兒童哮喘個案分析

兒童哮喘個案分析(fēnxī)

青島市海慈醫(yī)院兒科崔玉芳第一頁，共二十五頁。精選ppt嬰幼兒喘息(chuǎnxī)病例黃冠林男2011.6.9出生,2014.11.22就診主訴：反復咳喘一年加重3天既往史：2011.11.14首次咳喘，診斷為毛細支氣管炎(zhīqìɡuǎnyán)，靜滴頭孢、霧化等，1周痊愈2012.3第二次咳喘較首次重，靜滴頭孢，一周后愈2012.11底第三次咳喘，聞及喘鳴音，潑尼松、美普清等治療一周，好轉第二頁，共二十五頁。精選ppt嬰幼兒喘息(chuǎnxī)病例2013.1月第四次喘，聞及喘鳴音，靜滴頭孢、地米，口服順爾寧，吸入令舒治療(zhìliáo)一周2013.6、10月，發(fā)生類似情況2次，未感冒也喘，治療相似，喘時治療，不喘不治2014.1.5月感冒后喘咳2次2014.11.22最近一次傳染“流感”后，出現(xiàn)咳喘，較前明顯嚴重，門診頭孢、地米，三聯(lián)霧化（令舒、博利康尼、愛全樂），未見減輕，夜間加重而來院就診。第三頁，共二十五頁。精選ppt嬰幼兒喘息(chuǎnxī)病例查體：不能平臥，煩躁，端坐聳肩(sǒngjiān)呼吸，鼻翼煽動，呼吸急促，呼吸50次/min，雙肺滿布哮鳴音，心率136次/min，體溫36.5度（腋下），肝肋下未及。心電監(jiān)護SO292%，WBC、CRP均在正常范圍胸片：輕度肺氣腫初步診斷：嬰幼兒喘息（支氣管哮喘？）急性發(fā)作（重度）第四頁，共二十五頁。精選ppt嬰幼兒喘息(chuǎnxī)病例治療(zhìliáo)：甲強龍1mg/kg/次，共4次，第2天起改為1次共3天硫酸鎂靜滴丙球紅霉素（大環(huán)內酯類的免疫調節(jié)作用）孟魯司特及美普清吸氧并氧驅霧化第五頁，共二十五頁。精選ppt嬰幼兒喘息(chuǎnxī)病例治療(zhìliáo)：令舒2.0ml博利康尼1ml愛全樂1ml(布地奈德1.0mg)(特布他林2.5mg)(異丙托溴銨250ug)20分鐘

吸入1次+X3次仍喘憋重，心率120次/分，改為(ɡǎiwéi)2小時霧化1次交替進行以下霧化共12次lq4h吸入共6次+NS1.0ml令舒2.0ml博利康尼1ml愛全樂1ml令舒2.0ml------------------------------------------------------------------------------------------------------令舒1.0ml吸入q4h交替吸入q4h---------咳喘減輕，改為：-----------------------博利康尼1ml愛全樂1ml第二天第六頁，共二十五頁。精選ppt嬰幼兒喘息(chuǎnxī)病例治療(zhìliáo)

令舒2.0ml博利康尼1ml愛全樂1ml(布地奈德1.0mg)(特布他林2.5mg)(異丙托溴銨250ug)吸入q6h+第三天lq8h吸入3次+博利康尼1ml愛全樂1ml令舒2.0ml------------------------------------------------------------------------------------------------------令舒2.0ml吸入q6h共4次

第四天------------------------------------------------------------------------------------------------------博利康尼1ml愛全樂1ml第五天令舒2.0ml博利康尼1ml愛全樂1mlbid2次

第六-七天，無明顯(míngxiǎn)喘憋痊愈出院。第七頁，共二十五頁。精選ppt出院(chūyuàn)診斷：支氣管哮喘依據(jù)1年內反復咳喘4次以上主要標準：吸入組過敏原：戶塵螨+++次要指證：與感冒無關的喘嗜酸性粒細胞5%API（兒童哮喘預測指數(shù)(zhǐshù)）(陽性)

第八頁，共二十五頁。精選ppt出院后如何(rúhé)治療？GINA（全球哮喘(xiàochuǎn)防治的創(chuàng)議）指出糖皮質激素霧化是支氣管哮喘治療的基石。干粉吸入？氣霧劑？霧化吸入？第九頁，共二十五頁。精選ppt家長疑問(yíwèn)及誤區(qū)：1.我孩子不喘了，為什么還要霧化？2.激素肯定有依賴性，俺孩子吸上就好，不吸藥又犯了。第十頁，共二十五頁。精選ppt哮喘(xiàochuǎn)的本質哮喘是一種慢性氣道炎癥（非特異性變態(tài)反應炎癥是嗜酸性細胞浸潤為主），這種慢性炎癥導致氣道反應(fǎnyìng)性增加，氣流受限，引起反復發(fā)作性的喘息、胸悶、咳嗽。

