兒童電解質(zhì)紊亂

關(guān)于兒童電解質(zhì)紊亂第1頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三體液平衡的實(shí)質(zhì)--內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定體液：細(xì)胞內(nèi)液(M:40%BW,F:35%BW）

細(xì)胞外液(組織間液15%,血漿5%)組織間液:可交換液(12%~13%)不可交換液(2%~3%)平衡:容量(水)平衡滲透壓(Na+)平衡成分(其它離子)平衡酸堿(H+)平衡

2023/6/282第2頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三影響體液量的因素年齡:新生兒--80%嬰兒--70%~75%兒童--65%

成人--60%(55%)老年--50%脂肪:胖<瘦男<女2023/6/283第3頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三人體的主要陽(yáng)離子鉀--200~300gICF:98%,ECF:2%

鈉--200~350gECF:40~50%,骨骼:50~60%鈣--800~1200g?

骨骼:99%,ECF:0.1%,ICF:0

鎂--23gICF:49%,ECF:1%,骨骼:50%2023/6/284第4頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三體液中的主要離子

CATIONANION

細(xì)胞內(nèi)液K+146HPO42-140(mmol/L)Mg2+

蛋白質(zhì)

細(xì)胞外液Na+142Cl-101(mmol/L)HCO3-24

蛋白質(zhì)172023/6/285第5頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三細(xì)胞外液的離子含量

CATION(mEq/L)ANION(mEq/L)Na+142(135-145)Cl-101(96-107)K+4(3.5-5.5)HCO3-24(22-27)Ca2+5(2.2-2.7)蛋白質(zhì)17

Mg2+2有機(jī)酸6-9

HPO42-21531532023/6/286第6頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三血漿滲透壓血漿滲透壓=晶體滲透壓+膠體滲透壓=290-310mmol/L經(jīng)驗(yàn)公式=2x[Na+(mmol/L)+K+(mmol/L)]+BUN(mmol/L)+Glu(mmol/L)膠體滲透壓--血管內(nèi)外液體晶體滲透壓--細(xì)胞內(nèi)外液體2023/6/287第7頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三體液容量及成分的調(diào)節(jié)神經(jīng)--內(nèi)分泌調(diào)節(jié)滲透壓感受器:下丘腦(視上核,室旁核)下丘腦--垂體后葉--ADH容量感受器:腎小球旁細(xì)胞(致密斑)腎素-(血管緊張素)-醛固酮(R-A-A系統(tǒng))容量感受器優(yōu)先2023/6/288第8頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三體液代謝失衡體液容量失衡--等滲性缺水水中毒體液成分失衡--高滲性缺水低滲性缺水高鉀血癥低鉀血癥高鈣血癥低鈣血癥高鎂血癥低鎂血癥高磷血癥低磷血癥體液酸堿失衡--代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒2023/6/289第9頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三低滲性缺水(慢性,繼發(fā)性)特點(diǎn)--失鈉>缺水血鈉-細(xì)胞外液滲透壓-下丘腦垂體后葉ADH分泌-尿量血容量-R-A-A系統(tǒng)興奮代償-少尿

病因--GI液體慢性持續(xù)丟失大創(chuàng)面慢性滲液排鈉利尿劑(利尿酸,螺內(nèi)酯…)等滲性缺水治療時(shí)補(bǔ)水過(guò)多2023/6/2810第10頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三低滲性缺水(Hyponatremia)癥狀--無(wú)口渴缺水-循環(huán)；低滲-中樞循環(huán):乏力,頭暈,體位性低血壓,休克中樞:惡心,嘔吐,淡漠,視力模糊,肌肉痙攣,腱反射減弱,昏迷分度--輕度:血鈉<135mmol/L

中度:血鈉<130mmol/L

重度:血鈉<120mmol/L2023/6/2811第11頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三低滲性缺水診斷--病史+癥狀尿比重<1.010,血鈉尿鈉尿氯血RBC,Hb,Hct及BUN均治療--補(bǔ)鈉量=[nNa-aNa]xW(kg)x0.6(0.5)or輕度低鈉-0.25g/kg/d

中度低鈉-0.75g/kg/d

重度低鈉-0.75~1.2g/kg/d2023/6/2812第12頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三低滲性缺水重度甚至休克--迅速擴(kuò)容(膠體+晶體)經(jīng)典方法:補(bǔ)Na量=1/2累積損失量+當(dāng)日生理需要量注意問(wèn)題:1.假性低鈉--血清中水份比例降低,檢測(cè)方法2.代償性低鈉--嚴(yán)重低蛋白血癥2023/6/2813第13頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三高滲性缺水(原發(fā)性)特點(diǎn):失水>失鈉口渴血Na--細(xì)胞外液滲透壓--細(xì)胞內(nèi)液外移細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液均減少代償:高滲--丘腦滲透壓感受器-ADH-少尿

缺水--R-A-A-水鈉重吸收2023/6/2814第14頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三高滲性缺水(Hypernatremia)病因:水分?jǐn)z入不足水分丟失過(guò)多臨床表現(xiàn):輕度--口渴;缺水2~4%BW

