兒科消化系統(tǒng)疾病診療常規(guī)潰瘍性結(jié)腸炎診療規(guī)范

兒科消化系統(tǒng)疾病診療常規(guī)潰瘍性結(jié)腸炎【定義】是一種原因不清楚的結(jié)腸粘膜和粘膜下層的非特異性慢性炎癥，少數(shù)累及回腸末端。小兒發(fā)病率較低，主要發(fā)生在青春期和學(xué)齡期兒童，小嬰兒也可發(fā)病，但更少見?！静∫颉坎∫蛭疵鳎赡芘c自身免疫原因，感染，飲食過敏，遺傳，精神因素有關(guān)?！驹\斷要點(diǎn)】1．臨床表現(xiàn)：有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀。病程多在4～6周以上。可有關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口和肝膽等腸外表現(xiàn)。2．結(jié)腸鏡檢查：病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布，表現(xiàn)為：①黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫、易脆、出血和膿性分泌物附著，亦常見黏膜粗糙，呈細(xì)顆粒狀；②病變明顯處可見彌漫性、多發(fā)性糜爛或潰瘍；③緩解期患者可見結(jié)腸袋囊變淺、變鈍或消失以及假息肉和橋形黏膜等。3．鋇劑灌腸檢查：①黏膜粗亂和(或)顆粒樣改變；②腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；③腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。4．黏膜組織學(xué)檢查：活動(dòng)期和緩解期的表現(xiàn)不同。活動(dòng)期：①固有膜內(nèi)有彌漫性、慢性炎性細(xì)胞和中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤；②隱窩有急性炎性細(xì)胞浸潤，尤其是上皮細(xì)胞間有中性粒細(xì)胞浸潤和隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫，可有膿腫潰入固有膜；③隱窩上皮增生，杯狀細(xì)胞減少；④可見黏膜表層糜爛、潰瘍形成和肉芽組織增生。緩解期：①中性粒細(xì)胞消失，慢性炎性細(xì)胞減少；②隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂；③腺上皮與黏膜肌層間隙增寬；④Paneth細(xì)胞化生。5．手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查：肉眼和組織學(xué)上可見上述UC的特點(diǎn)。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】在排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎以及結(jié)腸CD、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎等疾病的基礎(chǔ)上，可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷：①具有上述典型臨床表觀者為臨床疑診，安排進(jìn)一步檢查，②同時(shí)具備以上條件1和2或3項(xiàng)中任何一項(xiàng)，可擬診為本病。③如再加上4或5項(xiàng)中病理檢查的特征性表現(xiàn)，可以確診。④初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡改變均不典型者，暫不診斷UC，需隨訪3～6個(gè)月，觀察發(fā)作情況。⑤結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的輕度慢性直、乙狀結(jié)腸炎不能與UC等同，應(yīng)觀察病情變化，認(rèn)真尋找病因。【診斷內(nèi)容】一個(gè)完整的診斷應(yīng)包括疾病的臨床類型、嚴(yán)重程度、病情分期、病變范圍和并發(fā)癥。1．臨床類型：可分為初發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型和暴發(fā)型。初發(fā)型指無既往史而首次發(fā)作；暴發(fā)型指癥狀嚴(yán)重，血便每日10次以上，伴全身中毒癥狀，可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、膿毒血癥等并發(fā)癥。