脛骨骨折的診治及替代治療演示文稿

脛骨骨折的診治及替代治療演示文稿本文檔共39頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\20點(diǎn)9分（優(yōu)選）脛骨骨折的診治及替代治療本文檔共39頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\20點(diǎn)9分A型是簡(jiǎn)單骨折C型是高能量損傷導(dǎo)致的粉碎性骨折骨折的AO分型本文檔共39頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\20點(diǎn)9分非手術(shù)治療脛骨干骨折的治療目的是恢復(fù)肢體的長度和力線，盡快恢復(fù)功能。脛骨干骨折特別是穩(wěn)定的脛骨干骨折,采用石膏和功能支具固定等閉合治療效果滿意。一般認(rèn)為,非手術(shù)治療適用于離脛骨遠(yuǎn)近端>5cm的骨折、皮質(zhì)骨對(duì)位>50%、原始短縮<12mm、力線內(nèi)翻/外翻或者前后成角≤5°(石膏固定后)、外旋＜20°以及＜10°的內(nèi)旋。腓骨完整被認(rèn)為是進(jìn)行閉合治療的相對(duì)禁忌證,因?yàn)榇藭r(shí)脛骨有發(fā)生內(nèi)翻成角的趨勢(shì)。本文檔共39頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\20點(diǎn)9分非手術(shù)治療技術(shù)

一般來講,正位片上骨折通常存在橫向移位,且不易矯正。此時(shí)通過外旋骨折端?？蓮?fù)位,而不應(yīng)單純平移脛骨干。方法：由一位助手把持住大腿和腳趾,使膝關(guān)節(jié)屈曲15°~30°,脛前區(qū)、跟骨結(jié)節(jié)以及內(nèi)踝區(qū)注意要有足夠的襯墊加以保護(hù)。一般不主張使用過多的襯墊,以免導(dǎo)致復(fù)位丟失。骨折復(fù)位后應(yīng)用短腿管型石膏進(jìn)行固定,并對(duì)石膏進(jìn)行塑形,在短腿石膏管型硬化前,很多有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生都很注意保持復(fù)位骨折的手法,維持復(fù)位直到石膏硬化。進(jìn)行脛骨全長正側(cè)位透視來觀察骨折的復(fù)位情況,如果骨折復(fù)位不理想,拆除石膏重新復(fù)位固定?？山邮艿膹?fù)位標(biāo)準(zhǔn)為成角小于5°、短縮小于12mm、橫向移位小于50%。

屈膝15°延長石膏管型至膝上,髕前放置襯墊妥善保護(hù)。本文檔共39頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\20點(diǎn)9分本文檔共39頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\20點(diǎn)9分非手術(shù)治療技術(shù)

石膏硬化后，患者即刻便可扶拐下地活動(dòng),點(diǎn)觸式承重;隨著舒適程度的增加,患者在能耐受的情況下可帶長腿石膏負(fù)重行走。

samliento等發(fā)現(xiàn)患者傷后超過6周開始完全負(fù)重,骨折愈合的時(shí)間將延長。石膏固定后1~2周隨訪,注意確認(rèn)骨折的力線是否有變化,如果沒有達(dá)到可接受的指標(biāo),則應(yīng)當(dāng)手術(shù)治療。

4~6周后患者的癥狀減輕,可改用短腿石膏、功能支具。每間隔4周復(fù)查Ⅹ線片,觀察骨折復(fù)位和力線維持的情況,同時(shí)對(duì)骨折愈合進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)骨折部位疼痛輕微、觸痛不明顯或者患者完全負(fù)重行走沒有不適,通?；颊呔涂刹鸪嗷蛑Ь?。至今尚未見膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少的相關(guān)報(bào)道,但距下關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的患者則高達(dá)72%。本文檔共39頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\20點(diǎn)9分手術(shù)適應(yīng)癥1、開放性骨折2、伴有復(fù)合傷的骨折或多處骨折3、骨折明顯移位,包括短縮移位>12mm4、骨折伴有筋膜室綜合征或者需要血管神經(jīng)修復(fù)5、不穩(wěn)定性骨折,包括脛骨干遠(yuǎn)近端的骨折6、閉合整復(fù)后達(dá)不到理想力線的骨折本文檔共39頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\20點(diǎn)9分手術(shù)治療

