冠狀動脈介入穿刺技巧以及穿刺路徑的選擇

關(guān)于冠狀動脈介入穿刺技巧以及穿刺路徑的選擇第1頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三

股動脈穿刺方法及技巧第2頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三腹股溝麻醉

確定穿刺點：在腹股溝韌帶處觸及股動脈搏動最強處后，穿刺點一般定于搏動最強點偏下方1－2cm處。

麻醉：在穿刺點將1％利多卡因注入皮內(nèi)，形成約1cm的皮丘。然后左手壓迫固定股動脈，逐層浸潤麻醉皮下組織、股動脈的兩側(cè)及上方，預(yù)防股動脈痙攣。

注意事項：盡量避免穿刺股動脈或股靜脈；每次注入麻醉藥前須回抽注射器，如無血液抽出，方可注入麻醉藥。第3頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三穿刺方法1、用左手示指及中指放在皮膚切口上方股動脈兩側(cè)，手指方向?qū)ψ?，在二指之間將股動脈固定。穿刺成功率高，但對股動脈行走方向把握較差，容易進穿支。2、用左手食指、中指及無名指觸摸在股動脈，這種方法穿刺成功率不如第一種方法，但不容易進穿支。第4頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三穿刺角度第5頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三注意問題：1、穿刺點在腹股溝韌帶中點下方1厘米，太高不易壓迫止血，并發(fā)腹膜后血腫，穿刺點太低，不易穿刺成功，并且容易進穿支。2、進導(dǎo)絲不能有任何阻力，預(yù)防夾層形成，一般應(yīng)在透視下完成。3、動脈切割傷，穿刺針進入皮下不要左右擺動找動脈，容易切割動脈。4、動靜脈瘺，穿刺方向問題，特別用第一種方法穿刺時，對穿刺的方向把握比第二種差，容易改變穿刺方向。5、動脈破裂，當(dāng)進導(dǎo)絲有阻力時，有可能進了穿支，應(yīng)及時退回否則容易把動脈刺破。第6頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三

橈動脈穿刺方法及技巧第7頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三橈動脈穿刺的技巧

＊術(shù)前準備

＊穿刺點的選擇

＊局部麻醉的技巧

＊穿刺的手法

＊送入導(dǎo)絲

＊置入鞘管

第8頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三術(shù)前準備Allen試驗

術(shù)者雙手拇指同時按壓患者右手橈、尺動脈，囑患者反復(fù)用力握拳和張開手指5-7次至手掌變白；松開對尺動脈壓迫，繼續(xù)保持壓迫橈動脈。若手掌帶10秒之內(nèi)迅速變紅，則為陽性，可選擇為穿刺途徑。第9頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三穿刺點的選擇

●理想的穿刺點應(yīng)選擇在橈動脈走行較直且搏動明顯的部位●穿刺點一般選擇在橈骨莖突近端1cm處。該部位橈動脈的走行較直且相對表淺，而且橈動脈在該部位的分支相對較少，穿刺容易成功●穿刺點的選擇過于靠近遠端，誤入分支血管的可能性就會增加；而穿刺點過于靠近近心端，橈動脈的走行較深，也會增加穿刺的難度第10頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三局部麻醉的技巧

●應(yīng)用“兩步法”給予局麻藥物—穿刺前皮下少量注射麻藥，穿刺成功后在鞘管置入前再補充一定劑量的麻醉藥物

●在注射麻醉藥物時進針不宜過深，以免誤傷橈動脈第11頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三穿刺的手法(1)

將患者的腕部墊高，保持腕關(guān)節(jié)處于過伸狀態(tài)。穿刺時將穿刺者左手的食指、中指、無名指自穿刺部位由遠至近依次輕放于患者橈動脈搏動最強處，指示患者橈動脈的走行方向。食指所指部位即為穿刺的“靶點”，三指所指線路即為進針的方向第12頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三穿刺的手法(2)●進針的角度一般為30～45°。進針后如果針尾部見血液流出，可再前送穿刺針少許后，緩慢回撤直至針尾部噴血后再送入導(dǎo)絲●進針后未見針尾部回血，不要急于回退穿刺針，可用左手食指判斷一下此時穿刺針與橈動脈的位置關(guān)系，再回撤穿刺針至皮下，調(diào)整針尖方向后再次進針●每次進針如果未見回血，都應(yīng)先判斷針尖的位置后再重新穿刺第13頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三送入導(dǎo)絲

●如果穿刺針尾端噴血良好，左手食指和拇指固定針柄以確保穿刺針位置不動的同時右手送入導(dǎo)絲，動作應(yīng)輕柔，一旦遇到阻力，應(yīng)立即停止前送導(dǎo)絲。

●切忌強行推送導(dǎo)絲，以免誤傷小分支導(dǎo)致前臂血腫的發(fā)生。要求前送導(dǎo)絲至少應(yīng)超過尺骨鷹嘴水平后再沿送鞘管。第14頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三置入鞘管

