肝硬化及其并發(fā)癥演示文稿

肝硬化及其并發(fā)癥演示文稿本文檔共206頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分肝硬化的定義肝臟纖維結(jié)締組織彌漫性增生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生以上兩者僅具其一，不稱肝硬化（如先天性肝纖維化、心衰致中央靜脈周圍纖維化、局灶性結(jié)節(jié)性肝纖維化）本文檔共206頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分肝硬化分類本文檔共206頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分按病理形態(tài)學(xué)分類小結(jié)節(jié)型：結(jié)節(jié)直徑較一致1～3mm纖維隔寬度較一致<2mm大結(jié)節(jié)型結(jié)節(jié)直徑不等，一般>3mm，可達(dá)3cm纖維隔寬度不一致，一般較寬混合型大小結(jié)節(jié)參半不完全分隔型纖維隔伸向小葉內(nèi)，但分隔不完全形成結(jié)節(jié)不明顯本文檔共206頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分按病因?qū)W分類因果關(guān)系確定的病毒性肝炎、乙醇中毒、血吸蟲病、代謝性疾?。╓ilson病、血色病、糖元累積病、α-抗胰蛋白酶缺乏癥）、肝內(nèi)及肝外膽管病、肝靜脈流出受阻（Budd-Chiari綜合癥）、毒素及某些藥物（甲基多巴、甲氨喋呤、異煙肼等）、腸改道術(shù)、其他（結(jié)節(jié)病等）本文檔共206頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分按病因?qū)W分類因果關(guān)系有爭論的：自身免疫、真菌毒素（黃曲霉素）、營養(yǎng)不良不明原因印度兒童肝硬化、隱源性肝硬化、PBC本文檔共206頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分按功能分類發(fā)展程度：早、中、晚期活動(dòng)性：進(jìn)行性、靜止性、退行性合并癥：腹水、肝性腦病、消化道出血、 肝腎綜合癥等本文檔共206頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分肝纖維化本文檔共206頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分參與肝纖維化形成的細(xì)胞儲(chǔ)脂細(xì)胞，位于Disse間隙合成的生物活性物質(zhì)：I、III、IV型膠原；纖維連接蛋白；原粘蛋白；糖胺多糖（透明質(zhì)酸、肝素、硫酸肝素、硫酸乙酰肝素、4-硫酸軟骨素）；內(nèi)動(dòng)素/副層粘蛋白；細(xì)胞粘合素/胰蛋白；IV型膠原酶本文檔共206頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分參與肝纖維化形成的細(xì)胞肝巨噬細(xì)胞：位于內(nèi)皮細(xì)胞的竇腔后或游 離于竇周間隙內(nèi)分泌多種細(xì)胞因子，激活儲(chǔ)脂細(xì)胞：TGF-β、TGF-α-likepeptide、PDGF分泌一些細(xì)胞因子減少降解細(xì)胞外基質(zhì)：TNF-α、IFNα、膠原酶本文檔共206頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分參與肝纖維化形成的細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞：肝竇壁的主要細(xì)胞激活儲(chǔ)脂細(xì)胞，并釋放蛋白分子活性氧中間介質(zhì)（ROI）、活性氮中間介質(zhì)（RNI）、血小板活化因子（PAF）、IL-1、IL-6、IL-8、花生四烯酸、NO、內(nèi)皮素、PDGF隔窩細(xì)胞（Pit細(xì)胞）位于肝血竇周圍間接影響肝纖維形成肝細(xì)胞可合成I、III、IV、V型膠原本文檔共206頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分參與肝纖維化的細(xì)胞因子促進(jìn)ECM合成：TGF-β1（由巨噬細(xì)胞、肝巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板、儲(chǔ)脂細(xì)胞產(chǎn)生）IL-1α（由單核巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生）本文檔共206頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分參與肝纖維化的細(xì)胞因子抑制ECM合成TNFα（單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生）IFNγ（T細(xì)胞、NK細(xì)胞產(chǎn)生）促進(jìn)ECM降解基質(zhì)金屬蛋白酶（Matrixmetalloproteinase， MMP）間質(zhì)膠原酶IV型膠原酶基質(zhì)溶素（Stromelysine）本文檔共206頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分參與肝纖維化的細(xì)胞因子抑制ECM降解組織金屬蛋白酶抑制劑（tissueinhibitorsofmetalloproteinase,TIMP）α-巨球蛋白本文檔共206頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分肝再生本文檔共206頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分肝損傷（手術(shù)、感染等）啟動(dòng)因素（TNFα及未知因子↑）調(diào)控轉(zhuǎn)錄因子表達(dá)（C-JUN↑，C/EBPα↓）早覺基因及細(xì)胞因子表達(dá)（IL-6等）多種基因激活，翻譯后調(diào)控細(xì)胞G0-G1期轉(zhuǎn)變，感受態(tài)形成生長因子（HGF、TGF-α、EGF、FGF等）調(diào)控進(jìn)入細(xì)胞增殖周期本文檔共206頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分肝硬化分級(jí)指標(biāo)計(jì)分123肝性腦?。?jí)）無1-23-4腹水無少，易控制中～大，頑固凝血酶原活動(dòng)度(%)>5030-50<30（凝血酶原時(shí)間延長，s）（1-3）（4-6）（>6）膽紅素（mg/dl）1-22-3>3（umol/L）（17.0-34.2）（34.2-51.3）（>51.3）清蛋白（g/L）>3535-25<25A級(jí)：5～6分 B級(jí)：7～9分 C級(jí)：10～15分本文檔共206頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分肝硬化的超聲診斷肝變形，肝葉比例失調(diào)肝表面呈鋸齒狀或凹凸?fàn)罡螌?shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、增粗，分布不均勻門靜脈直徑增寬>1.4cm，脾靜脈增寬>1.0cm，門靜脈血流速度減慢，出現(xiàn)逆向血流脾腫大本文檔共206頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分肝硬化的超聲診斷臍靜脈開放胃左靜脈增寬肝內(nèi)血管走向扭曲、變細(xì)或顯示不清膽囊變形、壁增厚、水腫腹水本文檔共206頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分肝硬化的臨床分型臨床類型臨床特征肝臟炎癥情況無癥狀肝硬化無明顯的肝病相關(guān)癥狀無活動(dòng)性炎癥代償性肝硬化慢性肝病表現(xiàn)可有輕微炎癥失代償性肝硬化門脈高壓綜合癥廣泛纖維化活動(dòng)性肝硬化肝功能失代償廣泛炎癥壞死本文檔共206頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分治療抗病毒治療抗纖維化治療營養(yǎng)治療本文檔共206頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分抗病毒治療適用于代償期肝硬化，HBeAg（＋）或HBV-DNA（＋）者干擾素 300萬U～600萬U皮下注射qod