管壁腫脹粘液分泌增加導致管腔狹窄支氣管痙攣氣道平滑肌收縮引起管腔狹窄慢性氣道炎癥支氣管哮喘(xiàochuǎn)防治指南.中華結核和呼吸雜志,2008氣道慢性炎癥性疾病炎性細胞、氣道結構細胞和細胞組分共同參與氣道高反應性可逆性氣流受限喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀第十一頁，共二十五頁。精選ppt家族(jiāzú)哮喘病史

家族過敏病史病毒感染過敏原運動(yùndòng)環(huán)境因素兒童哮喘的兩大因素(yīnsù)內因

遺傳因素外因

外部因素第十二頁，共二十五頁。精選ppt

Woolcock,ERS2000100%

改善年月日周無夜間癥狀PEFamFEV1氣道高反應無短效2激動劑使用哮喘(xiàochuǎn)要達到控制的時間圖第十三頁，共二十五頁。精選ppt家長疑問及誤區(qū)：3.激素(jīsù)的副作用太大，不敢用第十四頁，共二十五頁。精選ppt藥物可直接(zhíjiē)遞送到氣道藥物快速(kuàisù)起效更強治療效應吸入性給藥劑量(jìliàng)較小全身副作用少吸入性治療的優(yōu)勢第十五頁，共二十五頁。精選ppt兒童(értóng)霧化吸入率吸入用類固醇混懸液容器(róngqì)100%容器(róngqì)中的殘留殘留在吸入器或接口部分吸入器全噴霧量47%從吸入器排氣口排出到空氣中23%排出到漱口液中0.6%小兒肺部沉積4%沉積到口腔咽喉部進入消化管道19%進入血液循環(huán)6%ArchDisChild80:241-247,1999成人肺部沉積14%第十六頁，共二十五頁。精選ppt氣道（%）012204060801000保留(bǎoliú)酯化反應抑制(yìzhì)酯化反應24時間(shíjiān)（小時）體循環(huán)（%）01220406080100024布地奈德在氣道和體循環(huán)中滯留時間的比較T1/2>18hT1/2=2.8h第十七頁，共二十五頁。精選ppt普米克是唯一(wéiyī)孕期B類吸入性糖皮質激素DepartmentofHealthandHumanServices,FDA,CDER,CBER2002.

FDA孕期用藥(yònɡyào)分類：B：動物實驗陰性，無充分的臨床研究資料C:

動物實驗陽性，無充分的臨床研究資料，孕期婦女使用具有潛在的風險FDA批準的孕期B類吸入性糖皮質激素分類布地奈德B丙酸氟替卡松C糠酸莫米松C第十八頁，共二十五頁。精選ppt家長疑問(yíwèn)及誤區(qū)4：孩子長大就好了。第十九頁，共二十五頁。精選ppt父母哮喘(xiàochuǎn)有吸入變應原致敏的依據(jù)特應性皮炎主要(zhǔyào)標準兒童哮喘的預測(yùcè)有食物變應原致敏依據(jù)與感冒無關的喘息嗜酸粒細胞(>4%)

次要標準

哮喘預測指數(shù)：在過去一年喘息≥4次，具有一項主要危險因素或兩項次要危險因素第二十頁，共二十五頁。精選ppt嬰幼兒喘息(chuǎnxī)病例回家治療(zhìliáo)令舒2.0mlNS1.0ml(布地奈德1.0mg)Bid吸入+孟魯司特口服(kǒufú)X7天令舒1.0mlNS2.0mlBid吸入+孟魯司特口服BidX30天(201412.6-2015.1.6)l“感冒”流涕,噴嚏，熱博利康尼1ml愛全樂1ml令舒2.0ml------------------------------------------------------------------------------------------------------令舒1.0ml------------------------------------------------------------------------------------------------------

吸入bidX7天MIST方案------------------------------------------------------------------------------------------------------NS2.0ml+孟魯司特口服至今孟魯司特繼續(xù)使用第二十一頁，共二十五頁。精選ppt2013年霧化吸入專家共識急性發(fā)作：β2受體激動劑M3受體拮抗劑

普米克令舒

20分X3次q2h

q4hq6hq8h

Bid長期控制：·令舒0.5mg-1mg/d,1~3個月后評估(pínɡɡū)，如控制不良考慮升級，升級后至少4~6周應再次評估直至哮喘控制。控制后建議3個月后評估。可考慮降級第二十二頁，共二十五頁。精選ppt2013年霧化(wùhuà)專家共識每次下調25-50%（每3-6個月）至最低維持量0.25mg/d.若最低維持量下哮喘癥狀(zhèngzhuàng)仍能良好控制至少1年，可考慮停藥。第二十三頁，共二十五頁。精選ppt謝謝(xièxie)！第二十四頁，共二十五頁。精選ppt