●置入鞘管前，為減少患者的痛苦，需在穿刺部位補充一定量的麻醉藥物，并做一皮膚切口以減少鞘管送入時的阻力●送入鞘管時，導(dǎo)絲尾端露出鞘管，右手持鞘的尖端，保持與血管走形方向一致，緩慢推進。如遇阻力應(yīng)通過前送和回撤導(dǎo)絲來判斷鞘管是否穿出血管●置入鞘管后一同撤出擴張管及導(dǎo)絲，如能經(jīng)側(cè)管順利回抽出動脈血，可判定鞘管位于血管真腔，橈動脈穿刺成功第15頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三橈動脈穿刺禁忌●Allen試驗異常?！駱飫用}嚴重迂曲變形，已知近端存在阻塞性病變?！翊┐虃?cè)橈動脈存在腎透析用動-靜脈短路?！窦韧欣字Z氏現(xiàn)象?！袷中g(shù)需要較大口徑鞘管（≥8F）?！駱飫用}作為搭橋或透析用血管。所以很多醫(yī)生，尤其是歐美醫(yī)生，仍然在大部分病人中使用股動脈路徑。第16頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三橈動脈穿刺注意事項●術(shù)前仔細觀察病人，觸摸撓動脈搏動情況●穿刺時回血壓力一定要足夠●送鋼絲不能有較大阻力，如阻力過大建議重新穿刺●送入鞘管后如有痙攣，建議給予一定量的抗痙攣藥物●預(yù)計要搭橋患者盡量不用撓動脈，為外科保留選擇的權(quán)利●痙攣后不用慌張，可稍等片刻或注入抗痙攣藥物●如導(dǎo)管在體內(nèi)痙攣持續(xù)不緩解，則通過鞘管注入生理鹽水同時撤出鞘管第17頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三常見的問題及處理

＊同一部位反復(fù)穿刺不成功＊穿刺針刺入橈動脈，穿刺針尾部血流不暢＊穿刺針回血良好，但送入導(dǎo)絲時阻力較大＊置入鞘管時阻力較大

第18頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三同一部位反復(fù)穿刺不成功

●未能刺中橈動脈●穿刺部位橈動脈走行迂曲：需要更換穿刺點至橈動脈走行較直部位后再行穿刺●橈動脈發(fā)生痙攣●穿刺局部形成血腫第19頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三穿刺針刺入橈動脈，穿刺針尾部血流不暢

●穿刺針尖斜面未完全進入血管腔●橈動脈痙攣●穿刺針進入橈動脈分支：在調(diào)整穿刺針位置后仍無法順利前送導(dǎo)絲常提示此種可能第20頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三穿刺針回血良好，送入導(dǎo)絲時阻力較大

●導(dǎo)絲進入橈動脈分支●橈動脈嚴重迂曲●導(dǎo)絲頂在橈動脈壁上●橈動脈嚴重彎曲●橈動脈畸形第21頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三置入鞘管時阻力較大

●鞘管送入橈動脈分支：●橈動脈痙攣：●鞘管穿破血管壁：第22頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三Thefirstisthebest

第一次進針穿刺成功是最好的結(jié)果，但對于某些很難做到“一針見血”的病例，我們也不要過分強調(diào)第一針穿刺的成功率，千萬不要因此而喪失信心，術(shù)者只有保持良好的心態(tài)，才能準確地判斷導(dǎo)致穿刺失敗的可能原因，做出正確的選擇第23頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三兩種穿刺針的要領(lǐng)cordis：

12字要訣：緩慢進針，小心試探，先進后退

terumo：

12字要訣：快速進針，緩慢退針，飆血功成。

第24頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三經(jīng)股動脈和橈動脈

路徑的選擇第25頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三經(jīng)橈動脈介入的優(yōu)點并發(fā)癥減少：股動脈穿刺更多發(fā)生假性動脈瘤、腹膜后血腫、下肢動脈栓塞、損傷股神經(jīng)、動靜脈瘺操作簡便有些病人因股動脈、髂動脈、腹主動脈迂曲、狹窄、動脈夾層等不能經(jīng)股動脈途徑而必須改由經(jīng)橈動脈途徑。術(shù)后即可拔除動脈鞘管，可以方便下床活動，壓迫和包扎傷口容易，避免或減少術(shù)后臥床患者受益：住院時間縮短，醫(yī)療費用降低，患者樂于接受

第26頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三經(jīng)股動脈穿刺缺點術(shù)后患者術(shù)肢需制動6小時，絕對臥床24小時對穿刺部位壓迫止血要求高，稍有不慎，就會出現(xiàn)血腫，嚴重時可壓迫臨近神經(jīng)和血管，使肢體活動障礙有迷走反射并發(fā)癥，嚴重者可致休克及心跳驟停部分病人術(shù)后出現(xiàn)尿潴留，需予以留置導(dǎo)尿管，增加了感染的概率第27頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三經(jīng)股動脈穿刺的優(yōu)點股動脈較粗，不易發(fā)生痙攣，穿刺插管成功率高多次穿刺也很少發(fā)生嚴重狹窄或閉塞穿刺技術(shù)容易掌握，學(xué)習(xí)曲線短對于某些年輕的多支病變患者，若考慮未來有可能接受再次搭橋，保存橈動脈可為將來預(yù)留一條備用血管第28頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三橈動脈穿刺路徑的缺點橈動脈直徑細小，在術(shù)中容易發(fā)生痙攣部分患者術(shù)后出現(xiàn)橈動脈內(nèi)膜增生造成管腔狹窄，表現(xiàn)為橈動脈搏動減弱甚至消失，并由此引起以后中醫(yī)診脈困難對于有慢性腎功能不全患者，估計需要血液透析治療的患者，最好不用橈動脈路徑多年高血壓未正規(guī)治療者，常常鎖骨下動脈彎曲明顯，可能導(dǎo)致導(dǎo)管無法通過或操作困難經(jīng)橈動脈路徑，導(dǎo)管支撐力不如股動脈路徑強，在遇到冠狀動脈彎曲或病變復(fù)雜時無法提供足夠支撐導(dǎo)致操作失敗由于橈動脈細小，只能容納6F導(dǎo)管（內(nèi)徑2毫米）第29頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三兩種途徑的選擇對于存在心功能不全、腰椎疾患等無法長時間平臥者，應(yīng)優(yōu)先選擇橈動脈途徑如果病人雙側(cè)股動脈或髂動脈都嚴重狹窄、彎曲或存在動脈瘤、動脈夾層等導(dǎo)致股動