（IFNα2b）拉米夫定：0.1qdpo.本文檔共206頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分抗肝纖維化治療α-干擾素和γ-干擾素促進(jìn)膠原酶溶解ECM多不飽和磷脂酰膽堿（PVL）基因治療間質(zhì)膠原酶哺乳動(dòng)物表達(dá)質(zhì)控TIMP-1反義真核細(xì)胞表達(dá)載體

TβR-I反義真核細(xì)胞表達(dá)載體中醫(yī)中藥治療丹參、黃芪、柴胡、桃仁、當(dāng)歸、冬蟲夏草、齊敦果酸、葫蘆素B、苦參本文檔共206頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分消化道出血的診斷和治療上海市第二醫(yī)科大學(xué)仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科李繼強(qiáng)本文檔共206頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分診斷思路L locationV velocityV volumeP pathogenesis本文檔共206頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分出血定位（Location)本文檔共206頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分嘔血：幽門以上、十二指腸大量出血黑便：多為屈氏韌帶以上,高位小腸本文檔共206頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分便血：多為下消化道或上消化道急性大 量出血糞表面附鮮血或少量鮮血便：直腸或左半結(jié)腸：痔、肛裂、直腸息肉或癌排便后滴血或噴射狀出血：痔、肛裂、直腸息肉或癌糞便混雜伴粘液：慢性結(jié)腸炎、息肉或癌、痢疾、結(jié)核、梗阻、套疊本文檔共206頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分判斷出血量（V）出血速度（V）＞20ml 糞OB（+）＞50～75ml 出現(xiàn)黑糞急性UGI＞250～300ml 嘔血＞500ml 周圍循環(huán)不穩(wěn)、休克

