第八病理生理學(xué)第十六章腎功能不全演示文稿

第八版病理生理學(xué)第十六章腎功能不全演示文稿本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分優(yōu)選第八版病理生理學(xué)第十六章腎功能不全本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分概述腎的生理功能排泄功能代謝產(chǎn)物、藥物、毒物；調(diào)節(jié)功能水電解質(zhì)、酸堿平衡；內(nèi)分泌功能腎素、EPO；

本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分

近曲小管重吸收模式

本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分髓袢重吸收功能本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分遠(yuǎn)曲小管和集合管正常重吸收

本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分腎功能不全的概念腎臟泌尿功能嚴(yán)重障礙，造成:代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)蓄積水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂腎臟內(nèi)分泌功能障礙本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分一、腎功能障礙的原因◆原發(fā)性腎臟疾病

原發(fā)性腎小球疾?。簽V過受損－高血壓、水腫

腎小管疾?。褐匚?、濃縮受損－糖尿、尿崩等

間質(zhì)性腎炎：以腎間質(zhì)炎癥和腎小管損害為主

腎血管病、理化因素?fù)p害、腎腫瘤、腎結(jié)石等◆繼發(fā)于系統(tǒng)性疾病的腎損害

循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒菘?、腎動(dòng)脈硬化、血栓

自身免疫疾病和結(jié)締組織?。篠LE、RA等

代謝性疾?。禾悄虿∧I病

多種疾病發(fā)展的后期本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分二、腎功能不全分類急性腎功能衰竭Acuterenalfailure慢性腎功能衰竭Chronicrenalfailure

尿毒癥Uremia本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分三、主要臨床表現(xiàn)水腫高血壓少尿、多尿尿路刺激癥狀腎區(qū)痛血尿、蛋白尿本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分第一節(jié)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)◆腎小球?yàn)V過功能障礙

腎小球?yàn)V過率下降腎小球?yàn)V過膜通透性增加◆腎小管功能障礙重吸收障礙尿液濃縮和稀釋障礙酸堿平衡紊亂◆腎臟內(nèi)分泌功能障礙

腎素、內(nèi)皮素生成增多

KKS系統(tǒng)障礙、AA代謝失衡

EPO、1-α羥化酶生成減少本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分◆GFR：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)兩腎生成超濾液的量。（125ml/min，180L/day）◆

GFR＝超濾系數(shù)KF×有效濾過壓◆

KF＝對(duì)水的通透性×濾膜面積◆有效濾過壓＝腎小球毛細(xì)血管壓－(囊內(nèi)壓＋毛細(xì)血管血漿膠體滲透壓)1、腎小球?yàn)V過率(GFR)下降（一）腎小球?yàn)V過功能障礙尿路梗阻、腎小管阻塞、腎間質(zhì)水腫本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分2、腎小球?yàn)V過膜通透性增加腎球囊腔基底膜毛細(xì)血管腔本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分（二）腎小管的功能障礙重吸收

Na+的重吸收葡萄糖氨基酸

HCO3－

分泌K+、H+、有機(jī)酸尿液濃縮稀釋本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分1、近曲小管功能障礙重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白質(zhì)、鈉、鉀、碳酸氫鹽、磷酸鹽排泄：對(duì)氨馬尿酸、酚紅、青霉素、泌尿系造影碘劑2、髓袢功能障礙3、遠(yuǎn)曲小管和集合管功能障礙醛固酮：調(diào)節(jié)鈉-鉀、鈉-氫等交換?？估蚣に兀赫{(diào)節(jié)尿液的濃縮和稀釋。本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分（三）腎臟內(nèi)分泌功能障礙1、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)2、促紅細(xì)胞生成素腎性高血壓；鈉水潴留。3、1,25-(OH)2VitD34、激肽釋放酶-激肽-前列腺素系統(tǒng)5、甲狀旁腺激素和胃泌素腎性貧血。腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良。腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良；消化性潰瘍。腎性高血壓。本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分第二節(jié)急性腎功能衰竭◆

急性腎功能衰竭(acuterenalfailure,ARF)