除暴發(fā)型外，各型可相互轉(zhuǎn)化。2．嚴(yán)重程度：可分為輕度、中度和重度。輕度：患者腹瀉每日4次以下，便血輕或無，無發(fā)熱、脈搏加快或貧血。紅細(xì)胞沉降率(ESR)正常；中度：介于輕度和重度之間；重度：腹瀉每日6次以上，伴明顯黏液血便。體溫＞37．5℃，脈搏＞90次／min，血紅蛋白(Hb)＜100g/L，ESR＞30mm/h。3．病情分期：分為活動(dòng)期和緩解期。Southerland疾病活動(dòng)指數(shù)(DAI)，也稱Mavo指數(shù)，較為簡單實(shí)用(見表1)。慢性活動(dòng)性或頑固性UC指誘導(dǎo)或維持緩解治療失敗，通常為糖皮質(zhì)激素抵抗或依賴的病例。前者指潑尼松龍足量應(yīng)用4周不緩解，后者指潑尼松龍減量至10m/d即無法控制發(fā)作或停藥后3個(gè)月復(fù)發(fā)者。4．病變范圍：分為直腸、直乙狀結(jié)腸、左半結(jié)腸(脾曲以遠(yuǎn))、廣泛結(jié)腸(脾曲以近)、全結(jié)腸。5．腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥：腸外可有關(guān)節(jié)、皮膚、眼部、肝膽等系統(tǒng)受累；并發(fā)癥可有大出血、穿孔、中毒性巨結(jié)腸和癌變等。表1sutherlandDAI臨床表現(xiàn)0分1分2分3分腹瀉正常超過正常1-2次/d超過正常3-4次/d超過正常5次/d血便無少許明顯以血為主粘膜表現(xiàn)正常輕度易脆中度易脆重度易脆伴滲出醫(yī)師評(píng)估病情正常輕中重注：總分為各項(xiàng)之和，≤2分為癥狀緩解；3-5分為輕度話動(dòng)期；6-10分為中度活動(dòng)期；11-12分為重度活動(dòng)期【鑒別診斷】1．急性感染性結(jié)腸炎：各種細(xì)菌感染，如痢疾桿菌、沙門菌、直腸桿菌、耶爾森菌、空腸彎曲菌等。急性發(fā)作時(shí)發(fā)熱、腹痛較明顯，外周血血小板不增加，糞便檢查可分離出致病菌，抗生素治療有效，通常在4周內(nèi)消散。2．阿米巴腸炎：病變主要侵犯右半結(jié)腸。也可累及左半結(jié)腸，結(jié)腸潰瘍較深，邊緣潛行，潰瘍間黏膜多屬正常。糞便或結(jié)腸鏡取潰瘍滲出物檢查可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。血清抗阿米巴抗體陽性?？拱⒚装椭委熡行А?．血吸蟲?。河幸咚佑|史，常有肝脾大，糞便檢查可見血吸蟲卵，孵化毛蚴陽性急性期直腸鏡檢查可見黏膜黃褐色顆粒，活檢黏膜壓片或組織病理檢查可見血吸蟲卵。免疫學(xué)檢查亦有助鑒別。4．與CD鑒別（詳見CD節(jié)）。5．結(jié)直腸癌：多見于中年以后，直腸指檢?？捎|及腫塊，結(jié)腸鏡和x線鋇劑灌腸檢查對(duì)鑒別診斷有價(jià)值，活檢可確診。須注意UC也可引起結(jié)腸癌變。6．腸易激綜合征：糞便可有黏液，但無膿血，顯微鏡檢查正常，結(jié)腸鏡檢查無器質(zhì)性病變的證據(jù)。7．其他：其他感染性腸炎(如腸結(jié)核、真菌性腸炎、出血壞死性腸炎、抗生素相關(guān)性腸炎)、缺血性結(jié)腸炎、放射性腸炎、過敏件紫癜、膠原性結(jié)腸炎、白塞病、結(jié)腸息肉病、結(jié)腸憩室炎以及人類免疫缺陷病毒(HIV)感染合并的結(jié)腸炎應(yīng)與本病鑒別。此外應(yīng)特別注意因下消化道癥狀行結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的輕度直、乙結(jié)腸炎需認(rèn)真檢查病因，觀察病情變化?！局委煛?.UC處理的原則性意見⑴確定UC的診斷：從國情出發(fā)，強(qiáng)調(diào)認(rèn)真排除各種“有因可查”的結(jié)腸炎；對(duì)疑診病例可按本病治療，進(jìn)一步隨診，但建議先不用糖皮質(zhì)激素。⑵掌握好分級(jí)、分期、分段治療的原則：分級(jí)指按疾病的嚴(yán)重度，采用不同藥物和不同治療方法；分期指疾病的活動(dòng)期和緩解期，活動(dòng)期以控制炎癥和緩解癥狀為主要目標(biāo)，緩解期則應(yīng)繼續(xù)維持緩解，預(yù)防復(fù)發(fā)；分段治療指確定病變范圍以選擇不同的給藥方法，遠(yuǎn)段結(jié)腸炎可采用局部治療，廣泛性結(jié)腸炎或有腸外癥狀者則以系統(tǒng)性治療為主。