外科解剖

脛骨具有獨(dú)特的形狀和橫斷面解剖,脛骨干的髓腔在縱斷面上相對(duì)較直,在橫斷面上近似呈三角形,縱向較直的髓腔可容納從前方打入的髓內(nèi)針,髓內(nèi)針近段向后的成角有助于髓內(nèi)針的打入,并可避免髓內(nèi)針打入過程中穿破脛骨后側(cè)皮質(zhì)。本文檔共39頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\20點(diǎn)9分手術(shù)治療-外科解剖

脛骨的血液供應(yīng)來自髓內(nèi)和骨膜兩部分。對(duì)于正常解剖結(jié)構(gòu)而言,髓內(nèi)血液供應(yīng)是主要的。但對(duì)于骨折創(chuàng)傷,骨膜的血液供應(yīng)變?yōu)橹饕难?提供骨折愈合過程所需的血運(yùn)。骨膜的血液供應(yīng)來自脛前動(dòng)脈,通常骨膜提供骨正常血液供應(yīng)的25%;但隨著創(chuàng)傷的發(fā)生,骨膜的血液供應(yīng)量可達(dá)100%。因此,創(chuàng)傷或者手術(shù)造成的軟組織或骨膜的剝離,理論上都可影響正常的骨折愈合過程。

本文檔共39頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\20點(diǎn)9分手術(shù)治療

放射學(xué)解剖

骨折愈合的Ⅹ線表現(xiàn)根據(jù)治療方法的不同而不同。外固定支架固定、髓內(nèi)針固定以及鎖定接骨板固定的愈合機(jī)理是間接骨愈合,伴有骨痂形成。肥大性骨不連有大量的骨痂形成,伴有力學(xué)穩(wěn)定性的喪失;相反,傳統(tǒng)的加壓接骨板內(nèi)固定,骨折塊解剖復(fù)位,骨折部位無移動(dòng),產(chǎn)生骨折的直接愈合,在Ⅹ線片上看不到骨痂的形成。橋接接骨板只提供骨折相對(duì)的穩(wěn)定，因此有骨痂形成。傳統(tǒng)的加壓接骨板固定如有骨痂形成,須注意骨折部位過多活動(dòng)的存在,可能發(fā)生骨折穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的失效。本文檔共39頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\20點(diǎn)9分脛骨髓內(nèi)針固定的間接愈合。從左至右分別為術(shù)后1、2、4、8個(gè)月的影像。手術(shù)治療-影像學(xué)解剖本文檔共39頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\20點(diǎn)9分髓內(nèi)針固定簡(jiǎn)介對(duì)于移位不穩(wěn)定和一些穩(wěn)定的脛骨干骨折,不論是開放性骨折還是閉合骨折,帶鎖髓內(nèi)針固定都已成為首選的治療方法?，F(xiàn)在爭(zhēng)論的焦點(diǎn)在于應(yīng)用擴(kuò)髓的粗髓內(nèi)針還是不擴(kuò)髓的細(xì)髓內(nèi)針。目前的髓內(nèi)針有多種鎖定方式來增加骨折的穩(wěn)定性,應(yīng)用髓內(nèi)針的適應(yīng)證已經(jīng)從傳統(tǒng)的中段骨干骨折擴(kuò)大到干骺端骨折,甚至還包括一些涉及關(guān)節(jié)內(nèi)簡(jiǎn)單骨折的脛骨遠(yuǎn)近端骨折。目前靜態(tài)帶鎖髓內(nèi)針是治療脛骨干移位骨折的標(biāo)準(zhǔn)方法,這是一種可靠的治療方法,可獲得骨折愈合以及早期功能恢復(fù)。外科方法本文檔共39頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\20點(diǎn)9分進(jìn)行脛骨干骨折髓內(nèi)針固定時(shí),患者臥于可透Ⅹ線的手術(shù)床上,同側(cè)髖部下面放置一墊子,另一種方法是應(yīng)用牽引床進(jìn)行跟骨牽引,若采用跟骨牽引,應(yīng)注意只在復(fù)位和鎖釘過程中才應(yīng)用牽引。研究顯示,在牽引過程中筋膜室的壓力明顯增高,解除牽引后壓力恢復(fù)正常。在手術(shù)過程中如果很一段時(shí)間筋膜室內(nèi)壓升高,應(yīng)當(dāng)注意筋膜室綜合征的危險(xiǎn)。將一個(gè)墊子或者可透Ⅹ線的三角支架放在患者膝關(guān)節(jié)下方使膝關(guān)節(jié)屈曲,這樣有助于骨折力線恢復(fù)和復(fù)位以及髓內(nèi)針的置人。如果沒有助手,可用兩點(diǎn)固定的股骨牽開器,一點(diǎn)在脛骨遠(yuǎn)端或者跟骨,另一點(diǎn)在脛骨近端的后內(nèi)側(cè)。在擴(kuò)髓和插人髓內(nèi)針的過程中,應(yīng)用股骨牽開器或萬向牽開器有助維持骨折的復(fù)位。脛骨干骨折的髓內(nèi)針固定技術(shù)本文檔共39頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\20點(diǎn)9分脛骨干骨折的髓內(nèi)針固定技術(shù)可透視的三角架、股骨牽開器及萬向牽開器本文檔共39頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\20點(diǎn)9分

