疾病預(yù)防控制中心中東呼吸綜合征疫情處置應(yīng)急預(yù)案

#附件2中東呼吸綜合征病例流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表國標(biāo)碼□□口□□口病例編碼口□□口病例類型：（1）疑似病例（2）臨床診斷病例（3）確診病例信息提供者：（1）本人（2）家屬或知情人（關(guān)系_）1．一般情況1.1姓名：1.2性別：（1）男（2）女1.2.1如為女性，是否懷孕：（1）是（孕周）（2）否1.2.2如為女性，是否曾生產(chǎn):（1）是（最近一次分娩時(shí)間：_年_月_日（2）否1.3年齡：歲職業(yè)：1.4.1醫(yī)務(wù)人員：⑴醫(yī)生⑵護(hù)士⑶護(hù)工⑷檢驗(yàn)⑸行政管理人員⑹其他_1.4.2非醫(yī)務(wù)人員：⑴幼托兒童⑵散居兒童⑶學(xué)生⑷教師⑸保育保姆⑹餐飲業(yè)⑺商業(yè)服務(wù)⑻工人⑼民工⑽農(nóng)民（11）牧民（12）漁（船）民（13）干部職員（14）離退人員（15）家務(wù)待業(yè)（16）其彳也_1.5工作單位：1.6現(xiàn)居住地（詳填）:省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村1.7戶口所在地（詳填）：省_市_縣（區(qū)）_鄉(xiāng)（街道）村1.8國籍：（1）中國（2）其他—1.9身份證或護(hù)照號(hào)碼1.10聯(lián)系電話：2．臨床信息2.1發(fā)病時(shí)間：年月日發(fā)病地點(diǎn)：（1）中國境內(nèi)：_省_市_縣（區(qū)）（2）中國境外：（3）交通工具上：口飛機(jī)□火車□輪船□汽車□其他臨床癥狀、體征和并發(fā)癥：癥狀有無是否為首發(fā)癥狀備注發(fā)熱□是□否最高體溫：。C咳嗽□是□否咳痰□是□否卡他癥狀□是□否胸悶□是□否腹瀉□是□否其他癥狀/體征：□是□否□是□否

呼吸困難-出現(xiàn)日期：年月日急性呼吸窘迫貓?jiān)\醫(yī)院和帀斗是否使用抗病毒出現(xiàn)日期：年月1臨日濟(jì)僉查就診日期是否使用激素合癥（ARDS）室31藥物目呼吸衰竭-出現(xiàn)日期：年月日腎衰竭-出現(xiàn)日期：年月日凝血功能障礙-出現(xiàn)日期：年月日(DIC)繼發(fā)細(xì)菌感染-出現(xiàn)日期：年月日其他并發(fā)癥：-出現(xiàn)日期：年月日出現(xiàn)日期：年月日———項(xiàng)2.4門/急診就診情況5.尿常規(guī)；6.細(xì)菌培養(yǎng)；7.其他（需詳述）2.5住院治療情況2.5.1是否住院治療：（1）是（2）否（跳轉(zhuǎn)至“3.流行病學(xué)信息”部分）2.5.2入院日期［年_月_日2.5.3入住醫(yī)院名稱：住院號(hào):□□□□□□□□2.5.5入院診斷：（1）疑似病例（2）臨床診斷病例（3）確診病例（4）其他臨床診斷2.5.6治療情況：2.5.6.1藥物治療：（1）抗生素（2）激素（3）抗病毒藥物（4）其他—2.5.6.2是否入住ICU：（1）是（入住日期_年_月—日）（2）否2.5.6.3是否采用輔助呼吸治療：（1）是，填寫下表（2）否輔助呼吸治療措施是否開始使用日期吸氧年—月—日非侵入性機(jī)械通氣年月日侵入性機(jī)械通氣年月日

體外膜肺氧合（ECMO）年月日其他：年月日2.564其他器官支持療法：（1）是，填寫下表（2）否輔助呼吸治療措施是否開始使用日期透析年月日血管加壓藥物年月日其他：C匚U匚曰厶、*?（年月日1><1mttn-fee口口\rn\/、2.565是否隔離治療：（1）是（隔離日期_年_月—日）（2）否2.5.7是否存在呼吸系統(tǒng)合并感染：（1）是（感染病原體名稱：_）（2）否2.6臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查就診檢杳項(xiàng)目檢杳日期檢杳方法/指標(biāo)結(jié)果首診時(shí)血常規(guī)年_月_日白細(xì)胞計(jì)數(shù)：X109/L年月日中性粒細(xì)胞%年月日淋巴細(xì)胞%胸部影像學(xué)年月日胸透年月日胸片年月日CT年月日MRT入院時(shí)血常規(guī)年—月—日白細(xì)胞計(jì)數(shù)：X109/L年月日中性粒細(xì)胞%年月日淋巴細(xì)胞%

