胸腔積液(懸飲)中醫(yī)辯證施護

目的要求：1.了解痰飲的概念。2.了解懸飲的歷史沿革、診斷、鑒別診斷。3.掌握懸飲的概念。4.熟悉懸飲的病因病機、辯證分型。5.掌握懸飲的辨證施護。本文檔共30頁；當前第1頁；編輯于星期一\19點35分概念懸飲：是指水飲之邪滲流于兩脅之下，停積不散，如物懸空，阻滯了陰陽氣血的升降輸布，而發(fā)生咳嗽、氣急、胸脅作痛的病癥。西醫(yī)學范疇：相當于胸膜炎，胸腔積液為主。本文檔共30頁；當前第2頁；編輯于星期一\19點35分歷史沿革：1、《內經(jīng)》雖無痰飲之名，但有“積飲”之說。2、《素問?六元正紀大論篇》說“太陰所至，為積飲否隔”?！端貑?至真要大論篇》說：“濕淫所盛，??????民病積飲???????！边@些論述奠定了痰飲的理論基礎。

本文檔共30頁；當前第3頁；編輯于星期一\19點35分3、《金貴要略》首創(chuàng)“痰飲”病名。

痰證：粘稠。

飲證：清稀。

痰、飲、水、濕同源異名,水液代謝失調的病理產物。

痰飲：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲。

懸飲：飲后水流于脅下，咳唾引痛。

溢飲：飲水流行，歸于四肢，當汗出而不汗出，身體痛重。

支飲：咳逆倚息，短期不得臥，其形如腫。本文檔共30頁；當前第4頁；編輯于星期一\19點35分病因病機：1、外感寒濕：寒邪襲肺——肺失宣發(fā)肅降、環(huán)境濕冷、邪入肌肉、由表入里、脾失運化。2、飲食不當：暴飲、冷飲、酒后、中陽暴壓、脾失運化。3、勞欲所傷：勞倦縱欲久病、傷及脾腎、水液蒸騰失司。本文檔共30頁；當前第5頁；編輯于星期一\19點35分發(fā)病機理肺失宣發(fā)、肅降；脾不能運化；腎失蒸騰、氣化；三焦通調水道不利，津液懸結不散，聚集于胸脅而轉為懸飲。本文檔共30頁；當前第6頁；編輯于星期一\19點35分病位：初期：肺、三焦。

后期：涉及脾腎。病理性質：陽虛陰盛。本虛標實證。本虛：陽氣不足；標實：水飲溜聚。本文檔共30頁；當前第7頁；編輯于星期一\19點35分診斷：

1、主癥：氣急、胸脅刺痛或脹痛、咳唾、呼吸、轉身尤甚。2、伴隨癥狀：起病急、發(fā)熱、乏力、納呆。3、體征：患側胸脅呼吸音減弱或胸廓飽滿。4、X線或CT。5、實驗室檢查：胸水常規(guī)見致病菌可確診。本文檔共30頁；當前第8頁；編輯于星期一\19點35分辨別診斷：懸飲與痰飲、溢飲、支飲鑒別：同屬痰飲證（飲證）中之一類型。病癥類型 停聚部位 主癥懸飲 胸脅 胸脅刺痛，咳唾引痛、氣急痰飲 胃腸 胃腸鳴響、漉漉有聲，嘔吐清水痰涎溢飲 肢體 四肢水腫，身體痛重、惡寒無汗支飲 胸肺 胸悶、咳喘，不得平臥、痰多本文檔共30頁；當前第9頁；編輯于星期一\19點35分懸飲與水腫：

