膽囊結石合并膽囊炎教學查房

病史簡介

姓名：陳仲裕住院號：20302091床號：38年齡：46文化：初中診斷：膽囊結石膽囊炎本文檔共26頁；當前第1頁；編輯于星期三\17點3分患者陳仲裕，男，46歲，已婚，漢族，初中文化，經濟條件一般，社會支持良好，無過敏史，有左下肢痛風關節(jié)鏡手術史。因右上腹痛反復發(fā)作5年，再發(fā)兩天，門診B超檢查提示膽囊結石，入院。予二級護理，低脂半流質飲食，完善各項術前準備后，于本周一上午在全麻下行腹腔鏡下膽囊切除術，術后診斷：膽囊炎，膽囊結石。術后予一級護理，禁食，鼻塞給氧3l/min，予抗炎、止痛、補液對癥治療?，F為術后第二日，精神一般，呼吸規(guī)則，昨日停吸氧后無胸悶氣急，SPO2：98%，無惡心嘔吐及腹脹，腹平軟，腹部切口無滲血液，訴切口疼痛，評分？分，腸蠕動及肛門排氣存在，無關節(jié)腫脹畸形。現為二級護理，半流質飲食，晨間進食米湯水100ml，跌倒/墜床危險因子評分0分，Braden評分22分，昨日24h進量？ml，出量？ml，晨測體溫？℃、脈搏？次/分、血壓？/？mmHg。家屬陪護，夜間睡眠良好，情緒穩(wěn)定，對治療充滿信心。

本文檔共26頁；當前第2頁；編輯于星期三\17點3分解剖生理

本文檔共26頁；當前第3頁；編輯于星期三\17點3分膽道系統(tǒng)生理功能1、膽汁的生成途徑路徑：肝細胞肝內膽管肝總管膽囊管膽總管十二指腸乳頭2、膽汁的成分及功能：膽汁酸、膽紅素、卵磷脂、膽固醇、鈉、鉀、鈣、磷酸鹽和碳酸鹽等。主要功能為促進脂肪，脂溶性維生素的吸收，刺激腸蠕動，抑制腸內致病菌生長本文檔共26頁；當前第4頁；編輯于星期三\17點3分病因分析膽道感染:膽汁瘀滯、細菌或寄生蟲入侵膽道梗阻：結石、腫瘤代謝因素:主要與脂代謝有關膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內膽汁瘀滯利于結石形成本文檔共26頁；當前第5頁；編輯于星期三\17點3分膽石類型膽固醇結石:

80%位于膽囊內，外觀灰黃色，橢圓形，質硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。膽色素結石:

75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質軟而脆，剖面呈層狀。X線不顯影?；旌闲越Y石:

60%膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線顯影(陽性結石)。本文檔共26頁；當前第6頁；編輯于星期三\17點3分病理過程急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎膽汁性腹膜炎本文檔共26頁；當前第7頁；編輯于星期三\17點3分臨床表現癥狀腹痛：多發(fā)生夜間痛消化道癥狀：惡心、嘔吐、厭食、腹脹、腹部不適等黃疸發(fā)熱體征Murphy征陽性腹膜刺激征可捫及腫大膽囊本文檔共26頁；當前第8頁；編輯于星期三\17點3分為什么膽囊結石容易夜間痛？體位改變致結石移位并嵌頓于膽囊頸部，使膽汁排空受阻，膽囊強烈收縮所致，一般建議右側臥位。迷走神經使消化道平滑肌運動增強，晚間，特別是入睡后，迷走神經的興奮性逐漸增強，膽囊平滑肌劇烈收縮也會引發(fā)疼痛。本文檔共26頁；當前第9頁；編輯于星期三\17點3分輔助檢查B超：首選CTMRI本文檔共26頁；當前第10頁；編輯于星期三\17點3分相關治療非手術治療手術治療本文檔共26頁；當前第11頁；編輯于星期三\17點3分非手術治療