3?流行病學(xué)信息發(fā)病前14天內(nèi)逐日活動(dòng)情況備注：當(dāng)活動(dòng)地點(diǎn)變更時(shí)或有特殊活動(dòng)情況時(shí)，如到醫(yī)院、去外地、聚餐、聚會(huì)外人來訪時(shí)，需要詳細(xì)描述。發(fā)病前14天內(nèi)中東呼吸綜合征病例接觸史：1）有（2）無（跳至3.3）備注:1.與病人關(guān)系：⑴家庭成員⑵參與診療的醫(yī)務(wù)人員⑶同學(xué)⑷同事⑸其他（需詳述）2.接觸方式：⑴與病人同進(jìn)餐⑵與病人同處一室⑶與病人同一病區(qū)⑷與

病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等⑸接觸病人分泌物、排泄物等⑹診治、護(hù)理

⑺探視病人⑻共用交通工具⑼其他接觸3.接觸頻率描述：⑴經(jīng)常⑵有時(shí)⑶偶爾4?可能的接觸地點(diǎn)：⑴家⑵工作單位⑶學(xué)校⑷集體宿舍⑸醫(yī)院⑹室內(nèi)公共場(chǎng)所⑺其他發(fā)病前14天內(nèi)中東地區(qū)的單峰駱駝、蝙蝠及其他動(dòng)物接觸情況：⑴有⑵無（跳至3.4）接觸時(shí)間接觸地點(diǎn)#接觸動(dòng)物名稱接觸方式（（1）飼養(yǎng)（2）交易（3）屠宰（4）烹飪（5）運(yùn)輸（6）食用（7）清理動(dòng)物飼養(yǎng)場(chǎng)所（8）接觸動(dòng)物排泄物/分泌物（9）其他發(fā)病前14天內(nèi)境外旅行史：（1）有（2）無（跳至3.5）備注：#（1）居室內(nèi)（2）居室外（3）交易場(chǎng)所

3.4.1旅游場(chǎng)所暴露情況時(shí)間交通方式旅游城市1旅游場(chǎng)所單峰駱駝、蝙蝠及其他動(dòng)物接觸情況2駱駝奶、駱駝肉接觸情況發(fā)熱等可疑病人接觸3備注：1?如當(dāng)日旅游城市包含2個(gè)及以上城市時(shí)，請(qǐng)分別填寫各個(gè)城市旅行情況有（填寫動(dòng)物名稱），2-無有（病人姓名），2-無4?有上述暴露者，需詳細(xì)記錄暴露情況。3.4.2回國入境時(shí)間［年_月_日3.4.3入境口岸：3.4.4入境航班號(hào)：_3.4.5入境航班座位號(hào)：—3.4.6入境住宿地點(diǎn)：3.5密切接觸者：備注:1.與病人關(guān)系：⑴家庭成員⑵參與診療的醫(yī)務(wù)人員⑶同學(xué)⑷同事⑸其他(需詳述)2.接觸方式：⑴與病人同進(jìn)餐⑵與病人同處一室⑶與病人同一病區(qū)⑷與病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等⑸接觸病人分泌物、排泄物等⑹診治、護(hù)理⑺探視病人⑻共用交通工具⑼其他接觸4．標(biāo)本采集注：標(biāo)本類型：(1)咽拭子/鼻咽拭子(2)痰(3)氣道分泌物/氣管抽取物(4)肺組織/肺穿刺物(5)全血(6)血清(7)糞便(8)其他(請(qǐng)?jiān)斒?5．疾病轉(zhuǎn)歸*1-疑似病例，2-臨床診斷病例3-確診病例，4-其他_6．既往健康狀況糖尿?。?1)有(2)無胰島素治療：（1）有（2）無6.2哮喘：（1）有（2）無6.2.1過去一個(gè)月內(nèi)是否使用激素：（1）有（2）無6.3慢性肺部疾?。ǚ螝饽[、慢性支氣管炎等，哮喘除外）：（1）有（2）無6.3.1藥物治療：（1）有（藥物名稱：_）（2）無6.4腎功能不全：（1）有（2）無腎衰：（1）有（2）無透析治療：（1）有（2）無6.6慢性肝炎：（1）有（2）無6.7心臟?。海?）有（2）無6.8內(nèi)分泌紊亂：（1）有（2）無6.9代謝障礙：（1）有