脛骨髓內(nèi)針固定后出現(xiàn)膝前疼痛是一個(gè)常見的問題，而所選進(jìn)針點(diǎn)的入路方式以及進(jìn)針點(diǎn)的位置是導(dǎo)致這一并發(fā)癥的主要因素，Tornett等專家認(rèn)為恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)應(yīng)使關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的風(fēng)險(xiǎn)降至最低，即所謂的“安全區(qū)”。這一“安全區(qū)”（下圖斜線加強(qiáng)部分）在半月板聯(lián)合韌帶的前方,正位Ⅹ線片上正好在脛骨嵴外側(cè)的內(nèi)側(cè)面,側(cè)位Ⅹ線片上恰位于關(guān)節(jié)面的前上緣,此位置在高質(zhì)量的側(cè)位Ⅹ線片上是一比較平坦的點(diǎn)。增加膝關(guān)節(jié)的屈曲角度有助于找到沿脛骨軸向進(jìn)針的進(jìn)針點(diǎn)區(qū)域,進(jìn)針點(diǎn)不要太偏外側(cè)。髓內(nèi)針固定技術(shù)-進(jìn)針點(diǎn)本文檔共39頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\20點(diǎn)9分

髓內(nèi)針固定技術(shù)-擴(kuò)髓

擴(kuò)髓的過程中必須維持骨折的復(fù)位,不然髓內(nèi)針會(huì)進(jìn)人已產(chǎn)生的錯(cuò)誤隧道。依次更換擴(kuò)髓鉆,每次直徑增加0.5~1.0mm,直到出現(xiàn)皮質(zhì)的“咔噠”聲。髓內(nèi)針的直徑應(yīng)比最后擴(kuò)髓的直徑小1mm,以免髓內(nèi)針打入困難。在最終的位置上沿導(dǎo)針插入髓內(nèi)針。髓內(nèi)針停止前進(jìn)后不宜調(diào)節(jié)其旋轉(zhuǎn)以防止骨折端旋轉(zhuǎn)移位,正側(cè)位Ⅹ線透視確認(rèn)骨折最終的位置,然后拔除導(dǎo)針。在剛開始聽到“咔噠”聲之后,擴(kuò)髓鉆還可擴(kuò)大1~2mm,以便置入更粗的髓內(nèi)針,這對(duì)干骺端骨折尤為重要。通常情況下,不主張過度擴(kuò)髓。本文檔共39頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\20點(diǎn)9分

髓內(nèi)針固定技術(shù)-鎖釘

鎖釘可增加骨折的穩(wěn)定性,脛骨遠(yuǎn)端由內(nèi)到外的鎖釘采用徒手技術(shù)打入,根據(jù)骨折的類型選用不同數(shù)量鎖釘以及鎖釘?shù)奈恢?。斜行鎖釘或者多平面鎖釘可增加脛骨遠(yuǎn)端骨折和不穩(wěn)定性骨折的穩(wěn)定性。拔除牽引后通過輕輕回敲達(dá)到骨折加壓。直接觀察下肢的外形并結(jié)合Ⅹ線影像確認(rèn)骨折的復(fù)位情況。近端鎖釘可通過導(dǎo)向器打入,斜行置入螺釘可實(shí)現(xiàn)其靜態(tài)鎖定或動(dòng)態(tài)鎖定。對(duì)于粉碎性骨折,可通過與對(duì)側(cè)脛骨比較來評(píng)估患側(cè)脛骨的長度和力線。本文檔共39頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\20點(diǎn)9分