各種原因引起腎臟泌尿功能在短期內(nèi)急劇降低，引起水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及代謝廢物蓄積的綜合征。本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分一、病因和分類◆腎前性

病因：腎血流量下降特點(diǎn)：腎前性氮質(zhì)血癥尿/血肌酐>40

尿量減少；腎小管無損傷◆腎性

病因：腎實(shí)質(zhì)性疾病特點(diǎn)：等滲尿，比重1.010，尿鈉高尿檢出現(xiàn)細(xì)胞和管型尿/血肌酐<20◆腎后性

病因：腎以下尿路梗阻特點(diǎn)：突然出現(xiàn)無尿腎后性氮質(zhì)血癥本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分(一)腎前性急性腎功能衰竭(Prerenalacuterenalfailure)有效循環(huán)血量↓腎血管收縮腎血流灌注急劇↓腎小球?yàn)V過率↓腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰)本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分腎小球損傷腎間質(zhì)疾患GFR↓腎性急性腎功能衰竭(器質(zhì)性腎衰)(二)腎性急性腎功能衰竭(Intrarenalacuterenalfailure)腎小管壞死腎實(shí)質(zhì)損害本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分(三)腎后性急性腎功能衰竭(Postrenalacuterenalfailure)見于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分二、發(fā)病機(jī)制腎缺血或腎毒物腎血流動(dòng)力學(xué)改變腎小管損傷系膜細(xì)胞收縮腎小球超濾系數(shù)↓腎血流↓腎小管阻塞腎小管液返漏入間質(zhì)腎小球?yàn)V過率↓腎小球有效濾過壓↓少尿本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分（一）腎小球因素1、腎血流減少（腎缺血）腎灌注壓降低腎血流自身調(diào)節(jié)

GFR不變BP80～160mmHgGFR降低BP<80mmHg腎血流失去自身調(diào)節(jié)腎血管舒張或收縮腎血管收縮本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分腎血管收縮兒茶酚胺↑腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活前列腺素↓ET↑腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹腎臟血液流變學(xué)的變化本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血流減少急性腎衰時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集內(nèi)皮細(xì)胞血流正常本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分腎小管損傷◆原尿返漏學(xué)說◆阻塞學(xué)說

本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分◆原尿返漏學(xué)說

原尿由損傷的腎小管上皮間隙滲入細(xì)胞間質(zhì)本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分◆阻塞學(xué)說

壞死的腎小管上皮脫落阻塞管腔本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分三、臨床經(jīng)過和表現(xiàn)少尿期多尿期恢復(fù)期少尿或無尿低比重尿尿鈉高血尿、蛋白尿、管型尿尿的改變氮質(zhì)血癥水鈉潴留電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分兩種急性腎衰少尿期尿液變化比較功能性急性腎衰器質(zhì)性急性腎衰尿比重>1.020<1.015尿滲透壓mOsm/L>500<350尿鈉mmol/L<20>40尿/血肌酐比>40:1<20:1尿蛋白陰性或微量＋～＋＋＋＋尿常規(guī)正常各種管型和細(xì)胞本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分少尿期－氮質(zhì)血癥少尿期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常體內(nèi)氮源性代謝產(chǎn)物不能排出血中非蛋白氮含量增高本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分少尿期－水鈉潴留少尿期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常水腫低鈉血癥細(xì)胞水腫本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分少尿期－高血鉀癥少尿期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常尿鉀排出減少細(xì)胞內(nèi)鉀外釋攝入鉀過多本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分少尿期－代謝性酸中毒少尿期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常腎排酸功能降低體內(nèi)固定酸生成增多本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分少尿期－內(nèi)分泌異常少尿期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分多尿期少尿期多尿期恢復(fù)期尿量400～6000ml/d腎血流量和腎小球?yàn)V過率恢復(fù)腎小管的濃縮功能仍低下可出現(xiàn)脫水、低鈉本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分恢復(fù)期少尿期多尿期恢復(fù)期腎小管上皮修復(fù)，腎功恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境基本恢復(fù)穩(wěn)定腎功能恢復(fù)需要半年到一年時(shí)間本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分非少尿型急性腎衰◆不表現(xiàn)出少尿或無尿◆

