經導管瓣膜治療2020年終盤點(全文)

經導管瓣膜治療2020年終盤點（全文）2020年稍縱即逝，由于新冠疫情，全球范圍內，本年度經導管瓣膜治療進展略顯緩慢，但仍不乏亮點。本文總結其主要進展：一、抗栓治療成為TAVI熱點話題目前TAVI器械已經相當成熟TAVI而I相關的治療方案成為了熱點。本年度TAVI相關抗栓問題是一大熱點2020年ACC會議的最新臨床試驗環(huán)節(jié)公布了的r和PARTNER3的2年隨訪兩個研究均與TAVI術后抗栓問題的有關。POPularTAVI研究是探討TAVI術后抗栓方案的前瞻性、隨機、對照、C是究B隊列，入選了需要口服抗凝藥（OAC）的（95％以上有房顫）患者1:1隨機分配到OACN=15s+氯吡格雷組（5個月N=158為年內免于非手術相關的出血。結果顯示，OAC組的主要終點低于OAC+氯吡格雷組（21.7％vs34.％），次要終點也更低（31.2％vs45.5％），而卒中、心肌梗死或心血管死亡兩組均無差異研究結論為對于需要抗凝的TAVI術后患者，單純OAC較OAC+氯吡格雷減少出血事件，且不增加血栓栓塞風險。而在剛剛結束的ESC會議上，公布了POPularTAVI研究的隊列研究隊列納入665例不需要接受OAC治療的患者1隨機接受阿（n=331林+（n=334療個月，平均隨訪年（圖1）。安全性方面，一年內阿司匹林單藥組和雙聯(lián)抗血小板組所有出血發(fā)生率分別為15.1％和26.6％（P=0.001）。從療效方面考慮，阿司匹林單藥組在TAVI術后1年內缺血事件（心血管死亡、缺血性卒中或心肌梗死復合終點）的發(fā)生率與雙聯(lián)抗血小板組相當（9.7％vs.9.9％;;P非劣效=0.004）。研究結果顯示，在TAVI術后且無口服OAC板（阿司匹林+氯吡格雷）顯著降低出血風險，而預防心血管事件的療效相當，整體臨床凈獲益提升C0的Pr3試驗2年結（見下文，給出不同聲音2年隨訪時TAVI組出現(xiàn)更多瓣膜血（2.6％s7，第2年期間，TAVI組在主要事件方面（死亡+卒中）出現(xiàn)的追趕現(xiàn)象可能的主要原因之一是TAVI組出現(xiàn)了更多的瓣膜血栓本研究提示，TAVI術后抗栓的策略，仍是個值得深入探討的問題。PopularTAVI－A隊列的研究設計二、低?；颊逿AVI寫進國內外指南公布了P3ACC2020公布了r3驗2年結果該試驗入選1000名患有嚴重主動脈瓣狹窄和低手術風險的患者，隨機分配經股動脈TAVI（使用球囊擴張瓣膜Sapien）或外科手術（SR）。2年隨訪時，TAVI的主要終（死亡+卒中+再住院發(fā)生率仍低于SAVR（11.5％4，P＜0.00）。在第1年時TAVI組死亡+腦卒中低于SR（1.0％vs3％），但TAVI組－2年隨訪期間發(fā)生死亡+卒中事件較SAVR組更多，使得在年隨訪時兩組死亡+腦卒中無差異（3.0％vs3.8％）。在－2年隨訪期間，兩組在血流動力學以及輕度、中度瓣周漏等指標均未有顯著差異。本次研究結果為低?；颊叩腡AVI增添了有力的證據(jù)。2019（FDA和歐盟認證體系已批準Sapien、Sapien3Ultra、CoreValveEvolutR和CoreValveEvolutPRO可用于外科手術低危的嚴重主動脈瓣狹窄患者《經導管主動脈瓣置換術中國專家共（2020更新版與時俱進及時更新TAVI了適應證，根據(jù)最新臨床試驗結果將高齡外科手術低危險納入相對適應（圖2。年末發(fā)布的AHA/ACC瓣膜管理指南也將將高齡外科手術低危險納入相對TAVI適應證。圖2.中國專家共識（2020更新版）中TAVI的適應癥三MitraClipG4獲得CE批準2020年9月，MitraClip第四代產品G4（圖）獲得CE批準。