髓內(nèi)針固定技術(shù)開放性脛骨干骨折的處理方法

由于擔(dān)心開放性脛骨骨折行髓內(nèi)針固定會(huì)增加感染的危險(xiǎn),所以開放性骨折是否采用髓內(nèi)針固定仍存在爭(zhēng)議。然而,與外固定支架固定開放骨折進(jìn)行對(duì)比后發(fā)現(xiàn),髓內(nèi)針固定開放性脛骨骨折并沒有增加發(fā)生深部感染的危險(xiǎn)。兩組的愈合時(shí)間相當(dāng),但髓內(nèi)針組明顯降低了畸形愈合的發(fā)生率,只有很少的病例需要接受二次手術(shù)。髓內(nèi)針治療開放性脛骨干骨折,包括嚴(yán)重的開放性骨折,是一種安全有效的手術(shù)方法,這已被大多數(shù)學(xué)者所接受。清創(chuàng)過程中清除失活的骨折塊,應(yīng)用足夠的軟組織充分覆蓋創(chuàng)面,傷后4~6周早期植骨填充骨缺損。本文檔共39頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\20點(diǎn)9分

髓內(nèi)針固定技術(shù)開放性脛骨干骨折的處理方法

一期還是延期關(guān)閉傷口也存在爭(zhēng)議。多年來標(biāo)準(zhǔn)治療包括48~72小時(shí)內(nèi)二期清創(chuàng)后延期閉合創(chuàng)口,目前許多創(chuàng)傷中心在一期手術(shù)中進(jìn)行徹底清創(chuàng),如條件允許可直接閉合創(chuàng)口而不必行二期清創(chuàng),這種早期閉合創(chuàng)口的技術(shù)并沒有增加表淺和深部感染。一項(xiàng)由骨創(chuàng)傷協(xié)會(huì)支持的隨機(jī)性、前瞻性研究試圖尋找最佳的治療方法。如果開放性創(chuàng)口無法一期閉合或者需要二次開放清創(chuàng),則創(chuàng)口可用濕敷料、或VSD等進(jìn)行覆蓋。本書的觀點(diǎn)是,這樣可使創(chuàng)口與醫(yī)院環(huán)境相隔離,減少軟組織暴露的機(jī)會(huì)。本文檔共39頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\20點(diǎn)9分

髓內(nèi)針固定技術(shù)-阻擋螺釘

阻擋螺釘?shù)膽?yīng)用。阻擋螺釘可矯正脛骨近端向前成角和內(nèi)翻畸形。通常阻擋螺釘放置在畸形的凹側(cè)與髓內(nèi)針直接接觸。A在冠狀面,阻擋螺釘放置在髓內(nèi)針的外側(cè)。B.在矢狀面,放置在髓內(nèi)針的后側(cè)。不銹鋼與鈦直接接觸產(chǎn)生的電流對(duì)骨折愈合的影響沒有文獻(xiàn)報(bào)道。本文檔共39頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\20點(diǎn)9分臨床資料-髓內(nèi)針本文檔共39頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\20點(diǎn)9分臨床資料-髓內(nèi)針本文檔共39頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\20點(diǎn)9分臨床資料-髓內(nèi)針本文檔共39頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\20點(diǎn)9分

接骨板內(nèi)固定技術(shù)

骨折后骨膜的血液供應(yīng)成為脛骨的主要血液來源,由于擔(dān)心接骨板固定脛骨干骨折會(huì)剝離骨膜,影響骨膜血運(yùn)而造成骨折塊失去血液供應(yīng)。為維持骨折的血運(yùn)環(huán)境,微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板固定技術(shù)（Mippo技術(shù)）已普遍應(yīng)用,特別是涉及脛骨干的關(guān)節(jié)周圍骨折。脛骨的接骨板固定主要只限于脛骨的遠(yuǎn)近端骨折。但開放性脛骨干骨折骨膜已完全剝離,解剖復(fù)位可行,也可接骨板內(nèi)固定。若接骨板沿脛骨近端或遠(yuǎn)端插入而不影響骨折的血液供應(yīng),且可獲得脛骨的解剖力線以及穩(wěn)定固定,那么這種接骨板的選擇就是合理的。預(yù)先塑形的脛骨接骨板經(jīng)皮置入可減輕軟組織損傷,維持骨膜的血運(yùn),降低傷口皮膚壞死的幾率以及降低深部感染的發(fā)生率,這種情況在脛骨骨折接骨板固定中的發(fā)生率可高達(dá)30%。本文檔共39頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\20點(diǎn)9分