800～1000ml BP↓ P100次/min Hb70～100g/L

＞1500ml BP＜80mmHg P＞120次/min Hb＜70g/L本文檔共206頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分 正常 0.5 失血20～30% 1.0 失血30～50% 1～1.5本文檔共206頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分常見病因（P）本文檔共206頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分食管出血：多有嘔血食管靜脈曲張破裂：肝硬化史食管潰瘍和糜爛：返流性食管炎、胸痛食管賁門粘膜撕裂：劇吐食管癌：進(jìn)行性哽噎本文檔共206頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分胃和十二指腸出血：多為黑便胃底靜脈曲張：肝硬化史胃、十二指腸潰瘍糜爛性出血性胃炎：NSAID， 強(qiáng)的松急性胃粘膜病變應(yīng)激性潰瘍：腦卒中胃癌十二指腸腫瘤（平滑肌瘤、肉瘤）胰腺癌、壺腹癌、膽囊癌侵犯十二指腸十二指腸小靜脈擴(kuò)張癥Dieulafoy?。赫衬は滦?dòng)脈瘤，常位于胃小彎側(cè)，局灶性粘膜缺損及恒徑小動(dòng)脈本文檔共206頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分腸道出血（下消化道出血）息肉腺瘤性：占大多數(shù)家族性多發(fā)性腺瘤病Gardner綜合癥Turcot綜合癥錯(cuò)構(gòu)瘤性：Peuts-Jephers綜合癥幼年性息肉病炎癥性息肉：炎癥性、淋巴樣性、血吸蟲卵性、肉芽腫性大腸癌炎癥性腸病小腸Meckel憩室腸道血管畸形肛腸疾?。簝?nèi)痔、肛裂本文檔共206頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分診斷方法本文檔共206頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分內(nèi)鏡檢查Foreest I型 （活動(dòng)性出血）：病灶有噴血或滲血Ⅱ型 （近期出血）：病灶有黑色基底、血塊、血痂Ⅲ型：無出血征象，僅見病灶本文檔共206頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分腸系膜上動(dòng)脈造影定位意義：動(dòng)脈出血量 ≥0.5ml/min時(shí)可見造影劑外溢＜0.5ml/min時(shí)僅可見基本病變定性意義：小腸腫瘤血管畸形本文檔共206頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分小腸腫瘤動(dòng)脈造影象：供瘤動(dòng)脈增粗增多動(dòng)脈相出現(xiàn)網(wǎng)狀腫瘤血管實(shí)質(zhì)相出現(xiàn)致密、邊界清晰的圓形或卵圓形染色影靜脈相如有早期顯影提示有動(dòng)脈短路本文檔共206頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分血管畸形造影象腸壁內(nèi)有密度增高和排空延遲之?dāng)U張紆曲靜脈（粘膜下血管擴(kuò)張）動(dòng)脈相見供血?jiǎng)用}分支末端異常血管叢靜脈相早期充盈，提示A-V瘺存在造影劑持續(xù)外溢提示急性出血本文檔共206頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分胃腸鋇餐小腸鋇灌造影結(jié)腸鋇灌造影本文檔共206頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分放射性核素造影99mTc標(biāo)記自身紅細(xì)胞（99mTc-RBC)99mTc 15～22mC:靜脈注射后大視野γ照像閃爍掃描僅用5ml血可檢出30小時(shí)內(nèi)的間歇性胃腸出血0.05～0.1ml/min之出血可被檢出本文檔共206頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分治療本文檔共206頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分緊急常規(guī)處理去枕平臥，頭偏一側(cè)，吸氧，鎮(zhèn)靜劑，禁食插入胃管，冰鹽水洗胃，吸出胃內(nèi)容物，灌注止血?jiǎng)┗蜴V鋁合劑留置導(dǎo)尿管，監(jiān)測尿量、比重/小時(shí)測定CVP，＜0.5Kpa（5cmH2O）表示血容量不足監(jiān)測BP、P、R、尿量BP＜90mmHg P＞120次/min尿量＜30ml/h CVP＜0.5Kpa為休克狀態(tài)本文檔共206頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分測定血Rt、血細(xì)胞比積、血型、BT、CT血?dú)鉁y定,血清K+、Na+、Cl-，Cr，肝功能EKG記錄嘔血、黑便次數(shù)與量、24h出入量觀察肢體溫度、皮膚及甲床顏色、靜脈充盈度、意識(shí)建立補(bǔ)液通路本文檔共206頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分輸血、補(bǔ)液、抗休克輸血：最好新鮮全血右旋糖酐40或右旋糖酐20500～1000mlivgtt適當(dāng)補(bǔ)給復(fù)方NaCl液及10%GS酸中毒給予5%NaHCO3或乳酸鈉ivgtt，適量KClCVP監(jiān)測下補(bǔ)足血容量0～0.5Kpa（0~5cmH2O） 血容量不足1.2～1.4Kpa（12~14cmH2O） 血容量過剩1.5～2.0Kpa（15~20cmH2O）以上可發(fā)生肺水腫本文檔共206頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分止血?jiǎng)┌猜逖? 10mg肌注2～3次/日止血芳酸 200～400mg加入5%GS500ml ivgtt立止血 1～2κu肌注1～2次/日本文檔共206頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分內(nèi)鏡下止血 前提：全身情況穩(wěn)定、清醒、配合局部噴灑止血?jiǎng)┠?500～1000μ5%孟氏液（MonsellSolution）8mg—30～40ml去甲腎上腺素生理鹽水液本文檔共206頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分局部注射藥物利多卡因15～20%鹽水1:10000～1:20000腎上腺素生理鹽水液每處1.5～2ml，注射4～6處。硬化劑：無水酒精（每處0.1～0.2ml，3～4處）5%魚肝油酸鈉 每處2～5ml1%～2%二氧硬化醇4～6處立止血1～2Ku纖維蛋白膠本文檔共206頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分壓迫法：壓出血點(diǎn)30秒～1分鐘鉗夾法：特制的止血鉗，鉗夾結(jié)扎高頻電凝：高頻交流電，3～7秒YAG激光：功率40～50W，0.5～1秒微波止血：功率30～50W，5～10秒本文檔共206頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分消化性潰瘍