相似點：同屬津液不歸停積而成。

不同點：水腫：水液泛濫全身。

懸飲：局限于胸脅。本文檔共30頁；當前第10頁；編輯于星期一\19點35分懸飲與風溫：相似點：發(fā)熱、胸痛、咳嗽。不同點：懸飲：潮熱、刺痛、干咳。風溫：高熱、咳嗽，咯鐵銹痰。本文檔共30頁；當前第11頁；編輯于星期一\19點35分辯證分型：1、邪犯胸肺主要癥狀：寒熱往來，身熱起伏，汗少或發(fā)熱不惡寒，有汗身熱不解，咳嗽少痰，氣急，胸脅刺痛，呼吸轉側時疼痛加重，心下痞硬，干嘔口苦，咽干，舌苔薄白，或黃，脈弦數(shù)。治法：和解宣利。主方：柴枳半夏湯。處方舉例：柴胡15克，黃芩10克，青蒿15克，枳殼10克，半夏6克，桔梗5克，全瓜蔞15克，赤芍10克。加減：咳逆氣急，脅痛，加白芥子、桑白皮；心下痞硬口苦干嘔，加黃連；高熱汗出不解，咳嗽氣粗，去柴胡，合入麻杏石甘湯。本文檔共30頁；當前第12頁；編輯于星期一\19點35分辯證分型：2、飲停胸脅主要癥狀：咳嗽，胸脅脹悶，咳唾引痛，呼吸困難，甚則咳逆氣喘息促不能平臥，或僅能偏臥于停飲一側，病側肋間脹滿，甚則偏側胸廓隆起，舌苔薄白膩，脈沉弦或弦滑。治法：逐水祛飲。主方：十棗湯，控涎丹，或椒目瓜蔞湯。處方舉例：椒目9克，瓜蔞15克，桑白皮10克，蘇子5克，伏苓12克，生姜皮3克，陳皮10克，半夏10克，白蒺藜10克，冬瓜皮30克。加減：痰濁偏盛，胸部滿悶，苔濁膩加薤白、杏仁。水飲久停，胸脅支滿體弱食少，加桂枝、白術、茯苓、甘草等。絡氣不和者加香附、桃仁、陳皮、蘇子。本文檔共30頁；當前第13頁；編輯于星期一\19點35分辯證分型：3、絡氣不和主要癥狀：胸脅疼痛，胸悶不舒，胸痛如灼，或感刺痛，呼吸不暢，或有悶咳，甚或遷延日久不已，天陰時更為明顯，舌苔薄質黯，脈弦。治法：理氣和絡。主方：香附旋覆花湯。處方舉例：香附10克，旋覆花6克（包），蘇子10克，降香3克，郁金10克，柴胡5克，枳殼5克，半夏6克，陳皮6克。加減：痰氣郁阻，胸悶苔膩加瓜蔞、枳殼。久痛不已，痛勢如刺，加桃仁、紅花、歸須、赤芍、乳香、沒藥；水飲不凈加通草、冬瓜皮、路路通等。本文檔共30頁；當前第14頁；編輯于星期一\19點35分辯證分型：4、陰虛內熱主要癥狀：嗆咳時作，咯吐少量粘痰，口干咽燥，或午后潮熱，顴紅，心煩，手足心熱，盜汗或伴胸脅悶痛，病久不復，形體消瘦，舌質偏紅，少苔，脈小數(shù)。治法：滋陰清熱。主方：沙參麥冬湯，瀉白散。處方舉例：沙參12克，玉竹15克，麥冬10克，桑白皮10克，地骨皮10克，花粉15克，白芍10克，橘絡3克，川貝5克，銀柴胡6克，加減：潮熱加鱉甲、功勞葉。咳嗽加百部、川貝。胸脅悶痛加瓜蔞皮、枳殼、郁金。兼氣虛、神疲、氣短、易汗、面色黃白者加太子參、黃芪、五味子。本文檔共30頁；當前第15頁；編輯于星期一\19點35分附注：十棗湯、控涎丹均為攻逐水飲之劑。前方力峻，體實證實，積飲量多者用之。后方力較緩，反應較輕。劑量均宜小量遞增，連服3～5日，必要時停二、三日再服。如嘔吐、腹痛、腹瀉過劇，應減量或停服，同時服椒目瓜蔞湯以瀉肺祛飲、降氣化痰。本文檔共30頁；當前第16頁；編輯于星期一\19點35分護理評估：1、生活習慣、居住環(huán)境。2、發(fā)病史：感受寒邪或濕邪。3、既往史：有無患癆病、腫瘤、其他慢性病。4、評估胸脅痛的性質、程度、部位。本文檔共30頁；當前第17頁；編輯于星期一\19點35分突出癥狀：胸脅疼痛