外側(cè)肌肉下接骨板固定技術(shù)

髓內(nèi)針治療脛骨干近端骨折畸形愈合的發(fā)生率高達(dá)30%,現(xiàn)在許多外科醫(yī)生喜歡運(yùn)用經(jīng)皮肌肉下接骨板治療脛骨干近端骨折。這種接骨板的成角固定、鎖定、預(yù)塑形等降低了畸形愈合以及力線不良的發(fā)生,但在接骨板置入以前仍然需要骨折的復(fù)位。脛骨近端1/5骨折比較適合外側(cè)肌肉下接骨板置入技術(shù)。這種技術(shù)治療涉及關(guān)節(jié)面的脛骨干骨折,本書本章的討論只限于脛骨干骨折。本文檔共39頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\20點(diǎn)9分

外側(cè)肌肉下接骨板固定技術(shù)-方法

患者平臥在可透X線的手術(shù)床上,同側(cè)髖關(guān)節(jié)下墊一墊子,止血帶放在大腿的近端,但一般不充氣。切口從Gerdy結(jié)節(jié)斜向腓骨頭,皮膚切口向下延長，暴露前室筋膜,在沿脛骨外緣外側(cè)1cm切開前室筋膜。用Cobb骨膜起子在脛骨的前外側(cè)面進(jìn)行肌肉下剝離,骨折復(fù)位后鎖定接骨板與帶鉤引導(dǎo)器相連或者用手沿前外筋膜室插入鎖定接骨板,使接骨板的近端部分與脛骨的近側(cè)前外側(cè)面相一致。進(jìn)行Ⅹ線檢查確認(rèn)脛骨沒有前凸以及脛骨近端內(nèi)翻畸形。接骨板的近端要低于關(guān)節(jié)面1cm,使接骨板近端和脛骨近端相適應(yīng)。接骨板調(diào)整完成后用復(fù)位鉗把持,骨折的軸線和旋轉(zhuǎn)都達(dá)到解剖復(fù)位后,任何干骺端和干部的骨折塊都放在原位而無須復(fù)位。先用一枚普通非鎖定螺釘固定接骨板,使接骨板與骨面貼附。本文檔共39頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\20點(diǎn)9分

脛骨干近端骨折的接骨板固定。脛骨干近端1/5骨折本書作者喜歡選擇外側(cè)肌肉下鎖定接骨板固定。這一病例顯示微創(chuàng)骨折穩(wěn)定系統(tǒng)(Liss)的應(yīng)用,固定前先骨折復(fù)位,接骨板的遠(yuǎn)端至少4~6層皮質(zhì)固定,長度一般超過骨折4~6層皮質(zhì)直徑。外側(cè)肌肉下接骨板固定技術(shù)-方法本文檔共39頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\20點(diǎn)9分

術(shù)前

術(shù)后臨床資料-鎖定接骨板本文檔共39頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\20點(diǎn)9分

術(shù)前

術(shù)后臨床資料-鎖定接骨板本文檔共39頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\20點(diǎn)9分臨床資料-動(dòng)力加壓鋼板（Mippo技術(shù)）患者資料：張利華，女，24歲。術(shù)前、術(shù)后與術(shù)后4個(gè)月X線片。本文檔共39頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\20點(diǎn)9分臨床資料-動(dòng)力加壓鋼板（Mippo技術(shù)）患者資料：張利華，女，24歲。術(shù)前、術(shù)后切口圖像。本文檔共39頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\20點(diǎn)9分臨床資料-動(dòng)力加壓鋼板（Mippo技術(shù)）患者資料：徐蘇榮，女，21歲。術(shù)前、術(shù)后與術(shù)中切口圖片。本文檔共39頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\20點(diǎn)9分臨床資料-動(dòng)力加壓鋼板患者資料：仲崇林，男，32歲。術(shù)前、術(shù)后X片。本文檔共39頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\20點(diǎn)9分臨床資料-動(dòng)力加壓鋼板患者資料：王某，男，28歲，車禍傷。本文檔共39頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\20點(diǎn)9分