與急性胃粘膜病變出血的治療本文檔共206頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分全身處理與內(nèi)鏡下局部止血胃液PH監(jiān)測：抽吸胃液 石芯試紙測PH，保持PH＞4Cimitidine 400～600mg iv2/日

Ranitidine 150mg po2/日 法莫替丁 40～80mg iv2/日 奧美拉唑 40mg iv1～2次/日 蘭嗦拉唑 30mg po1～2次/日本文檔共206頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分生長抑素250μgiv首劑，繼之250μg/h×48～72h

善得定 100μgiv首劑，繼之25μg~50μg/h×72h表皮生長因子（EGF） 口服前列腺素 米索前列腺素（Misoprostol,Cytotec，喜克潰） 200mgpo 4/日 恩前列腺素（gardrin） 35mg po 2/日本文檔共206頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分食管、胃底靜脈曲張破裂出血的治療本文檔共206頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分三腔氣囊管壓迫止血胃囊充氣200ml（壓力5.3～6.7Kpa的40～50mmHg），以0.5kg牽引缺點(diǎn)：再出血（60%）、痛苦、壓迫損傷、吸入性肺炎、窒息意外。本文檔共206頁；當(dāng)前第59頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分降低門脈壓力的藥物垂體加壓素 0.25～0.3u/min ×24小時(shí)

0.15～0.2u/min ×24小時(shí) 0.1u/min ×24小時(shí)本文檔共206頁；當(dāng)前第60頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分善得定100ugiv繼之25ug/h×24小時(shí)心得安（普奈洛爾）血止后10～15天開始用較宜 20mg3/日或40mg2/日po注意：要求心率較用前減少25% 但心率不能降低至＜60次/min

心衰、慢支、支喘、肺氣腫、不穩(wěn)定DM不能用本文檔共206頁；當(dāng)前第61頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分內(nèi)鏡下治療硬化劑 缺點(diǎn)：再出血（11%）、食管潰瘍、胸腔積液、縱膈炎纖維蛋白膠注射套扎法栓塞治療：B超下經(jīng)皮穿刺經(jīng)肝門胃冠狀靜脈 栓塞止血手術(shù)本文檔共206頁；當(dāng)前第62頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分外科適應(yīng)癥反復(fù)出血內(nèi)科治療無效出血合并穿孔注意：全身狀況不耐受手術(shù) 肝功能失代償 應(yīng)極慎重本文檔共206頁；當(dāng)前第63頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分肝性腦病本文檔共206頁；當(dāng)前第64頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分定義由嚴(yán)重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的CNS功能失調(diào)的綜合征，主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為異常和昏迷本文檔共206頁；當(dāng)前第65頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分分型A型 急性肝衰竭相關(guān)的肝性腦?。ˋLFA-HE）B型 不伴有內(nèi)在肝病但有嚴(yán)重門體分流C型 慢性肝病/肝硬化本文檔共206頁；當(dāng)前第66頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分發(fā)病機(jī)制氨中毒正常人空腹靜脈血氨23.48～41.09umol/L大于58.7umol/L為高氨血癥動(dòng)脈血氨比靜脈血氨高0.5～2倍門靜脈血氨117.4～176.1umol/L進(jìn)食后可達(dá)587umol/L