潰瘍性直腸炎治療原則和方法與遠(yuǎn)段結(jié)腸炎相同，局部治療更為重要，優(yōu)于口服用藥。⑶參考病程和過去治療情況確定治療藥物、方法和療程，盡早控制發(fā)作，防止復(fù)發(fā)。⑷注意并發(fā)癥，以便估計(jì)頒后、確定治療終點(diǎn)和選擇內(nèi)、外科治療辦法。注意藥物治療過程中的不良反應(yīng)，隨時(shí)調(diào)整治療。⑸判斷全身情況，以便評(píng)估預(yù)后和生活質(zhì)量。⑹綜合性、個(gè)體化處理原則：包括營養(yǎng)、支持、心理和對(duì)癥處理；內(nèi)、外科醫(yī)師共同會(huì)診以確定內(nèi)科治療的限度和進(jìn)一步處理方法。2.內(nèi)科治療活動(dòng)期的治療目標(biāo)是盡快控制炎癥，緩解癥狀；緩解期應(yīng)繼續(xù)維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)?；顒?dòng)期的治療⑴輕度UC：可選用5-氨基水楊酸(5-ASA)制劑（艾迪莎，Etisa），對(duì)于遠(yuǎn)端型（病變＜25cm）局部用5-ASA；病變＞25cm直至脾曲者，采用5-ASA口服合并局部聯(lián)合應(yīng)用。其劑量為艾迪莎20～30mg/(kg·d)，分2～3次服。⑵中度UC：病變超過脾曲直至盲腸者（廣泛型），5-ASA口服與局部聯(lián)合應(yīng)用結(jié)合激素治療為最佳方案。5-ASA治療2～4周后，如果對(duì)治療無反應(yīng)，應(yīng)換用口服糖皮質(zhì)激素1～2mg／(kg·d)。⑶重度UC：重度UC一般病變范同較廣，病情發(fā)展較快，需及時(shí)處理，給藥劑量要足，治療方法如下：①如患者尚未服用過糖皮質(zhì)激素，可口服潑尼松或潑尼松龍1～2mg/(kg·d)，觀察7～lOd，亦可直接靜脈給藥；已使用糖皮質(zhì)激素者，應(yīng)靜脈滴注氫化可的松10mg／kg.d或甲基潑尼松龍1～1.5mg/(kg·d)，分次靜脈給予?？诜瞧べ|(zhì)激素5mg以上，持續(xù)2月以上者應(yīng)檢查骨密度。②腸外應(yīng)用廣譜抗生素控制腸道繼發(fā)感染，如硝基咪唑、喹諾酮類制劑、氨芐青霉素或頭孢類抗生素等。③應(yīng)使患者臥床休息，適當(dāng)輸液、補(bǔ)充電解質(zhì)，以防水鹽平衡紊亂。④便血量大、Hb＜90/L和持續(xù)出血不止者應(yīng)考慮輸血。營養(yǎng)不良、病情較重者可予要素飲食，病情嚴(yán)重者應(yīng)予腸外營養(yǎng)。⑥嚴(yán)重廣泛的UC靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素仍無效者可考慮予環(huán)孢素，環(huán)孢素2～4mg/(kg·d)靜脈滴注，通常一周內(nèi)即起效。由于藥物的免疫抑制作用、腎臟毒性作用以及其他不良反應(yīng)，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測血藥濃度。因此。從醫(yī)院監(jiān)測條件綜合考慮，主張?jiān)摲椒ㄔ谏贁?shù)醫(yī)學(xué)中心使用：對(duì)于激素依賴者，建議加用硫唑嘌呤(AZA)1.5～3mg/(kg·d)或6一巰基嘌呤(6-MP)1～1.5mg/(kg·d)。美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）建議，患者在接受硫唑嘌呤或6-MP前應(yīng)進(jìn)行TPMT基因型或表型檢測，但仍應(yīng)監(jiān)測血常規(guī)。⑦上述治療無效者考慮生物制劑，如英利昔單抗（infliximab），初始計(jì)量5mg/kg，靜脈滴注時(shí)間超過2h。⑧如上述藥物療效不佳，應(yīng)及時(shí)內(nèi)、外科會(huì)診，確定結(jié)腸切除手術(shù)的時(shí)機(jī)和方式。⑨慎用解痙劑和止瀉劑，以避免誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。⑩密切監(jiān)測患者的生命體征和腹部體征變化，盡早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。緩解期的治療除初發(fā)病例、輕癥遠(yuǎn)段結(jié)腸炎患者癥狀完全緩解后，可停藥觀察外，所有患者完全緩解后均應(yīng)繼續(xù)維持治療。