4是目前全球先進的經導管二尖瓣修復器械早在去年9月份MitraClipG4獲得FDA批準美國上市。新的系統(tǒng)提供四種夾子尺寸，包括兩個更寬的夾子，使醫(yī)生可以根據(jù)患者獨特的二尖瓣解剖結構來定制更多的治療選擇。G4允許醫(yī)生在手術中分別單獨捕獲二尖瓣瓣葉，以降低手術難度。此外，還可以提供心房壓力監(jiān)測，以實時監(jiān)測手術效果。在新近發(fā)表一篇G4研究中，入選59例患者，2/3患者植入個以上夾子，天MR≤2級的成功率為96.％，MR≤1級成功率為93.0％，顯示了良好治療效果2020年月MitraClip也獲得中國國家藥品監(jiān)督管理局(NMPA批準上市。圖3.MitraClip第四代產品G4四MitraClip術后房間隔該不該封堵圖MITHRAS研究的設計2020年美國TCT會議上作為本次大會結構性心臟病重磅研究之一，MITHRAS研究的結果公布。MITHRAS研究是一項第一個探討醫(yī)源性房間隔分流(iASD)該不該封堵的臨床試驗.MITHRAS研究是一項研究者發(fā)起前瞻性單中心非盲隨機臨床試驗共納入2016年1月至2019年10月TMV（MitraClip術后個月持久醫(yī)源性房間隔分（iASD）伴－R分流（Qp：Qs1.3）的80例患者，按：1隨機分配至兩組：標準藥物治療組（40例）、封堵組（40例）。此外，兩個治療組將同時與TMVR術后1個月無iASD（235究終點：隨訪至個月時，6分鐘步行距離（6MW）的變化；次要終點：包括1年全因死亡心衰住院率結果顯示在6分鐘步行距離方面TMVR術后個月iASD行封堵器介入治療與保守治療組無差異；同時，在心力衰竭癥狀、再住院和生存率方面，兩種干預措施也并不存在差異性。然于TMVR后無iASD的患者無論采取何種管理方案TMVR術后個月存在iASD均與心衰住院率增加密切相關這一結論提示TMVR術后iASD的存在可能是預后不良的因素但封不封堵該iASD并不對患者癥狀及預后造成影響。五、對合緣增強技術成為有望成為二尖瓣介入修復新方法2020年10月，美敦力宣布與Foundry達成戰(zhàn)略協(xié)議，共同開發(fā)經導管二尖瓣修復產品。本項協(xié)議規(guī)定了美敦力和Foundry的投資份額，并包括美敦力收購最終HalfMoon器械。HalfMoon已經完成產品的動物試驗，并且獲得FDA批準IDE。就目前二尖瓣反流介入治療現(xiàn)狀而言，緣對緣修復是最成熟、最為廣泛應用技術。但該技術存在一定缺點，緣對緣修復造成二尖瓣雙孔結構或多或少會引起瓣口面積減少，某些病人造成一定程度瓣膜狹窄。雖然多種瓣膜修復技術（包括瓣環(huán)成形、腱索植入）被研發(fā)出來但目前均存在較大缺陷而未能廣泛應用臨床f產品提供瓣膜修復另一思路對合緣增（Coapaionaumnton，有望在減少反流同時而不影響瓣口面積，成為更理性瓣膜修復方案。類似這個思路的二尖瓣瓣葉擋片阻（代表性器械POLARES思路也在研發(fā)探索中。圖HalfMoon技術原理圖六、TriClip、PASCAL三尖瓣治療獲得CEmark2020年4月，雅培宣布，其TriClip?經導管三尖瓣修復系統(tǒng)已獲得CEmar。TriClip?也成為世界上第一款獲批的經導管的介入微創(chuàng)的三尖瓣修復裝置。TriClip設備采用MitraClip技術將輸送系統(tǒng)進行改進使之能更好的適合經股靜脈進行三尖瓣的緣對緣修復。TriClip獲批的數(shù)據(jù)主要基于TRILUMINATE的臨床數(shù)據(jù)。研究人群為中度或重度三尖瓣返流患者?