中度--極度口渴,乏力尿少,皮膚黏膜改變;缺水4~6%BW

重度--腦細(xì)胞脫水,中樞癥狀缺水>6%BW2023/6/2815第15頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三高滲性缺水診斷:病史+臨床表現(xiàn)尿比重,RBC-Hb-Hct,血Na治療:補(bǔ)液(相對(duì)低滲)據(jù)臨床:400~500ml/1%BW

據(jù)血Na:補(bǔ)液量=(aNa-nNa)xWx4注意:切忌過(guò)快,血Na下降<10~15mmol/L/d

經(jīng)典方法:1/2累積損失量+當(dāng)日需要量酌情補(bǔ)Na,見(jiàn)尿補(bǔ)鉀2023/6/2816第16頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三等滲性缺水(急性,混合性)特點(diǎn)--水和鈉成比例丟失(血鈉“正常”)

血容量--R-A-A-少尿病因:GI液體急性喪失-嘔吐,腸瘺體液急性異常轉(zhuǎn)移-嚴(yán)重感染,腸梗阻燒傷,大創(chuàng)面滲出癥狀:無(wú)口渴!惡心,厭食,乏力,少尿脫水=5%:循環(huán)不穩(wěn)>6~7%:休克(失代償)多并代酸若大量胃液丟失--代堿2023/6/2817第17頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三等滲性缺水(Isotonicdehydration)診斷:病史+癥狀血液濃縮(RBC,Hb,Hct)尿比重治療:補(bǔ)充等滲平衡鹽溶液(乳林…)累積損失量+當(dāng)日需要量勻速輸注監(jiān)測(cè)循環(huán)功能見(jiàn)尿酌情補(bǔ)鉀

2023/6/2818第18頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三水中毒(稀釋性低血Na)特點(diǎn):攝水>排水水潴留血漿滲透壓循環(huán)血量病因：ADH分泌腎功能損傷，少尿水分?jǐn)z入過(guò)多(Glu…)機(jī)制:細(xì)胞外液-血NaR-A-A:尿Na-血Na

滲透壓-細(xì)胞內(nèi)液量2023/6/2819第19頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三水中毒臨床表現(xiàn)：急性：腦水腫顱壓增高腦疝慢性：中樞癥狀稍輕嘔惡嗜睡乏力體重唾液淚液皮膚蒼白濕潤(rùn)化驗(yàn)：RBC-Hb-HctMCVMCHC

血漿蛋白血漿滲透壓治療：禁水利尿(滲透性利尿劑,襻利尿劑)酌補(bǔ)高滲液減輕腦水腫2023/6/2820第20頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三體液平衡--內(nèi)穩(wěn)態(tài)ECFICFPLASMA2023/6/2821第21頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三低鉀血癥(Hypokalemia)標(biāo)準(zhǔn):血鉀<3.5mmol/L病因:絕對(duì)不足--攝入減少(進(jìn)食不足,禁食)丟失增加(嘔惡,利尿,腹瀉)相對(duì)不足--移入細(xì)胞內(nèi)(pH,Glu,Ins…)臨床表現(xiàn):肌肉無(wú)力骨骼肌(膈肌)-軟癱腱反射呼吸困難平滑肌-厭食嘔惡腹脹腸麻痹

心肌-傳導(dǎo)阻滯心律失常(室早)驟停

EKG-T波低平倒置STQTU波2023/6/2822第22頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三低鉀血癥注意:低鉀可以被脫水所掩蓋低鉀血癥可以與代堿互為因果低鉀性堿中毒--H+內(nèi)移外排(酸性尿)治療:補(bǔ)鉀Max:<=20~30mmol/h

途徑:口服(管飼)外周V(0.3%)CVC

注意:見(jiàn)尿補(bǔ)鉀液體選擇連續(xù)補(bǔ)充劑量:>2.5mmol/L--200:1<2.5mmol/L--400:1

細(xì)胞內(nèi)外鉀平衡時(shí)間--14~20h2023/6/2823第23頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三高鉀血癥(Hyperkalemia)標(biāo)準(zhǔn):血清鉀>5.5mmol/L病因:絕對(duì)過(guò)高-攝入過(guò)多(醫(yī)源性)

排出減少(腎損傷藥物…)相對(duì)過(guò)高-細(xì)胞內(nèi)移出溶血pH擠壓綜合癥

臨床表現(xiàn):非特異危險(xiǎn)--心搏驟停

EKG:高尖T,QT延長(zhǎng),QRS增寬

P-R延長(zhǎng)心動(dòng)過(guò)緩不齊2023/6/2824第24頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三高鉀血癥注意:一切腎功能不全特殊藥物疾病危險(xiǎn)值--7mmol/L治療:立即停止一切鉀的攝入保護(hù)心肌--5%氯化鈣,10%葡萄糖酸鈣轉(zhuǎn)移血鉀--Glu+Ins;Bicarbonates

減少吸收--陽(yáng)離子交換樹(shù)脂直接清除--血液透析腹膜透析2023/6/2825第25頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三低鈣血癥(Hypocalcemia)血鈣=細(xì)胞外液鈣=0.1%總鈣=45~50%離子化鈣+50~55%非離子化鈣[Ca2+]1/pH

標(biāo)準(zhǔn):血清鈣<2mmol/L

病因:ANPARF(長(zhǎng)期透析)壞死性筋膜炎

GI瘺甲狀旁腺功能低下大量出血

2023/6/2826第26頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2