危重病人病情觀察

關于危重病人病情觀察第1頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三

病情觀察的重要性

病情觀察護理措施第2頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三病情觀察的概念病情觀察是醫(yī)務人員在診療和護理工作中通過視、觸、嗅、聽等方法及醫(yī)療儀器設備來獲得病人資料的過程。醫(yī)務人員對患者的病情觀察是一種有意識的、審慎的、連續(xù)化的過程。第3頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三病情觀察的理念觀察是連續(xù)的，因為病情變化是動態(tài)的、發(fā)展的，要求護士有扎實的醫(yī)學知識與豐富的臨床經(jīng)驗去觀察病情。觀察又是一項系統(tǒng)工程，從體征到癥狀，從軀體到心理都要觀察。這樣才能及時準確地給醫(yī)生提供第一手資料，使病人盡早得到正確的診斷、治療和護理，同時也有利于整體護理的實施和提高護理質(zhì)量。第4頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三主要內(nèi)容危重病人病情觀察流程危重病人病情觀察的內(nèi)容如何進行評判性思維第5頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三危重病人病情觀察流程查看醫(yī)囑單、體溫單、護理記錄單、危重病記錄單，初步了解病人信息、病情及治療護理概況參加交接班，進行床頭交接班，認真聆聽交接內(nèi)容，關注觀察要點進行病情觀察，印證交接班信息的準確性及治療信息的落實情況詳細分析，評判病情發(fā)展或轉(zhuǎn)歸做好反饋與溝通，積極應對病情變化，及時記錄第6頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三危重病人病情觀察的內(nèi)容體位面容與表情皮膚與黏膜生命體征意識狀態(tài)瞳孔嘔吐物與排泄物各種導管的觀察與護理特殊檢查或藥物治療的觀察心理狀態(tài)及其他第7頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三一、體位主動臥位：患者能夠根據(jù)自己的意愿和習慣采取最舒適、最隨意的臥位，并能隨意改變臥位姿勢。見于輕癥患者、術前及恢復期患者被動臥位：患者自身無力變換臥位，躺臥于他人安置的臥位。常見于昏迷、極度衰弱的患者被迫坐位：患者意識清晰，也有變換臥位的能力，但為了減輕疾病所致的痛苦或因治療需要而被迫采取的臥位如肺心病患者、急性腹痛患者第8頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三體位觀察的評判性思維臥位是否需要改變？是否需要關注皮膚受壓情況？有無墜積性肺炎、靜脈血栓形成、壓瘡等跡象？有無肌肉萎縮、肌腱及韌帶退化、關節(jié)強直等有必要進行翻身、肢體活動的健康指導嗎？第9頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三二、面容與表情常見的幾種典型面容急性病容慢性病容二尖瓣貧血面容病危面容第10頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三急性病容急性病容面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦。第11頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三慢性病容表現(xiàn)為：面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，常見于慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤、肝硬化、嚴重結(jié)核病等患者。腎上腺腫瘤第12頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三二尖瓣面容二尖瓣面容雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于：風濕性心臟病病人。

第13頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三貧血面容貧血面容表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。第14頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三病危面容面肌消瘦、面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴。見于：嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等病危面容

第15頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三面容與表情觀察的評判性思維病情的緩急？主訴與病情是否相符？對疾病或者對疼痛的耐受程度？對疾病的發(fā)展、預后的接受及配合程度？護患溝通的起點：疾病與情緒變化可引起面容與表情的變化第16頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三三、皮膚與粘膜

主要觀察皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性及有無出血、水腫、皮腫、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。

休克病人

腎性水腫病人第17頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三皮膚與黏膜觀察的評判性思維缺氧病人？（口唇、面郟、鼻尖等部位發(fā)紺。如肺心病、心力衰竭）休克病人？（面色蒼白，皮膚濕冷）嚴重脫水？（皮膚彈性差）心性水腫？（下肢水腫）腎性水腫？（多見于眼瞼、顏面水腫）

第18頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三四、生命體征生命體征的觀察貫穿于對患者護理的全過程，在患者病情觀察中占據(jù)重要的位置正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定，機體患病時，生命體征的變化最為敏感當病情危重時，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)不同情況的變化第19頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三體溫發(fā)熱過程與表現(xiàn)（不測體溫情況下識別病人體溫狀況）體溫上升期：疲乏無力、皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒，甚至寒戰(zhàn)高熱持續(xù)期：面色潮紅、皮膚灼熱、口干舌燥、呼吸脈搏增快、頭疼頭暈、食欲減退、全身不適、軟弱無力退熱期：大量出汗、皮膚潮濕體溫，應觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于35℃，或突然升高達40℃以上，提示病情嚴重。發(fā)熱過程與表現(xiàn)第20頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三脈搏脈搏，應觀察頻率、節(jié)律和強弱。如脈搏少于60次/min，或多于140次/min，出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。

