù)中醫(yī)特色，應用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動。

【】1有由科主任、護士長和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量管理小組負責科室質(zhì)量管理工作。2有中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標、方案與評價考核制度。3相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！綛】“C并?！尽癇并≥85，病房中醫(yī)治療率70，甲級病案率90。首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：□C；□B】符合C，并；□】符合B，并；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：□【C；□【B】符合“C，并；□【】符合“B，并；改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3.日期： 內(nèi)核：4.11.1.1《綜合醫(yī)院康按照復醫(yī)學科建設和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科基本標準》要求設置康復醫(yī)學科，有康康復復診療指南規(guī)范醫(yī)師對每位康復患者有明確診斷與功能評估，制訂康復治療計劃。開展了臨床早期康復介入服務。

【】1按照衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科建設和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科基本準》要設置康醫(yī)學科。制定疾病、損的急性期床康復為點的康復指南規(guī)范。3康復醫(yī)師每個康復者有明確斷與功能估并制訂復治療計劃。開展床早期康介入服務。5康復療劃由復師、療師護、病人家屬授委托共同實?！綛】“C并1科室對康復計劃落實情況有自查、評價，有改進措施。2職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題督促整改。?！尽糠螧，并滿足臨床患者康復的需要。首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：□【C；□【B】符合“C，并；□【】符合“B，并；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：□C；□B】符合C，并；□】符合B，并；改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3.日期： 內(nèi)核：4.11.1.2住院患者康復治療。

【】1有住院患者康復治療的相關(guān)規(guī)定。2住院患者的康復治療由康復醫(yī)師會診，根據(jù)患者的病情與主管醫(yī)生共同商定治療計劃方案。3康復治療計劃由康復專業(yè)人員實施?！綛】符合C，并復。2職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題督促整改?！尽糠稀癇，并1滿足住院患者的康復需要。2康復治療記錄真實、準確、完整，病歷記錄合格率100%。首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：□C；□【B】符合“C，并；□【】符合“B，并；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：□C；□B】符合C，并；□】符合B，并；改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3.日期： 內(nèi)核：4.11.2.1康復治療訓練人員具備相應的資質(zhì)。

【】1有醫(yī)院康復醫(yī)學專業(yè)人員和康復醫(yī)療專業(yè)設備，由康復醫(yī)學科歸口統(tǒng)一管理的規(guī)定。2有由具備康復資質(zhì)的治療師、護士及其他技術(shù)人員實施康復治療和訓練的規(guī)定并執(zhí)行?！綛】符合“C，并康。2科室對落實情況有自查、評價、分析、反饋、整改。3職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改?！尽糠螧，并康復治療訓人員的資質(zhì)符合要求，康復訓練質(zhì)量有持續(xù)改進。首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：□C；□B】符合C，并；□】符合B，并；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：□C；□B】符合C，并；□】符合B，并；改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3.日期： 內(nèi)核：4.11.2.2制定康復相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求、質(zhì)量控質(zhì)標準、康復意外緊急處置預案。

【】1有康復相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求和質(zhì)控標準。2有康復意外緊急處置預案與流程。3對相關(guān)人員有上述內(nèi)容培訓與考核。4相關(guān)人員均熟知上述內(nèi)容，并能遵循?！綛】符合C，并1科室對落實情況自查、評估、分析、反饋、整改。2職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改?！尽糠螧，并康復相關(guān)的醫(yī)療文書書寫符合要求，康復質(zhì)量有持續(xù)改進。首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：□C；□B】符合C，并；□】符合B，并；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：□C；□B】符合C，并；□】符合B，并；改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3.日期： 內(nèi)核：4.11.2.3對康復治療訓練過程有記載。

【】1有康復治療訓練過程的記錄規(guī)范診斷標準與流程。2.有綜合應用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程。3落實上述診療標準與規(guī)范，康復治療情況在病歷中記載。4有康復患者及家屬滿意度評價的制度與流程，并組織實施。5相關(guān)人員知曉上述規(guī)范和流程并落實到位?！綛】符合C，并。2職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改。【“B并1對康復治療訓練過程記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率100。2康復治療訓練質(zhì)量持續(xù)改進有成效。首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：□C；□B】符合C，并；□】符合B，并；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：□【C；□【B】符合“C，并；□【】符合“B，并；改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3.日期： 內(nèi)核：4.11.3.1患者及家屬授權(quán)委托人知情同意，主動參與康復治療。

【】1康醫(yī)師、療師向患及其家、授權(quán)托人說康復治計劃包括各程的容訓目、向、間預預測禁等。2預目對康復者家、權(quán)托進確的定。3有對患者病情及所能承受能力確認規(guī)定與流程。4患者及家、授權(quán)委人了解復治療計劃方患期，與治療。5相關(guān)工作人員知曉康復治療計劃并落實措施。?！綛】“C并1科室對落實情況自查、評估、分析、反饋、整改。2職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題督促整改?！尽糠螧，并康復治療記錄真實、準確、完整，病歷記錄合格率100。首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：□【C；□【B】符合“C，并；□【】符合“B，并；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：□C；□B】符合C，并；□】符合B，并；改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3.日期： 內(nèi)核：4.11.4.1有定期的康復治療與訓練效果評定標準與程序。

【】1有定期康復治療與訓練效果評定的標準與程序：（1）每一個患者都進行定期系統(tǒng)的效果評定。（）通過病例討論進行康復訓練效果的評價。（。（。2相關(guān)人員知曉效果評定的標準與程序并落實。【B】符合C，并1科室對落實情況自查、評估、分析、反饋、整改。2職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改。【】符合“B，并康復治療與訓練效果評價體現(xiàn)持續(xù)改進成效。首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：□【C；□【B】符合“C，并；□【】符合“B，并；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：□C；□B】符合C，并；□】符合B，并；改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3.日期： 內(nèi)核：4.11.4.2對康復治療訓【C】.有患者的康復治訓練效、舒適度、愿與意見等目評價。有加強練效果、舒適程度