第四章診療質(zhì)量安全管理計(jì)劃與持續(xù)改進(jìn)10中醫(yī)管理計(jì)劃與持續(xù)改進(jìn)

4.10.1.1中醫(yī)科設(shè)置符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)等法規(guī)基本要求。準(zhǔn)》

【】1中醫(yī)科為醫(yī)院的一級(jí)臨床科室。2設(shè)立中醫(yī)門診。3.中醫(yī)師具備中醫(yī)類別任職資格。4護(hù)士接受過中醫(yī)藥知識(shí)技能崗位培訓(xùn)。【B】“C并1門診開設(shè)中醫(yī)專業(yè)不少于3個(gè)。2科主任具有中醫(yī)類別（含中西醫(yī)結(jié)合、針灸專業(yè)）主治醫(yī)師任職資格，從事中醫(yī)臨床專業(yè)10年以上。3護(hù)士長具有主管護(hù)師任職資格，從事中醫(yī)臨床護(hù)理5年以上，能夠指導(dǎo)護(hù)士開展辨證施護(hù)和運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)?！尽糠螧，并1科主任具有中醫(yī)類別副主任醫(yī)師任職資格，從事中醫(yī)臨床專業(yè)10年以上。2中醫(yī)科設(shè)置床位符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等法規(guī)基本要求。首次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：□C；□B】符合C，并；□】符合B，并；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：□【C；□【B】符合“C，并；□【】符合“B，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3.日期： 內(nèi)核：4.10.2.1有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范。

【】1有醫(yī)科的工制度、位職責(zé)及現(xiàn)中醫(yī)特的診療范，并落。2根據(jù)中醫(yī)色，展培與教育動(dòng)，有相記錄。3相關(guān)人知曉上制度本崗位職責(zé)診療規(guī)。【B】“C并1科室內(nèi)定期自查、評(píng)估、分析、整改。2職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期評(píng)價(jià)、分析和反饋?！尽糠螧，并形成中醫(yī)診療為主體，質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有成效。首次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：□C；□B】符合C，并；□】符合B，并；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：□【C；□【B】符合“C，并；□【】符合“B，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3.日期： 內(nèi)核：4.10.2.2充分發(fā)揮中醫(yī)特色，建立并完善中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的協(xié)作機(jī)制為患者提供適宜的診療服務(wù)。

【】1有中與醫(yī)床室會(huì)診轉(zhuǎn)相制，落。2.體中特色分級(jí)查房度?！綛“C并 過間，展難重的評(píng)，定的診方。2通過科間協(xié)作，把中醫(yī)藥服務(wù)拓展到西醫(yī)臨床科室?！尽糠螧，并發(fā)揮中醫(yī)特色，參與病房會(huì)診工作。首次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：□【C；□【B】符合“C，并；□【】符合“B，并；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：□C；□B】符合C，并；□】符合B，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3.日期： 內(nèi)核：4.10.2.3開展辨證施護(hù)，提供具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

【】1有醫(yī)護(hù)常規(guī)、作規(guī)程體現(xiàn)證施護(hù)中醫(yī)色。2相人員曉本崗位的職要求?！綛】“C并?！尽糠稀癇，并開展具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。首次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：□【C；□【B】符合“C，并；□【】符合“B，并；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：□C；□B】符合C，并；□】符合B，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3.日期： 內(nèi)核：4.10.3.1根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設(shè)置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室。

【】1.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設(shè)置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室。2有中藥質(zhì)量管理相關(guān)度，采購驗(yàn)收貯存調(diào)劑煎煮環(huán)節(jié)行質(zhì)控制。3落實(shí)藥物不反應(yīng)測(cè)報(bào)制度。4因醫(yī)療資源限制，中藥房和煎藥室實(shí)行外包服務(wù)，應(yīng)有服務(wù)質(zhì)量保證，合同中應(yīng)有質(zhì)量保證與方便、快捷服務(wù)的條款。5相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求?！綛】符合C，并1職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期評(píng)價(jià)、分析和反饋。2職能部門依據(jù)合同對(duì)外包服務(wù)實(shí)行監(jiān)管。【】符合B，并中藥供應(yīng)滿足臨床需要，患者對(duì)煎藥滿意度高。首次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：□C；□B】符合C，并；□】符合B，并；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：□C；□B】符合C，并；□】符合B，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3.日期： 內(nèi)核：4.10.4.1護(hù)士長科主任、及具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量管理小組，根據(jù)中醫(yī)特色，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。

【】1有由科主任、護(hù)士長和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理工作。2有中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)、方案與評(píng)價(jià)考核制度。3相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！綛】“C并?！尽癇并≥85，病房中醫(yī)治療率70，甲級(jí)病案率90。首次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：□C；□B】符合C，并；□】符合B，并；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：□【C；□【B】符合“C，并；□【】符合“B，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3.日期： 內(nèi)核：4.11.1.1《綜合醫(yī)院康按照復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)》要求設(shè)置康復(fù)醫(yī)學(xué)科，有康康復(fù)復(fù)診療指南規(guī)范醫(yī)師對(duì)每位康復(fù)患者有明確診斷與功能評(píng)估，制訂康復(fù)治療計(jì)劃。開展了臨床早期康復(fù)介入服務(wù)。