適應癥：合并嚴重心血管疾病不能耐受手術的老年病人1）口服溶石療法現在臨床上使用的口服溶石藥物主要有兩種：鵝去氧膽酸(CDCA)和熊去氧膽酸。2）排石療法本文檔共26頁；當前第12頁；編輯于星期三\17點3分手術治療適應癥：①膽囊造影時膽囊不顯影；②結石直徑超過2cm；③膽囊萎縮或瓷樣膽囊；④B超提示膽囊局限性增厚；⑤病程超過五年，年齡在50歲以上的女性病人；⑥結石嵌頓于膽囊頸部。手術方式：切除膽囊是首選方法本文檔共26頁；當前第13頁；編輯于星期三\17點3分腹腔鏡膽囊切除術LCLC是指在電視腹腔鏡窺視下，通過腹壁的3-4個小戳孔，將腹腔鏡手術器械插入腹腔行膽囊切除術。本文檔共26頁；當前第14頁；編輯于星期三\17點3分

LC并發(fā)癥皮下氣腫膽瘺高碳酸血癥感染出血本文檔共26頁；當前第15頁；編輯于星期三\17點3分護理問題疼痛

術前與膽囊結石突然嵌頓、膽汁排空受阻膽囊強烈收縮有關，術后與切口有關有體液不足的危險與手術前后需要禁食有關潛在并發(fā)癥術后膽瘺、出血、感染知識缺乏缺乏疾病防治及康復相關知識

本文檔共26頁；當前第16頁；編輯于星期三\17點3分護理措施疼痛協(xié)助患者取舒適體位，指導其有節(jié)律的深呼吸予疼痛評分方法宣教，指導患者正確評分，及時評估了解患者疼痛情況觀察疼痛的程度、性質，及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥，觀察鎮(zhèn)痛效果控制感染，遵醫(yī)囑及時合理應用抗菌藥適當心理護理，使用疼痛轉移法評價：患者主訴疼痛現評分？，不影響休息睡眠。本文檔共26頁；當前第17頁；編輯于星期三\17點3分護理措施有體液不足的危險密切觀察生命體征、意識、皮膚黏膜溫度和色澤，記錄24h出入量，必要時監(jiān)測中心靜脈壓予外周淺靜脈留管，保持輸液通暢，遵醫(yī)囑補液及時評估患者有無口干等主訴評價：患者手術當日24h入量為ml，尿量為ml，出入量平衡，無體液不足出現本文檔共26頁；當前第18頁；編輯于星期三\17點3分潛在并發(fā)癥出血匯報擴充血容量檢測生命體征膽瘺觀察生命體征腹部癥狀體征主訴感染觀察發(fā)熱切口腹部癥狀體征情況遵醫(yī)囑足量有效的抗菌藥物護理措施評價：該患者目前生命體征均在正常范圍，腹部軟，無壓痛、反跳痛，切口無紅腫，無主訴不適二氧化碳潴留高碳酸血癥持續(xù)給氧監(jiān)測血氣本文檔共26頁；當前第19頁；編輯于星期三\17點3分護理措施知識缺乏經常與病人交流，了解病人的真實感受，滿足病人的需求。該病人為初中文化，淺顯易懂的介紹與手術、痛風相關的知識。及時評估患者對知識的掌握情況。評價：患者了解術后注意事項及痛風相關飲食知識，能主動配合治療護理本文檔共26頁；當前第20頁；編輯于星期三\17點3分健康宣教腹腔鏡術后一個月內避免提重物術后三月內低脂，低膽固醇飲食，避免高嘌呤食物痛風的預防避免各種刺激性食物，忌喝酒、禁吸煙術后2周后進行B超、肝功能復查，如若期間出現黃疸、發(fā)熱、腹痛、嘔吐、便血等及時來院檢查治療本文檔共26頁；當前第21頁；編輯于星期三\17點3分本文檔共26頁；當前第22頁；編輯于星期三\17點3分痛風的預防1．戒酒。2．避免過度勞累、著涼。3．蝦、蟹、動物內臟，含嘌呤高的食物應少食，菠菜、豆類等食物應少食。4．大量飲水，促進尿酸排泄。5．牛奶、蛋類大部分蔬菜、水果可不限。6．發(fā)面面食放堿的粥類，因含堿性物質可促進尿酸排泄，保護腎臟，倡導食用。

本文檔共26頁；當前第23頁；編輯于星期三\17點3分本文檔共26頁；當前第24頁；編輯于星期三\17點3分讓我們來思考一下……術后2小時心率增快,血壓持續(xù)下降，最低收縮壓8l，舒張壓47，面色蒼白、冷汗、腹痛加重,腹腔引流管有大量鮮紅色血性液體流出，床旁B超示腹腔大量積液積血，考慮什么并發(fā)癥？如何處理？本