醫(yī)院電子病歷管理制度

電子病歷管理制度為促進(jìn)我院電子病歷的應(yīng)用與發(fā)展，規(guī)范電子病歷使用行為，根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》及配套文件，結(jié)合實際情況制定本制度。1.電子病歷的建立應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》及配套文件的要求。2.建立電子病歷的醫(yī)務(wù)人員需取得醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)的書寫病歷資格，醫(yī)務(wù)科為其分配唯一登錄ID及密碼。3.實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員需經(jīng)科主任批準(zhǔn)后附屬到有資質(zhì)醫(yī)師下級。4.電子病歷的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、規(guī)范、完整。5.電子病歷的書寫應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語、通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、特征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用應(yīng)依照有關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。6.醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定書寫電子病歷，電子簽名并打印后，應(yīng)使用手工簽字進(jìn)行確認(rèn)。7.工作人員應(yīng)根據(jù)規(guī)定于24小時之內(nèi)完成患者入院病歷，并打印成文檔放入病歷夾。8.工作人員應(yīng)根據(jù)規(guī)定與8小時之內(nèi)完成患者首次病程，并打印成文檔放入病歷夾。9.工作人員應(yīng)根據(jù)要求及時、準(zhǔn)確的完成患者治療過程中的文書記錄，并打印成文檔放入病歷。10.在操作過程中遇到問題應(yīng)及時與信息科聯(lián)系。11.醫(yī)務(wù)科聯(lián)合質(zhì)控辦定期抽查病歷質(zhì)量，定期進(jìn)行病歷點評。12.電子病歷檔案的存留時間不得少于法律規(guī)定的紙張病歷的存留年限。13.病案室負(fù)責(zé)紙質(zhì)電子病歷的保管工作，信息科負(fù)責(zé)電子病歷數(shù)據(jù)保管工作。14.嚴(yán)格控制電子病歷調(diào)閱。調(diào)用申請人包括下列人員或機(jī)構(gòu)：(1)患者本人或其代理人。(2)死亡患者近親屬或其代理人。(3)保險機(jī)構(gòu)。(4)因辦理案件需要調(diào)用電子病歷的公安、司法機(jī)關(guān)。(5)其他法律許可的個人或組織。調(diào)用申請人應(yīng)當(dāng)按下列要求提供有關(guān)證明材料：(1)申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明或國家批準(zhǔn)的認(rèn)知機(jī)構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書。(2)申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明或國家批準(zhǔn)的認(rèn)證機(jī)構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。(3)申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明或國家批準(zhǔn)的認(rèn)證機(jī)構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。(4)申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明或國家批準(zhǔn)的認(rèn)證機(jī)構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料、申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。(5)申請人為保險機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明或國家批準(zhǔn)的認(rèn)證機(jī)構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。(6)公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要