【】1按照衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本準(zhǔn)》要設(shè)置康醫(yī)學(xué)科。制定疾病、損的急性期床康復(fù)為點(diǎn)的康復(fù)指南規(guī)范。3康復(fù)醫(yī)師每個(gè)康復(fù)者有明確斷與功能估并制訂復(fù)治療計(jì)劃。開展床早期康介入服務(wù)。5康復(fù)療劃由復(fù)師、療師護(hù)、病人家屬授委托共同實(shí)?！綛】“C并1科室對(duì)康復(fù)計(jì)劃落實(shí)情況有自查、評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施。2職能部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問題督促整改。?！尽糠螧，并滿足臨床患者康復(fù)的需要。首次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：□【C；□【B】符合“C，并；□【】符合“B，并；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：□C；□B】符合C，并；□】符合B，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3.日期： 內(nèi)核：4.11.1.2住院患者康復(fù)治療。

【】1有住院患者康復(fù)治療的相關(guān)規(guī)定。2住院患者的康復(fù)治療由康復(fù)醫(yī)師會(huì)診，根據(jù)患者的病情與主管醫(yī)生共同商定治療計(jì)劃方案。3康復(fù)治療計(jì)劃由康復(fù)專業(yè)人員實(shí)施?！綛】符合C，并復(fù)。2職能部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問題督促整改?！尽糠稀癇，并1滿足住院患者的康復(fù)需要。2康復(fù)治療記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄合格率100%。首次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：□C；□【B】符合“C，并；□【】符合“B，并；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：□C；□B】符合C，并；□】符合B，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3.日期： 內(nèi)核：4.11.2.1康復(fù)治療訓(xùn)練人員具備相應(yīng)的資質(zhì)。

【】1有醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員和康復(fù)醫(yī)療專業(yè)設(shè)備，由康復(fù)醫(yī)學(xué)科歸口統(tǒng)一管理的規(guī)定。2有由具備康復(fù)資質(zhì)的治療師、護(hù)士及其他技術(shù)人員實(shí)施康復(fù)治療和訓(xùn)練的規(guī)定并執(zhí)行?！綛】符合“C，并康。2科室對(duì)落實(shí)情況有自查、評(píng)價(jià)、分析、反饋、整改。3職能部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問題有整改?！尽糠螧，并康復(fù)治療訓(xùn)人員的資質(zhì)符合要求，康復(fù)訓(xùn)練質(zhì)量有持續(xù)改進(jìn)。首次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：□C；□B】符合C，并；□】符合B，并；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：□C；□B】符合C，并；□】符合B，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3.日期： 內(nèi)核：4.11.2.2制定康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求、質(zhì)量控質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處置預(yù)案。

【】1有康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。2有康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程。3對(duì)相關(guān)人員有上述內(nèi)容培訓(xùn)與考核。4相關(guān)人員均熟知上述內(nèi)容，并能遵循?！綛】符合C，并1科室對(duì)落實(shí)情況自查、評(píng)估、分析、反饋、整改。2職能部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問題有整改?！尽糠螧，并康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫符合要求，康復(fù)質(zhì)量有持續(xù)改進(jìn)。首次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：□C；□B】符合C，并；□】符合B，并；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：□C；□B】符合C，并；□】符合B，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3.日期： 內(nèi)核：4.11.2.3對(duì)康復(fù)治療訓(xùn)練過程有記載。

【】1有康復(fù)治療訓(xùn)練過程的記錄規(guī)范診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程。2.有綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程。3落實(shí)上述診療標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，康復(fù)治療情況在病歷中記載。4有康復(fù)患者及家屬滿意度評(píng)價(jià)的制度與流程，并組織實(shí)施。5相關(guān)人員知曉上述規(guī)范和流程并落實(shí)到位。【B】符合C，并。2職能部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問題有整改?！尽癇并1對(duì)康復(fù)治療訓(xùn)練過程記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率100。2康復(fù)治療訓(xùn)練質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有成效。首次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：□C；□B】符合C，并；□】符合B，并；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：□【C；□【B】符合“C，并；□【】符合“B，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3.日期： 內(nèi)核：4.11.3.1患者及家屬授權(quán)委托人知情同意，主動(dòng)參與康復(fù)治療。

【】1康醫(yī)師、療師向患及其家、授權(quán)托人說康復(fù)治計(jì)劃包括各程的容訓(xùn)目、向、間預(yù)預(yù)測(cè)禁等。2預(yù)目對(duì)康復(fù)者家、權(quán)托進(jìn)確的定。3有對(duì)患者病情及所能承受能力確認(rèn)規(guī)定與流程。4患者及家、授權(quán)委人了解復(fù)治療計(jì)劃方患期，與治療。5相關(guān)工作人員知曉康復(fù)治療計(jì)劃并落實(shí)措施。?！綛】“C并1科室對(duì)落實(shí)情況自查、評(píng)估、分析、反饋、整改。2職能部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問題督促整改?！尽糠螧，并康復(fù)治療記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄合格率100。首次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：□【C；□【B】符合“C，并；□【】符合“B，并；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：□C；□B】符合C，并；□】符合B，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3.日期： 內(nèi)核：4.11.4.1有定期的康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與程序。

【】1有定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)與程序：（1）每一個(gè)患者都進(jìn)行定期系統(tǒng)的效果評(píng)定。（）通過病例討論進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練效果的評(píng)價(jià)。（。（。2相關(guān)人員知曉效果評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)與程序并落實(shí)?！綛】符合C，并1科室對(duì)落實(shí)情況自查、評(píng)估、分析、反饋、整改。2職能部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問題有整改?！尽糠稀癇，并康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)價(jià)體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。首次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：□【C；□【B】符合“C，并；□【】符合“B，并；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：□C；□B】符合C，并；□】符合B，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3.日期： 內(nèi)核：4.11.4.2對(duì)康復(fù)治療訓(xùn)【C】.有患者的康復(fù)治訓(xùn)練效、舒適度、愿與意見等目評(píng)價(jià)。有加強(qiáng)練效果、舒適程度