；颊邔⒉捎醚排郥riClip三尖瓣系統(tǒng)修復。研究人員采用5級分級方案（輕度、中度、重度、極重和難以治愈的）對三尖瓣返流進行分級，主要療效終點為術后30天的三尖瓣返流嚴重程度至少降低一級。85名患者入選，并成功的接受了TriClip治療例患者在術后接受超聲心動圖檢查，其中71例（86％）的三尖瓣返流嚴重程度至少降低了1級，達到預先設定的療效終點5％患者TR≤2+5月份另一個緣對緣修復器械PASCAL也獲得三尖瓣介入的CEMAR。其基于PASCAL系統(tǒng)在三尖瓣反流的FIM，納入28例嚴重TR患者。主要終點是手術成功，手術成功定義為至少植入1個裝置，且術后TR≤2+級，無死亡或無需手術。所有患者均為手術高危92％患者的TR病因為功能性手術成功率為6每位患者植入1.4±0.6個裝置。沒有術中并發(fā)癥。在30天的隨訪中，死亡率為7.％88％的患者紐約心臟病協(xié)會功能分級I級或II級85％的患者TR≤+。有例夾子單邊脫落，接受保守治療。圖6.PASCAL治療三尖瓣反流FIM研究結果七、Tendyne經導管二尖瓣獲歐盟批準2020年2月，Tendyne經導管二尖瓣心臟瓣膜植入物獲得歐盟的Ek批準Tendyne也成為第一個獲批上市的介入二尖瓣置換裝置。Tendyne系統(tǒng)由具有雙框架設計的自膨脹鎳鈦合金制成瓣膜裝置的內框架為圓形支撐三葉豬心包瓣膜瓣膜為葉豬心包縫制外框架形設計。該系統(tǒng)有一個密封墊固定于心尖部，通過心尖拉索將瓣膜固定，以防瓣膜移位該瓣膜裝置使用經心尖入路植入可完全回收并重新調節(jié)位置。全球前100例yT的年隨訪結果進行了顯示技術成功率為6％30天的死亡率和中風率分別為％和％其計劃納入1010例患者的前瞻性，隨機對照，多中心關鍵性臨床研究SUMMITstudy（NCT03433274）正在進行中。另一款走在前面的介入二尖瓣置換器械美敦力的Interpid，初期也顯示較好結構，其大規(guī)模隨機對照臨床研究（APOLLO研：劃入本量1380情關系，以上兩項研究入組較緩慢，今年并無更多新數(shù)據(jù)公布。圖Tendyne瓣膜設計八美國的ACCAHA聯(lián)合發(fā)布了2020版的瓣膜管理指（簡《2020指南》2020年年末美國ACC/AHA聯(lián)合頒布了瓣膜管理指南相對2014、2017管理指南，內容更新改變并不太多，主要是在經導管瓣膜治療及其相關的內容，而在疾病評估、疾病分期、干預時機及外科治療方面并無太多更新。相對既往指南，該指南特點是個體化和精細化，強調多學科瓣膜團隊及瓣膜中心既往指南外科手術風險是經導管主動脈瓣置（TAVR）適應證主要參考因素而在本指南年齡成為了主要參考因素在本指南，對于STS≥8分、預期壽命大于年重度癥狀性主動脈瓣狹窄患者，不考慮年齡，首選TAVR。對于STS＜分患者，年齡是其治療方式選擇重要參考因素＜65歲者首選外科主動脈瓣置（SAVR80歲首選TAV，而5－80表1MDT推（TR期過1瓣（推薦級別由Ⅱb類推薦升級為IIa推薦經最佳藥物治療后仍有持續(xù)癥狀、LVEF在20％至0％之間、LVESD≤70mm和肺動脈收縮壓≤70mmHg解剖合適的重度繼發(fā)性MR患者行TEE（推薦級別為Ia。九、國內瓣膜介入迅猛發(fā)展情緩解后，中國瓣膜介入治療發(fā)展異?；馃?。TAVI在國內已遍地開花，許多地級市相繼開展TAVI手術。即使受疫情影響，今年TAVI總量有望超過去年。新一代TAVI瓣膜Sapien3和Venus－Aplus也相繼在國內上市。二尖瓣介入也蓬勃發(fā)展，國產經股靜脈緣對緣修復器械DragonFly已成功進入FM研究。另外兩款國產二尖瓣修復器械ValveCla