（1）疼痛性質：初起為刀割或撕裂樣，呼吸動作大時加重，故病人不敢呼吸；進而發(fā)展為持續(xù)性脹痛，咳唾轉側更甚。飲邪消退時則多為悶痛、隱痛或脹悶不適。（2）疼痛程度：初起疼痛劇烈，隨病情加重疼痛加重，飲邪積聚甚多時則疼痛反不顯著，而以喘促為主，當飲邪開始消退時，胸脅痛又起。（3）疼痛的部位：如初多于一側胸脅，如發(fā)生于兩側者，提示病情加重，應引起警惕。本文檔共30頁；當前第18頁；編輯于星期一\19點35分5、評估證候之標本虛實

本病陽虛陰盛，本虛標實的特點。

本虛：正氣不足（陽虛），

標實：水飲留聚（陰盛）。

標本虛實常相互聯(lián)系，但有主次之分，無論病之新久，要根據(jù)癥狀辨別二者主次。本文檔共30頁；當前第19頁；編輯于星期一\19點35分一般護理常規(guī)：1、按中醫(yī)內科一般護理常規(guī)進行。2、胸水量多、胸滿氣急者，取半臥位休息?；謴推谶m當活動，并逐漸增加活動量。3、年老體弱、長期臥床者，預防發(fā)生壓瘡。4、肺結核活動期，執(zhí)行呼吸道隔離。本文檔共30頁；當前第20頁；編輯于星期一\19點35分一般護理常規(guī)：5、觀察體溫、呼吸、咳嗽、胸痛與胸水消長情況及疼痛的性質、程度。。6、胸脅疼痛嚴重時，報告醫(yī)師并配合處理。7、呼吸困難、張口抬肩、面色紫紺時，立即報告醫(yī)師，配合處理。8、環(huán)境宜向陽，溫暖，溫度適宜，空氣清新，流通，避免對流吹風。陽虛：溫暖向陽，干燥；陰虛：室溫涼爽；氣滯：溫度適宜，濕度略大。本文檔共30頁；當前第21頁；編輯于星期一\19點35分辯證施護

1、呼吸困難（與飲停胸脅，氣機升降輸布受阻有關）。

⑴病情觀察：觀察胸痛、呼吸、體溫等的變化；對胸腔穿刺抽液后的病人，應密切觀察其呼吸、脈搏、血壓、神色的變化，注意穿刺處有無滲血或滲液、有無虛脫表現(xiàn)。如果低熱或午后潮熱轉高熱，提示病重。⑵生活起居護理：①環(huán)境：居室宜向陽、溫暖，溫度適宜，空氣清新、流通，避免對流風。陽虛：溫暖向陽、干燥。陰虛：室溫涼爽。氣滯：溫度適宜，濕度略大。②休息：取患側臥位、坐位，以促進肺氣通調。本文檔共30頁；當前第22頁；編輯于星期一\19點35分辯證施護

1、呼吸困難（與飲停胸脅，氣機升降輸布受阻有關）。

⑶飲食調護：①宜食軟飯或半流食，食物當易消化而富營養(yǎng)，食性宜偏溫，助溫化飲邪。脾陽虛:健脾利濕。飲停胸脅:瀉水逐飲；絡氣不和：消飲活血祛瘀；陰虛：滋陰清熱。②可選用赤豆、薏米、冬瓜、芹菜、紫菜、紅棗、桂圓、雞蛋、鯉魚、甲魚等健脾、利氣、行水的食物。③適當限制飲水量，少進水果、果汁、湯汁飲料，忌食煎炸、油膩、粘滑之食品，以免助生水濕痰熱，加重病情。酸性食物有收斂作用，往往使邪戀難去，應少食或不食。本文檔共30頁；當前第23頁；編輯于星期一\19點35分辯證施護

