急性冠脈綜合征(UA,NSTEMI)診療常規(guī)診療規(guī)范

急性冠脈綜合征（UA/NSTEMI）診療常規(guī)【急性冠脈綜合征定義】急性冠脈綜合征是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征，即急性心肌缺血引起的一組臨床癥狀，包括ST段抬高急性心肌梗塞與非ST段抬高急性心肌梗塞以及不穩(wěn)定型心絞痛。ST段抬高急性心肌梗塞是臨床最緊急的疾病狀態(tài)，冠脈血供持續(xù)急劇減少或中斷，心肌嚴(yán)重持久缺血壞死，需要緊急給予再灌注治療，詳見(jiàn)“ST段抬高急性心肌梗塞診療常規(guī)”。非ST段抬高心梗/不穩(wěn)定心絞痛（UA/NSTEMI）是指有胸部不適或類似心絞痛癥狀發(fā)作時(shí)伴有心電圖ST段壓低，顯著T波倒置和/或心肌壞死標(biāo)識(shí)物陽(yáng)性，兩者在病理生理機(jī)制和臨床表現(xiàn)大致相似，但缺血程度不同，前者缺血嚴(yán)重引起心肌損傷，血清心肌標(biāo)志物增高?！痉荢T段抬高心肌梗塞/不穩(wěn)定心絞痛病理生理機(jī)制】心肌氧供和需求的不平衡是UA/NSTEMI的主要發(fā)病機(jī)制，其中氧供減少比需氧增加更多見(jiàn)。常見(jiàn)原因：1.因斑塊破裂，血栓形成致冠脈堵塞，但側(cè)枝血管已形成 2.斑塊破裂，血栓形成致冠脈次全閉塞 3.斑塊不穩(wěn)定致冠脈遠(yuǎn)端微血管血栓栓塞 4.冠脈痙攣 5.冠狀動(dòng)脈炎 6.冠狀動(dòng)脈夾層【急性冠脈綜合征初期處理】1.對(duì)有胸部不適伴或不伴放射痛，懷疑心肌缺血者都須行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，必要時(shí)檢測(cè)心肌標(biāo)志物，若最初心電圖無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，但患者癥狀持續(xù)，臨床高度懷疑ACS者，必須每隔15-30分鐘動(dòng)態(tài)隨訪心電圖，觀察有無(wú)ST段抬高或壓低。2.所有胸部不適，疑有ACS者必須檢測(cè)血心肌標(biāo)志物，其中心臟特異性的肌鈣蛋白最重要，癥狀出現(xiàn)6小時(shí)內(nèi)血心肌標(biāo)志物陰性者，須在8-12小時(shí)時(shí)復(fù)測(cè)。3.對(duì)疑ACS患者還需排除非冠脈原因引起的胸痛?！炯毙怨诿}綜合征危險(xiǎn)分層】急性冠脈綜合征患者就診早期危險(xiǎn)分層有助于治療策略選擇，參考評(píng)估模型：TIMI危險(xiǎn)度評(píng)分，每一變量為1分，TIMI評(píng)分越高，心血管危險(xiǎn)度越大。年齡≥65歲三個(gè)以上冠心病危險(xiǎn)因素既往有冠脈狹窄≥50%心電圖ST段改變24小時(shí)內(nèi)心絞痛次數(shù)超過(guò)2次7天內(nèi)用過(guò)阿司匹林血清心肌標(biāo)志物增高TIMI評(píng)分全因死亡、新發(fā)或復(fù)發(fā)心梗、或14天內(nèi)因頑固心絞痛需緊急血管重建率％0-14.728.3313.2419.9526.26-740.9【急性冠脈綜合征的即刻處理】門診就診的低?；颊呖山o予負(fù)荷試驗(yàn)或影像檢查以明確診斷，同時(shí)謹(jǐn)慎予以適當(dāng)藥物治療（如阿司匹林，舌下含服硝酸甘油,β阻滯劑等）。明確ACS并有持續(xù)缺血癥狀，心肌酶或標(biāo)志物增高，新發(fā)ST段改變或T波深倒，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，須入院進(jìn)一步治療?！炯毙怨诿}綜合征入院后早期治療】抗心肌缺血治療：臥床、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度低于90%或有呼吸困難者吸氧缺血發(fā)作者可給予舌下含服硝酸甘油（0.5mg）含服，必要時(shí)每隔5分鐘重復(fù)一次，同時(shí)評(píng)估是否需靜脈有用硝酸酯類藥物。對(duì)硝酸甘油不能有效緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，注射硫酸嗎啡ACS伴持續(xù)心肌缺血、心力衰竭或高血壓者，頭48小時(shí)內(nèi)可給予靜脈硝酸酯類藥物。