第21頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三呼吸呼吸，應觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴重抑制時，可出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸。成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴重的征象。第22頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三血壓應注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血壓時高時低，均為異常的表現(xiàn)。第23頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三生命體征觀察的評判性思維排除主觀因素或客觀因素的影響？生命體征變化性質(zhì)引發(fā)生命體征變化的原因、誘因潛在的危險性：退熱期的虛脫？高血壓危象？合并癥？是否影響治療措施的進一步實施？第24頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三五、意識狀態(tài)的觀察

意識障礙：是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài)。

昏迷昏睡意識模糊嗜睡第25頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三格拉斯哥昏迷計分法（GCS）GCS量表總分范圍為3-5分，正常為15分，總分低于7分為淺昏迷，低于3分為深昏迷。

評分為3-6分說明預后差，7-10分為預后不良，11-15分為預后良好第26頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三意識狀態(tài)的鑒別第27頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三淺、深昏迷的鑒別第28頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三意識狀態(tài)觀察的評判性思維患者的意識現(xiàn)狀？評判的的依據(jù)？評判的準確性？第29頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三六、瞳孔

瞳孔的變化是許多疾病，尤其是顱內(nèi)疾病、藥物或食物中毒等病情變化的一個重要指征，主要應觀察瞳孔的大小和對光反應。第30頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三異常瞳孔瞳孔縮?。和字睆僵?.5mm稱為瞳孔縮小，﹤1mm為針尖樣瞳孔。

雙側(cè)瞳孔縮?。撼Ｒ娪谟袡C磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等藥物中毒 單側(cè)瞳孔縮小：常提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期瞳孔散大：瞳孔直徑﹥5mm稱為瞳孔散大 雙側(cè)瞳孔散大：常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒，重病人的瞳孔突然散大,常是病情急驟惡化瀕死狀態(tài) 單側(cè)瞳孔擴大固定：常提示同側(cè)硬腦膜下血腫或腦水腫第31頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三瞳孔觀察的評判性思維正常瞳孔的直徑？瞳孔現(xiàn)狀？散大還是縮小？等大還是不等大？對光反應？是否需要及時反饋與處理？第32頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三七、嘔吐物與排泄物應注意觀察患者嘔吐的時間、方式、嘔吐物的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)及伴隨癥狀等。觀察排泄物（糞便、尿液、汗液、痰液等）的性狀、量、顏色、氣味、次數(shù)以及有無尿潴留、便秘、大小便失禁等。第33頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三嘔吐物與排泄物觀察的評判性思維(1)時間：清晨—妊娠嘔吐；夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進食有關，發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；霍亂、副霍亂—米泔。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應考慮有無幽門梗阻或常情況。第34頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三嘔吐物與排泄物觀察的評判性思維(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時；咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時間較長。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內(nèi)出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。第35頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三八、管道的觀察頭部引流管胃腸減壓管胸腔閉式引流管T型引流管腹腔引流管尿管、膀胱沖洗管靜脈輸液管路第36頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三管道觀察的評判性思維是否通暢，有無扭曲、受壓、堵塞？引流液的顏色、性狀、量有無異常?導管是否妥善固定？管口敷料是否清潔干燥？導管標識是否清晰可辨？導管護理是否到位？是否需要健康指導？第37頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三九、特殊檢查或藥物治療的觀察

特殊檢查后的觀察：防止并發(fā)癥的發(fā)生；一些治療方法時病人的觀察：觀察治療是否有效、有無并發(fā)癥；藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果及毒副反應。各種監(jiān)護、治療措施的落實及觀察第38頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三特殊檢查、治療觀察的評判性思維特殊檢查后可能發(fā)生的潛在危險性是什么？突出表現(xiàn)？如何應對？護理措施是否落實到位？各種監(jiān)護儀器是否運轉(zhuǎn)正常，測量值有無異常藥物使用劑量、用法是否精確？藥物治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應是什么？應急處理措施是否準備到位?第39頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三十、心理狀態(tài)的觀察病人的心理狀態(tài)和精神面貌與疾病的治療