本文檔共206頁；當(dāng)前第67頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分發(fā)病機(jī)制氨基酸失衡及假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說正常BCAA/AAA=3～3.5:1GABA/BZ復(fù)合受體假說大腦突觸后神經(jīng)元GABA有2種形式：GABA-A GABA-BGABA-A與HE有關(guān)，為快速性抑制突觸后電位氨、硫醇和短鏈脂肪酸協(xié)同毒性本文檔共206頁；當(dāng)前第68頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分肝性腦病的誘因854例分析(葉紅軍）上消化道出血39.32％高血糖0.94％感染24.24％過勞0.94％低血鉀7.85％妊娠0.82％放腹水4.57％分娩0.70％手術(shù)3.04％少食0.70％精神刺激1.87％感冒0.59％進(jìn)食高蛋白1.64％飲酒0.47％腹瀉1.10％低血糖0.35％中藥0.35％肝癌破裂0.35％麻醉藥0.12％無誘因20％本文檔共206頁；當(dāng)前第69頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分肝昏迷分期一期（前驅(qū)期）：輕度性格改變和行為失常撲翼樣震顫EEG正常二期（昏迷前期）：意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為異常撲翼樣震顫、腱反射亢進(jìn)肌張力增高、踝陣攣、Babinski征陽性EEG對(duì)稱性θ慢波（4～7次/s）本文檔共206頁；當(dāng)前第70頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分肝昏迷分期三期（昏睡期）：昏睡和精神錯(cuò)亂撲翼樣震顫、肌張力增高EEG對(duì)稱性θ慢波四期（昏迷期）：神志喪失、不能喚醒撲翼樣震顫不能引出多種反射消失，肌張力降低，陣發(fā)性痙攣，踝陣攣，換氣過渡EEG出現(xiàn)極慢δ波（1.5～3次/s）本文檔共206頁；當(dāng)前第71頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分肝昏迷的治療保證每天6.3～8.4KJ的熱量適量維生素調(diào)整水電解質(zhì)平衡限制蛋白質(zhì)攝入限制水?dāng)z入（尿量+500～1000ml）本文檔共206頁；當(dāng)前第72頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分肝昏迷的治療維持水電解質(zhì)及酸、堿平衡低鉀低氯血癥每日尿量>500ml，無低鉀亦應(yīng)給氯化鉀3～6g每日尿量>500ml，有低鉀應(yīng)每日補(bǔ)充氯化鉀6～9g低鈣低鎂、低鉀10％葡萄糖酸鈣10％硫酸鎂10ml+500ml葡萄糖液靜滴10％硫酸鎂5mlimBid門冬酸鉀鎂（每ml含鉀10.6～12.2mg，鎂3.9～4.5mg）10～20ml+250ml~500ml葡萄糖溶液IVgtt.本文檔共206頁；當(dāng)前第73頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分肝昏迷的治療稀釋性低血鈉：限水為主靜滴28.75％谷氨酸鈉60～80ml（每支20ml，含鈉34mmol）20%甘露醇250ml低鉀低氯堿中毒補(bǔ)氯化鉀氯化鈣每日3～4g25%精氨酸40～80ml加入葡萄糖溶液靜滴VitC本文檔共206頁；當(dāng)前第74頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分肝昏迷的治療保持呼吸道通暢，吸氧鮮血、血漿口腔清潔，改變體位，注意各種途徑的感染，抗菌治療本文檔共206頁；當(dāng)前第75頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分肝昏迷的治療糾正氨中毒抑制腸道菌群：甲硝唑0.2qid喹諾酮類清結(jié)腸道50％硫酸鎂30～60ml口服乳果糖甘露醇山梨醇、大黃本文檔共206頁；當(dāng)前第76頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分肝昏迷的治療改變腸道pH值（<5）乳果糖（67g/100ml）鼻飼、口服，每日排2次糊狀變灌腸15%1000ml，滴注1h（pH<3.8）乳梨醇（Lactitol）（β-半乳糖-山梨醇）

0.5kg～0.75kg/dpo促進(jìn)體內(nèi)毒性物質(zhì)代謝谷氨酸鈉（鉀）：28.75％谷氨酸鈉40～100ml加入 5％～10％的葡萄糖溶液IVgtt乙酰谷氨酰胺乳酸桿菌制劑本文檔共206頁；當(dāng)前第77頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分肝昏迷的治療糾正血漿氨基酸失衡糾正假性神經(jīng)遞質(zhì)左旋多巴2～4g/日口服或鼻飼