維持治療的時(shí)問尚無定論，可能是3～5年甚至終生用藥，誘導(dǎo)緩解后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者也應(yīng)維持治療。糖皮質(zhì)激素?zé)o維持治療的效果，在癥狀緩解后應(yīng)逐漸減量，過渡到用氨基水楊酸維持治療。維持緩解建議采用與誘導(dǎo)緩解相同劑量的5-ASA，除非不能耐受藥物不良反應(yīng)。并同時(shí)予葉酸口服。其他治療5-ASA和免疫抑制劑均無效者，應(yīng)考慮應(yīng)用新型生物治療劑，如抗腫瘤壞死因子α(TNF-α)單克隆抗體，亦可用益生菌維持治療。中藥方劑中不乏抗炎、止瀉、黏膜保護(hù)、抑制免疫反應(yīng)等多種藥物，作為替換治療的重要組成部分?？梢员孀C施治，適當(dāng)選用，多種中藥灌腸制劑也有一定的療效，但需進(jìn)一步按現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的原理進(jìn)行科學(xué)總結(jié)。治療中應(yīng)注重對(duì)患者的教育，以便提高治療的依從性、早期識(shí)別疾病發(fā)作和定期隨防。3.外科手術(shù)治療⑴絕對(duì)指征：大出血、穿孔、明確或高度懷疑癌腫以及組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)重度異型增生或腫塊性損害伴輕、中度異型增生。⑵相對(duì)指征：重度UC伴中毒性巨結(jié)腸、靜脈用藥無效者：內(nèi)科治療癥狀頑固、體能下降、對(duì)糖皮質(zhì)激素抵抗或依賴的頑固性病例，替換治療無效者；UC合并壞疽性膿皮病、溶血性貧血等腸外并發(fā)癥者。4.癌變的監(jiān)測對(duì)病程8～lO年以上的廣泛性結(jié)腸炎、全結(jié)腸炎和病程30～40年以上的左半結(jié)腸炎、占乙狀結(jié)腸炎患者．UC合并原發(fā)件硬化性膽管炎者，應(yīng)行監(jiān)測性結(jié)腸鏡檢查。至少2年1次，并作多部位活檢。對(duì)組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有異型增生者，更應(yīng)密切隨訪，如為重度異型增生，一經(jīng)確認(rèn)即行手術(shù)治療?！痉侄燃霸\治指引】分級(jí)嚴(yán)重程度休克腹痛腹瀉膿毒血癥腸穿孔DAI評(píng)分責(zé)任醫(yī)生Ⅰ級(jí)危重有劇烈有，伴脫水有有11-12分?？迫€醫(yī)生+ICU/+外科醫(yī)生Ⅱ級(jí)重度無明顯有，伴脫水有/無無6-10分?？迫€醫(yī)生（副主任或主任醫(yī)師）Ⅲ級(jí)中度無可忍受有，伴脫水無無3-5分二線醫(yī)生（主治或副主任醫(yī)師）Ⅳ級(jí)輕度無有有無無≤2分一線醫(yī)生（住院或主治醫(yī)生）【入院標(biāo)準(zhǔn)】1．腹痛、腹瀉4～6周以上，伴粘液膿血便，合并發(fā)熱、脫水、電解質(zhì)紊亂等。2.出現(xiàn)中毒、穿孔、大出血等并發(fā)癥需入院處理。3.門診治療效果欠佳?！咎厥馕Ｖ刂刚鳌?.腹瀉次數(shù)明顯增多，伴嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂導(dǎo)致休克2.嚴(yán)重血便，伴全身中毒癥狀，伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、膿毒血癥?！緯?huì)診標(biāo)準(zhǔn)】1.如考慮穿孔、合并肛瘺，需請(qǐng)外科會(huì)診。2.如發(fā)生視網(wǎng)膜炎可請(qǐng)眼科會(huì)診。3.如發(fā)生皮膚病變?nèi)缃Y(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病可請(qǐng)皮膚科會(huì)診。4.如發(fā)生關(guān)節(jié)炎、脊柱炎可請(qǐng)免疫科會(huì)診5.如中毒癥狀嚴(yán)重導(dǎo)致多臟器功能障礙，需請(qǐng)PICU會(huì)診?！静l(fā)癥及處理】1.嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂甚至休克，應(yīng)積極擴(kuò)容、糾正電解質(zhì)酸堿平衡。2．盡早使用糖皮質(zhì)激素，腸外應(yīng)用廣譜抗生素。3.便血量大，HB＜90g/L和持續(xù)出血不止的考慮輸血支持治療。4.營養(yǎng)不良、病情較重者可予要素飲食，病情較重者可予腸外營養(yǎng)。