1、呼吸困難（與飲停胸脅，氣機升降輸布受阻有關）。

⑷對癥處理：①胸腔穿刺術護理：術前準備用物；術中配合醫(yī)生操作，術后觀察病情。若屬于結核性胸膜炎抽液時，要做好抽液用具和抽出液的消毒隔離工作，以防交叉感染。②病人喘促、氣急、呼吸困難時給予氧氣吸入。③如有痰液，鼓勵病人積極排痰，保持呼吸道通暢。④胸痛嚴重，取患側臥位，減輕疼痛。⑤患者胸痛劇烈時可用熱水袋熱敷患側胸部，或針灸陽陵泉、外關或背俞穴，以理氣活血止痛，隔姜灸至于以上穴位。本文檔共30頁；當前第24頁；編輯于星期一\19點35分辯證施護

2、胸悶胸痛（與飲邪停積胸脅，脈絡受阻，氣機不利有關）。

⑴病情觀察：觀察胸痛的部位、性質、程度、時間以及咳嗽、咯痰、呼吸等情況。⑵癥狀護理：囑病人取患側臥位，必要時用寬膠布固定胸壁，以減少胸部活動幅度，減輕疼痛。飲停胸脅脹滿者，避免頻繁的轉側、翻身。⑶熱熨療法：如用熱水袋或雙柏散水蜜調后熱敷患側胸部；或用法半夏、陳皮、厚樸各6g，蒼術、白術各10g，干姜、甘遂、大戟、白芥子各3g，炒熱布包熨背部，可溫化寒飲，減輕疼痛。⑷遵醫(yī)囑針刺支溝、陽陵泉、外關、期門或背俞穴，以理氣活絡止痛。隔姜灸至于以上穴位,艾炷灸5-7壯。本文檔共30頁；當前第25頁；編輯于星期一\19點35分辯證施護

2、胸悶胸痛（與飲邪停積胸脅，脈絡受阻，氣機不利有關）。

⑸遵醫(yī)囑酌情給服玄胡止痛片、退熱止痛藥。⑹飲食調護：飲邪久郁者，可用紅花泡酒，桃紅煮粥，常飲、常食，以活血通絡祛瘀止痛。⑺情志護理：本證多暴起，病痛較重，特別是呼吸困難、劇烈胸痛，很易使病人心情緊張，顧慮重重。要關心病人的痛苦，耐心解釋病情，講明道理，使其能增強信心，保持心情舒暢，從而肝氣得舒，氣機調達，提高痛閾。本文檔共30頁；當前第26頁；編輯于星期一\19點35分辯證施護

3、潛在并發(fā)癥：虛脫（與使用峻下逐水劑有關）。

⑴心理護理：服藥前做好解釋工作，說明藥物的作用、服法、服后可能產生的及注意事項等，取得病人密切配合治療。⑵服藥前準備：協(xié)助透視、叩診等檢查，明確水飲積蓄的部位、程度和液量，以便進行對比，判斷療效。⑶根據(jù)醫(yī)囑準時、準量，正確地給患者服用逐水藥。逐水藥若為散劑，可裝膠囊或用桂圓肉包裹，用大棗湯送服。⑷宜在清晨空腹時服，若服藥量大，可分次服下，但必須在1小時內服完。服藥后囑病人靜臥休息，2－3小時后方可進食。本文檔共30頁；當前第27頁；編輯于星期一\19點35分辯證施護

3、潛在并發(fā)癥：虛脫（與使用峻下逐水劑有關）。

⑸觀察病情：①觀察體溫、呼吸、咳嗽與胸水消長情況及疼痛的性質、程度。②服藥前服藥后觀察腹瀉時間、次數(shù)，排便的性質、顏色、量及伴隨癥狀。③一般在藥后半小時即開始腹瀉，每次約600－800ml，4－5次后漸止。若便次頻頻，超過10次，排出液量1000ml，出現(xiàn)虛脫的現(xiàn)象。④虛脫癥狀：劇烈腹痛、腹瀉、面色蒼白、汗出肢冷、頭昏心慌。及時報告醫(yī)生，及時處理。⑤胸脅疼痛嚴重時要及時匯報醫(yī)生處理。⑥呼吸困難、張口抬肩、面色紫紺時，立即匯報醫(yī)生，配合處理。本文檔共30頁；當前第28頁；編輯于星期一\19點35分辯證施護

4、有皮膚完整性受損的危險：（與服用峻下逐