由腎毒物，如氨基糖甙類抗生素和造影劑引起◆病理?yè)p害輕，可有尿濃縮障礙，可檢出細(xì)胞和管型◆少尿型和非少尿型ARF可相互轉(zhuǎn)化本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分(一)

治療原發(fā)病(二)

對(duì)癥治療

嚴(yán)格控制入液量

處理高鉀血癥

糾正代謝性酸中毒

控制氮質(zhì)血癥

透析療法四、防治的病理生理基礎(chǔ)本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分第三節(jié)慢性腎功能不全各種慢性腎臟疾病使腎單位發(fā)生進(jìn)行性破壞，造成:

代謝廢物潴留水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂腎內(nèi)分泌功能障礙本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分一、病因腎疾?。郝阅I小球腎炎繼發(fā)性腎病尿路慢性阻塞全身性疾?。焊哐獕?，糖尿病本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分255075100內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%臨床表現(xiàn)腎功能不全腎功能衰竭尿毒癥無癥狀期腎儲(chǔ)備功能降低二、慢性腎衰的發(fā)展過程本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分三、發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說矯枉失衡學(xué)說腎小球過度濾過學(xué)說本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分(一)健存腎單位學(xué)說(Intactnephronhypothesis)慢性腎臟疾病時(shí)，部分腎單位輕度受損或保持完整功能，稱為健存腎單位(intactnephron)。本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第45頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分健存腎單位長(zhǎng)期代償性肥大和功能增強(qiáng)腎小球纖維化和硬化

(二)腎小球過度濾過學(xué)說(Glomerularhyperfiltrationhypothesis)本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第46頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分GFR↓血中某物質(zhì)(P)↑(矯枉)濃度正常某因子(PTH)↑機(jī)體損害(失衡)(促進(jìn)排泄)(三)矯枉失衡學(xué)說(Trade-offhypothesis)本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第47頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分四、功能代謝變化(一)泌尿功能障礙尿量尿比重和滲透壓尿液成分本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第48頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分慢性腎衰多數(shù)腎單位被破壞髓袢功能受損尿液濃縮障礙健存腎單位血流↑原尿溶質(zhì)↑滲透性利尿原尿流速↑重吸收↓多尿1.尿量本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第49頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分2.尿比重和滲透壓早期尿濃縮功能障礙稀釋功能正常低滲尿低比重尿尿濃縮、稀釋功能均喪失等滲尿晚期3.尿液成分蛋白尿血尿膿尿本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第50頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分(二)氮質(zhì)血癥(三)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1.水代謝障礙脫水（限制水的攝入）水潴留（水?dāng)z入增加）本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第51頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分2.鈉代謝障礙“失鹽性腎”，尿鈉含量高。機(jī)制:健存腎單位原尿流速加快，重吸收↓尿中溶質(zhì)↑，滲透性利尿甲基胍蓄積，抑制腎小管對(duì)鈉的重吸收本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第52頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分3.鉀代謝障礙低鉀血癥①攝食不足②嘔吐、腹瀉③長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑高鉀血癥

①尿量減少②酸中毒③組織分解代謝增強(qiáng)本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第53頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分4.

鈣磷代謝障礙血磷↑

血鈣↓

矯枉GFR↓排磷↓血磷↑低鈣血癥PTH分泌↑重吸收磷↓尿磷↑血磷正常本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第54頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分慢性腎衰晚期健存腎單位PTH分泌溶骨本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第55頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分

血鈣降低

①血磷升高②1，25-（OH）2-D3生成減少③毒性物質(zhì)的滯留5.代謝性酸中毒GFR降低，固定酸排泄障礙繼發(fā)性PTH↑→近曲小管泌H+↓腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)NH3減少本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第56頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分（四）腎性高血壓腎臟疾病腎血流量↓GFR↓腎實(shí)質(zhì)破壞血容量↑心輸出量↑鈉水排出↓腎素分泌↑血管緊張素Ⅱ↑外周阻力↑PGA2、PGE2↓高血壓本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第57頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)53分（五）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良CRFGFR↓排磷↓血磷↑低鈣血癥PTH分泌↑溶骨↑腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良1,25-(OH)