200～500mg+葡萄糖液IVgtt溴隱亭 開始2.5mg/日，每3日增加2.5mg/d

最大劑量15mg/日，8～12周為一療程肝細(xì)胞生長素120mg/日靜滴10％GS500ml+高血糖素1mg+RI8UIVgttBid本文檔共206頁；當(dāng)前第78頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分肝癌本文檔共206頁；當(dāng)前第79頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第80頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第81頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第82頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第83頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第84頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第85頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第86頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分肝囊腫本文檔共206頁；當(dāng)前第87頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第88頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第89頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分同位素診斷肝血管瘤本文檔共206頁；當(dāng)前第90頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分肝內(nèi)各種腫瘤發(fā)生率本文檔共206頁；當(dāng)前第91頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分HCC的發(fā)病率本文檔共206頁；當(dāng)前第92頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分HCV和HBV感染的HCC發(fā)病率本文檔共206頁；當(dāng)前第93頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分HCV和HCC本文檔共206頁；當(dāng)前第94頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分各種診斷技術(shù)的差別本文檔共206頁；當(dāng)前第95頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第96頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分Lipiodol的作用本文檔共206頁；當(dāng)前第97頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第98頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分MRI診斷HCC本文檔共206頁；當(dāng)前第99頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第100頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第101頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分AFP水平和肝癌大小本文檔共206頁；當(dāng)前第102頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分55例肝硬化Mass分析本文檔共206頁；當(dāng)前第103頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第104頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第105頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第106頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第107頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分周圍型膽管癌本文檔共206頁；當(dāng)前第108頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第109頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第110頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第111頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分腹水本文檔共206頁；當(dāng)前第112頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第113頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第114頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第115頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分PutativevasodilatorsGlucagonProstaglandinsInsulinGABASubstancePVIPBileacidsAdenosine本文檔共206頁；當(dāng)前第116頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第117頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第118頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第119頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第120頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第121頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第122頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第123頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第124頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分HepatorenalinteractionNoascitesResponsiveascitesUnresponsiveascitesHepatorenalsyndromeSubtlesodiumretentionObvioussodiumretentionAvidsodiumretentionAvidsodiumretentionANF-normalor↑ANFcompensationfailsANFcompensationfailsANF↓CompensatedsodiumhandlingANFresponsivenessmaintainedANFresponsivenessfailsPRA,Aldo↑↑↑PRA,Aldo-normalor↓PRA,Aldo↑PRA,Aldo↑↑RenalPGs↓RenalPGs-normalor↑RenalPGs↑RenalPGs↑↑Renalvasoconstriction↑RenalvasodilatationRenalvasoconstrictionRenalvasoconstrictionSystemicvasodilatation↑SystemicvasodilatationSystemicvasodilatationSystemicvasodilatationPrecipitatingfactors:JaundiceSepsisHemorrhageVolumedisturbanceNephrotoxicdrugs本文檔共206頁；當(dāng)前第125頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第126頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第127頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第128頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第129頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第130頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分診斷性腹水穿刺的指征AtfirstpresentationofascitesAlterationofthepatient’sclinicalstateAlterationofthepatient’sclinicalstateSuddenincreaseinascitesWorseningofhepaticencephalopathyPresenceoffever本文檔共206頁；當(dāng)前第131頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第132頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分腹水的檢驗(yàn)Polymorphonuclearcount>250/LisdiagnosticofspontaneousbacterialperitonitisAsciticfluidalbuminconcentrationSerum-asciticfluidalbumingradient>11g/Lissuggestiveofcirrhotic,ratherthanmalignant,ascites本文檔共206頁；當(dāng)前第133頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分腹水的鑒別CirrhosisConstrictivepericarditisHepatomaNephroticsyndromeTuberculousperitonitisinthemalnourishedalcoholicPancreatitisPeritonealcarcinomatosisMalignantchylousascites,especiallylymphomaRight-sidedcardiacfailure本文檔共206頁；當(dāng)前第134頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第135頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第136頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分DiureticsusedinascitesTypeofdiureticNameSideeffectsDistalSpironolactoneGynecomastiaHyperkalemiaRenaltubularacidosisAmilorideHyperkalemiaTriamtereneLoopFurosemideHyponatremiaEthacrynicacidHypokalemiaAzotemiaProximalMetolazoneHyponatremiaHypokalemiaAzotemia本文檔共206頁；當(dāng)前第137頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分難治性腹水的定義Prolongedhistoryofascitesunresponsiveto400mgofspironolactoneor30mgofamilorideplusupto160mgoffurosemidedailyfor2weeksPatientswhocannottoleratediureticsbecauseofsideeffectsarealsoregardedasdiureticresistant本文檔共206頁；當(dāng)前第138頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分Complicationsduringthefirsthospitalstayinpatientsfromgroup1(treatedwithparacentesis)andgroup2(treatedwithdiuretics)Group1(n=58)Group2(n=59)Patientswithcomplications1036Hyponatremia318Encephalopathy617Renalimpairment216Hyperkalemia17Gastrointestinalbleeding26Peritonitis04Bacteremia20Others04**Twopatientswithpossibleinfections,onepatientwithrespiratoryfailure,andonepatientwithstrangulatedhemia.本文檔共206頁；當(dāng)前第139頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第140頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分Patientsdevelopingcomplicationsduringthefirsthospitalstayingroup1andgroup2andtypesofcomplications*

Group1(n=52)Group2(n=53)Patientswithcomplications616Hyponatremiaand/orrenalimpairment09Hyponatremiaand/orrenalimpairmentplusothercomplications12Othercomplications85Numberofcomplications1323Hyponatremia19Renalimpairment06Encephalopathy63Gastrointestinalhemorrhage21Severeinfection4

4

本文檔共206頁；當(dāng)前第141頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分同時(shí)輸注清蛋白對(duì)存活率無影響本文檔共206頁；當(dāng)前第142頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第143頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分腹腔穿刺放液和輸入請蛋白Infusionofalbuminwithlarge-volumeparacentesisNocurrentconsensusUnnecessaryforparacentesesof<5LAlbumininfusionof