5.腸穿孔，肛瘺等，請(qǐng)外科會(huì)診，手術(shù)治療?！菊勗捯c(diǎn)】1.患兒目前的病情；指出UC是一種原因不清楚的慢性炎癥，所以治療的目的并非治愈，而是維持疾病緩解或低活動(dòng)度，防止并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量。2.血常規(guī)、血漿蛋白、ESR、C反應(yīng)蛋白、腹部平片、超聲檢查、纖維結(jié)腸鏡是必須進(jìn)行的檢查。4.目前治療是按照我國針對(duì)炎癥性腸病的共識(shí)與指南，分活動(dòng)期和緩解期治療，活動(dòng)期按不同分度進(jìn)行藥物選擇。若上述治療效果不佳，請(qǐng)內(nèi)外科會(huì)診，確定結(jié)腸切除手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。緩解期的維持治療時(shí)間尚無定論，可能是3～5年甚至終生。5.此次入院的預(yù)計(jì)費(fèi)用?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】水電解質(zhì)平衡紊亂糾正，出血無進(jìn)行性加重，腹痛、腹瀉癥狀緩解。【出院指導(dǎo)】1.按期消化?？崎T診隨訪治療2.出現(xiàn)以下緊急情況需及時(shí)返院或到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療（1）腹痛、腹瀉、便血再次加重。（2）出血脫水、精神疲倦、四肢涼等表現(xiàn)。3.健康宣教（1）鼓勵(lì)從事適當(dāng)體育活動(dòng)。（2）鼓勵(lì)規(guī)律的上學(xué)，以利于患兒身心的恢復(fù)和培養(yǎng)自主交流的能力。（3）均衡飲食很重要。部分孩子服食激素，食欲較好，需避免過度飲食。（4）養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣，自覺依時(shí)服藥和復(fù)診，交代目前服食藥物的主要副作用和突然停藥的嚴(yán)重危害。（5）如出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定等緊急情況，建議馬上到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行治療，以免路途遙遠(yuǎn)顛簸加重病情?！鹃T急診標(biāo)準(zhǔn)流程】問診內(nèi)容：①有無腹痛、腹瀉在4-6周以上問診內(nèi)容：①有無腹痛、腹瀉在4-6周以上②近期有無新近腸道感染，有無使用抗生素、非甾體抗炎藥門診護(hù)理初評(píng)估生命體征、疼痛、營養(yǎng)、康復(fù)、心理客服中心辦理診療卡和掛號(hào)分診護(hù)士服務(wù)站分診分診護(hù)士服務(wù)站分診消化專科門診消化?？崎T診Ⅰ級(jí)和Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)Ⅱ級(jí)專科評(píng)估?？圃u(píng)估Ⅱ級(jí)急診Ⅲ級(jí)ⅣⅡ級(jí)急診Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)優(yōu)先入院門診優(yōu)先入院門診Ⅰ級(jí)請(qǐng)外科/ICU會(huì)診好轉(zhuǎn)Ⅰ級(jí)請(qǐng)外科/ICU會(huì)診好轉(zhuǎn)消化專科會(huì)診【住院標(biāo)準(zhǔn)流程】入院處辦理入院手續(xù)入院處辦理入院手續(xù)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診通知醫(yī)生處理住院護(hù)理初評(píng)估生命體征、疼痛、營養(yǎng)、康復(fù)、心理存在風(fēng)險(xiǎn)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診通知醫(yī)生處理住院護(hù)理初評(píng)估生命體征、疼痛、營養(yǎng)、康復(fù)、心理存在風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理再評(píng)估護(hù)理再評(píng)估臨床表現(xiàn)：腹痛、腹瀉、粘液膿血便伴或不伴發(fā)熱、乏力等全身癥狀入臨床路徑，進(jìn)行?？圃u(píng)估?？婆R床表現(xiàn)：腹痛、腹瀉、粘液膿血便伴或不伴發(fā)熱、乏