無(wú)β阻滯劑禁忌癥者，24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始口服β阻滯劑（ClassIB對(duì)持續(xù)的或頻繁復(fù)發(fā)心肌缺血的ACS患者，若有β阻滯劑禁忌癥，可給予非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如維拉帕米或地爾硫卓），臨床有顯著左室功能不全或有其他鈣阻滯劑禁忌者除外。伴有肺水腫或左室射血分?jǐn)?shù)EF≤40%，無(wú)低血壓狀態(tài)（收縮壓低于100mmHg或比基線狀態(tài)低30mmHg），無(wú)禁忌癥者，24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始ACE抑制劑口服，對(duì)ACEI不耐受者，可改用血管緊張素受體拮抗劑（ClassIA）。早期藥物保守治療vs早期介入治療ACS宜早期介入治療者：盡管藥物積極治療，仍有復(fù)發(fā)心絞痛或靜息或低體力活動(dòng)時(shí)有心肌缺血發(fā)作（４８小時(shí)內(nèi)心絞痛反復(fù)發(fā)作或心絞痛發(fā)作時(shí)間持續(xù)超過(guò)２０分鐘）心肌標(biāo)志物增高（TｎT或TｎI(lǐng)）新出現(xiàn)ST段壓低或束支傳導(dǎo)阻滯血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速６月內(nèi)有PCI史既往有CABG史TIMI評(píng)分高者左室收縮功能降低（LVEF≤４０％）ACS宜保守治療者：TIMI評(píng)分低者對(duì)低危女性患者，推薦保守治療（ClassIB）心肌缺血癥狀穩(wěn)定（無(wú)嚴(yán)重并存疾病或介入治療禁忌）ACS患者，雖有臨床事件發(fā)生高危險(xiǎn)性，仍可根據(jù)治療醫(yī)生及患者本人意愿給予早期藥物保守治療（ClassIIB）抗血小板聚集治療和抗凝治療抗血小板治療應(yīng)迅速及時(shí)，首選阿司匹林。對(duì)過(guò)敏或不能耐受阿司匹林患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷。對(duì)不接受早期介入治療患者，除使用阿司匹林外，還應(yīng)當(dāng)盡可能同時(shí)使用氯吡格雷，用藥時(shí)間為１－９月。除使用阿司匹林和氯吡格雷外，住院患者還應(yīng)當(dāng)靜脈滴注普通肝素或皮下注射低分子量肝素抗凝對(duì)高?；颊?，除以上治療外，還可加用血小板糖蛋白GPIIB/IIIA受體拮抗劑，如替羅非班，依替巴肽等。【急性冠脈綜合征長(zhǎng)期藥物治療及二級(jí)預(yù)防】１．抗血小板治療：持續(xù)給予阿司匹林７５－１５０ｍｇ/天對(duì)阿司匹林過(guò)敏或胃腸道反應(yīng)不能耐受者，給予氯吡格雷７５ｍｇ/天藥物保守治療或PCI裸支架術(shù)后，阿司匹林７５－１５０ｍｇ/天與氯吡格雷７５ｍｇ/天聯(lián)合應(yīng)用至少１月，最好１年，PCI 藥物支架術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用至少１年。２．β阻滯劑 所有ACS患者，只要沒(méi)有禁忌癥，都應(yīng)該長(zhǎng)久給予β阻滯劑治療（ClassIB）３．血管緊張素醛固酮系統(tǒng)抑制劑ACS合并心力衰竭、左室功能不全（EF≤４０％）、高血壓或糖尿病患者，只要沒(méi)有禁忌癥，都應(yīng)給予ACE抑制劑治療（ClassIA）ACE抑制劑可用于無(wú)左室功能不全、高血壓或糖尿病ACS患者，有禁忌癥者除外（ClassIIA）ACS合并心力衰竭患者，若不能耐受ACE抑制劑，必須給予血管緊張素受體拮抗劑（ClassIA）醛固酮受體拮抗劑僅能在ACS無(wú)顯著腎功能不全（肌酐清除率≥３０ｍｌ／ｍｉｎ）、無(wú)高鉀血癥（血鉀≤５ｍｍｏｌ／Ｌ）且已經(jīng)應(yīng)用了治療劑量ACE抑制劑、LVEF≤４０％、有心衰癥狀或糖尿病患者中應(yīng)用（ClassIA）４．硝酸酯類藥物可用