50gcanbeconsideredforparacenteses>5L本文檔共206頁；當(dāng)前第144頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第145頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分PVS的利鈉效果有限本文檔共206頁；當(dāng)前第146頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分PVS的早期并發(fā)癥TechnicalKinking/dislodgementCardiopulmonaryPulmonaryedemaCoagulopathyDisseminatedintravascularcoagulationInfectionEsophagealvaricealrupture本文檔共206頁；當(dāng)前第147頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分PVS的遠(yuǎn)期并發(fā)癥ShuntobstructionSuperiorvenacavasyndromeRecurrentbacteremiaMesentericfibrosisSmallbowelobstruction本文檔共206頁；當(dāng)前第148頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分PVS并不優(yōu)于其他治療本文檔共206頁；當(dāng)前第149頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分PVS的選擇標(biāo)準(zhǔn)和相對(duì)禁忌SelectioncriteriaRelativecontraindicationsSerumbilirubin<60

mol/LPreviousabdominalsurgeryProthrombintime<4secondsprolongedSpontaneousbacterialperitonitisLargeesophagealvaricesPlateletcount>50

106/L本文檔共206頁；當(dāng)前第150頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第151頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第152頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第153頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第154頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第155頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第156頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第157頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分TIPS的利鈉效果本文檔共206頁；當(dāng)前第158頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分TIPS的利鈉效果本文檔共206頁；當(dāng)前第159頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分TIPS的利鈉效果本文檔共206頁；當(dāng)前第160頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分TIPS效果和年齡本文檔共206頁；當(dāng)前第161頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分TIPS的并發(fā)征Shuntstenosis/occlusionHepaticencephalopathyWorseningofrenalfunctioninthosewithpriorrenaldysfunctionReappearanceofascitesinnoncompliantpatientsShunthemolysis本文檔共206頁；當(dāng)前第162頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分TIPS的禁忌征AbsolutecontraindicationsRelativecontraindicationsHepaticencephalopathyDentalsepsisCardiacdiseaseSpontaneousbacterialperitonitisRenaldysfunctionNoncompliancewithsodiumandfluidrestrictionsHepatocellularcarcinomaHepatocellularcarcinoma

本文檔共206頁；當(dāng)前第163頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分TIPS的早期死亡預(yù)測AcutebleedingatthetimeofTIPSinsertionforascitesPre-TIPSencephalopathyALT>100IU/LBilirubin>3mg/dL本文檔共206頁；當(dāng)前第164頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分肝硬化腹水的5年生存率本文檔共206頁；當(dāng)前第165頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分肝硬化腹水存活差的預(yù)測因素Meanarterialpressure

82mmHgUrinarysodiumexcretion<1.5mEq/dGlomerularfiltrationrate

50mL/minPlasmanorepinephrine>570pg/mLNutritionalstatusPoorHepatomegalyPresentSerumalbumin

28g/L本文檔共206頁；當(dāng)前第166頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分SBP本文檔共206頁；當(dāng)前第167頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分腹水的鑒別診斷本文檔共206頁；當(dāng)前第168頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分漏出液和滲出液項(xiàng)目漏出液滲出液外觀淡黃色透明或微濁色較深，?；鞚?，有時(shí)呈膿性、血性、乳糜性比重<1.018>1.018凝固一般不自凝常自凝Rivalta試驗(yàn)（－）（＋）蛋白定量<25g/L>25g/LWBC計(jì)數(shù)常<0.1×109/L常>0.5×109/L本文檔共206頁；當(dāng)前第169頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分漏出液和滲出液Light（1979）滲出液三條標(biāo)準(zhǔn)腹水中LDH>200U腹水中LDH/血清中LDH >0.6腹水蛋白/血清蛋白比值 >0.5血清-腹水清蛋白濃度梯度單純肝硬化腹水 >1.1惡性腹水 <1.0本文檔共206頁；當(dāng)前第170頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分感染性腹水與非感染性腹水項(xiàng)目感染性非感染性白細(xì)胞計(jì)數(shù)>0.3×109/L可疑>0.5×109/L確定<0.3×109/LPMN>25%可疑>50%確診<25%PH≤7.34血清-腹水蛋白梯度>1.1<1.0葡萄糖含量<3.34mmol/L>3.34mmol/L腹水葡萄糖/血清葡萄糖<1.0≥1.0LT（＋）（－）本文檔共206頁；當(dāng)前第171頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分感染性腹水與非感染性腹水（續(xù)）感染性非感染性腺苷脫氨酶（ADA）（adenosinedeaminase）（＋）（結(jié)核性）（－）乳酸>3.7mmol/L<3.7mmol/LIFNγ>3.2U/ml（結(jié)核性）<3.2U/ml結(jié)核桿菌DNA（＋）（－）溶菌酶↑細(xì)菌培養(yǎng)及涂片（±）（－）本文檔共206頁；當(dāng)前第172頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎發(fā)生率 20％，男:女3~4:1本文檔共206頁；當(dāng)前第173頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分SBP并不少見本文檔共206頁；當(dāng)前第174頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分發(fā)病機(jī)制侵入腹膜幾率增加血行性淋巴源性細(xì)菌易位直接蔓延本文檔共206頁；當(dāng)前第175頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分發(fā)病機(jī)制宿主防御功能低下補(bǔ)體下降調(diào)理素活性降低白細(xì)胞趨化因子活力降低中性粒細(xì)胞吞噬和殺菌活力降低NK細(xì)胞活性↓Kupffer細(xì)胞↓腹水抗菌活性減弱（清蛋白、FN、Igs、補(bǔ)體、調(diào)理素↓）本文檔共206頁；當(dāng)前第176頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分SBP的發(fā)生機(jī)制本文檔共206頁；當(dāng)前第177頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分臨床分型普通型：腹痛、腹脹、發(fā)熱或畏寒休克型：腹痛發(fā)熱后數(shù)小時(shí)~24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn) 休克肝性腦病型頑固性腹水型隱匿型本文檔共206頁；當(dāng)前第178頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分SBP的臨床表現(xiàn)SignificantfeverWorseningencephalopathyChillsWorseningofascitesAbdominalpainHypotensionAbdominaltendernessAsymptomaticReducedbowelsounds本文檔共206頁；當(dāng)前第179頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分SBP的診斷Standardcriterion

PMNcellcount>250/

LCulturenegativeneutrocyticascites=SBPMonomicrobialnon-neutrocyticbacterascites-tveculture+PMNcount<250

L本文檔共206頁；當(dāng)前第180頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分診斷標(biāo)準(zhǔn)1988年全國腹水學(xué)術(shù)討論會(huì)肝硬化患者具有下列表現(xiàn)而能排除結(jié)核或繼發(fā)性腹膜炎及腫瘤者腹水白細(xì)胞>0.5×109/L，中性白細(xì)胞>50%，腹水培養(yǎng)有致病菌生長或涂片陽性者，可診斷為SBP腹水白細(xì)胞>0.3×109/L，中性粒細(xì)胞>50%，結(jié)合臨床可診斷為SBP腹水白細(xì)胞>0.3×109/L，中性粒細(xì)胞>25%，即使無臨床表現(xiàn)應(yīng)視為菌腹水癥，高度疑為SBP，按SBP治療腹水未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)但下列試驗(yàn)陽性者，也可診斷SBP：腹水PH<7.3或血清腹水PH梯度>0.1；腹水乳酸鹽>0.63mmol/L（應(yīng)排除酸中毒及惡性腹水；LT陽性；ADA>6ku/L）本文檔共206頁；當(dāng)前第181頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第182頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分本文檔共206頁；當(dāng)前第183頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分SBP的感染菌Gram-negativebacilli(70%)Anaerobes(5%)Gram-positiveorganisms(25%)EscherichiacoliBacteroidesStreptococcusviridansKlebsiellaClostridiaGroupDStreptococcusCitrobacterfreundiiLactobacillusStreptococcuspneumoniaeProteusStaphylococcusaureusEnterobacter本文檔共206頁；當(dāng)前第184頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分預(yù)測SBP感染的因素BandneutrophilintheleukocytecountBloodureanitrogenSerumaspartateaminotransferaseHospital-versuscommunity-acquiredinfection本文檔共206頁；當(dāng)前第185頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分SBP的復(fù)發(fā)率本文檔共206頁；當(dāng)前第186頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分SBP復(fù)發(fā)的預(yù)測因素本文檔共206頁；當(dāng)前第187頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分SBP的存活率本文檔共206頁；當(dāng)前第188頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分SBP存活的預(yù)測因素BloodureanitrogenSerumaspartateaminotransferaseHospital-versuscommunity-acquiredinfectionAgePughscorelleus本文檔共206頁；當(dāng)前第189頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分UGI出血誘發(fā)SBP及預(yù)防NoantibioticsImipenum/cilastatinEarlybacteremia5/58(8.6%)1/57(1.8%)Latebacteremia25/107(23.4%)18/88(20.5)%)本文檔共206頁；當(dāng)前第190頁；編輯于星期二\19點(diǎn)30分繼發(fā)和原發(fā)細(xì)菌性腹膜炎的鑒別SecondarybacterialperitonitisSpontaneousbacterialperitonitisOrganismsMultipleSingleAsciticproteincount>1g/dL<1g/dLAsciticglucoseconcentrations<50mg/dLApproximatesimultaneousserumvalueResponsetotreatment(1)PolymorphonuclearcellcountContinuestorisedespitetreatmentFallsexponentially(2)AsciticcultureRem