腰椎間盤突出癥圍手術(shù)期的護(hù)理

腰椎間盤突出癥圍手術(shù)期的護(hù)理腰椎間盤突出癥是指由于椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核組織突出刺激和壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根引起的一種綜合征；是腰腿痛最常見的原因之一。腰椎間盤突出癥可發(fā)生在任何成年人，最多見于中年人，以20～50歲為多發(fā)年齡，男性多于女性。【解剖生理】椎間盤位于上下兩椎體之間，由內(nèi)部的髓核和外層纖維環(huán)組成，起彈性墊的作用，可吸收震蕩引起的脊髓壓力。由于下腰椎負(fù)重和活動(dòng)范圍大，故腰椎間盤突出多發(fā)生在L4～5、L5～S1。約10%病人有多處突出?！静∫颉客诵行宰兪茄甸g盤突出的基本因素，積累傷則是主要誘發(fā)因素。1、椎間盤退行性變隨年齡增長(zhǎng)，纖維環(huán)和髓核水分減少，彈性降低，椎間盤變薄，易于脫出；此外，后縱韌帶、椎體及椎間盤的退行性變改變使椎間盤結(jié)構(gòu)松馳，抗震蕩能力下降而易發(fā)生損傷。2、損傷反復(fù)彎腰、扭轉(zhuǎn)、承重等慢性積累傷是椎間盤突出的主要誘發(fā)因素，腰部急性損傷也可造成椎間盤突出，如提取重物或暴力撞擊。3、遺傳因素有色人種發(fā)生率較低，小于20歲的青少年病人中約32%有陽(yáng)性家族史。4、妊娠妊娠期盆腔、下腰部組織充血明顯，各種結(jié)構(gòu)相對(duì)松弛，而腰骶部又較平時(shí)承受更大的重力，增加了椎間盤損傷的機(jī)會(huì)?！静±砗头中汀慨?dāng)髓核經(jīng)椎間盤薄弱處或破裂的纖維環(huán)處突出時(shí)，即可發(fā)生腰椎間盤突出癥。椎間盤突出癥有多種分型。1、根據(jù)椎間盤突出的位置分型（1）后外側(cè)突型：突出的椎間盤位于中線偏外、神經(jīng)根的前方，往往壓迫相應(yīng)部位的神經(jīng)根。（2）中央型：突出的椎間盤位于中線，可壓迫脊髓、馬尾神經(jīng)和累及兩側(cè)神經(jīng)根。2、根據(jù)病理變化和CT、MRI所見分型（1）膨隆型：纖維環(huán)部分破裂，但表層完整，髓核因壓力而向椎管局限性膨出。（2）突出型：纖維環(huán)完全破裂，髓核突入椎管，僅有后縱韌帶或一層纖維膜覆蓋，表面高低不平。（3）脫垂游離型：破裂、突出的椎間盤組織或碎塊脫入椎管內(nèi)或完全游離?？梢鹕窠?jīng)根癥狀，且易壓迫馬尾神經(jīng)。（4）Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型：前者是髓核經(jīng)上下軟骨板裂隙突入椎體松質(zhì)骨內(nèi)；后者是髓核沿椎體軟骨終板和椎體間的血管通道向前韌帶方向突出，形成椎體前緣的游離骨塊。此兩型無神經(jīng)根癥狀。【臨床表現(xiàn)】1、癥狀（1）腰痛：最先出現(xiàn)的癥狀常為腰部急性劇痛或慢性隱痛。由于髓核突出、壓迫和刺激纖維環(huán)外層及后縱韌帶所致；一旦髓核突破纖維環(huán)和后縱韌帶，腰痛反而可減輕。（2）坐骨神經(jīng)痛（sciatica）：絕大部分病人是L4～5、L5～S1椎間盤突出，故會(huì)發(fā)生坐骨神經(jīng)痛。疼痛從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)足背或足外側(cè)放射，并可伴麻木感?？人浴⑴疟慊虼驀娞鐣r(shí)因腹壓增高，疼痛加劇。（3）馬尾神經(jīng)受壓綜合征：中央型突出的髓核或脫垂游離的椎間盤組織可壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)鞍區(qū)感覺遲鈍，大、小便和性功能障礙。2、體征（1）壓痛：在相應(yīng)的病變椎體間隙，棘突旁側(cè)1cm處有深壓痛、叩痛，并可引起下肢放射痛。（2）脊柱變形和活動(dòng)受限：約60%的病人脊柱正常生理彎曲消失，呈現(xiàn)腰椎側(cè)凸、前凸或后凸，腰部各方向的活動(dòng)受限；以腰椎前屈時(shí)最為明顯。（3）直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性：病人仰臥、伸膝、被動(dòng)抬高患肢，抬高至60°以內(nèi)時(shí)，即出現(xiàn)坐骨神經(jīng)放射痛，為直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。當(dāng)緩慢放下患肢，待放射痛消失后再被動(dòng)背屈患側(cè)距小腿關(guān)節(jié)以牽拉坐骨神經(jīng)，若又出現(xiàn)放射痛，稱為加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。（4）感覺、肌力和腱反射改變：當(dāng)神經(jīng)根受壓時(shí)，受壓神經(jīng)支配的相應(yīng)部位出現(xiàn)異常或麻木，肌力減退，部分病人表現(xiàn)為膝反射或跟腱反射減弱或消失?！据o助檢查】1、影像學(xué)檢查（1）X線檢查：能直接反映腰部有無側(cè)突、椎體退行性變和椎間隙有無狹窄等。（2）CT：可用于鑒別有無椎間盤突出或突出方向等。（3）MRI：可顯示椎管形態(tài)，全面反映出各椎體、椎間盤有無病變及神經(jīng)根和脊髓受壓情況。對(duì)本病有較大診斷價(jià)值。（4）脊髓造影：可間接顯示有無椎間盤突出及其程序。因該檢查有一定并發(fā)癥，應(yīng)慎用。2、電生理檢查：如肌電圖，可協(xié)助確定神經(jīng)受損范圍及程度，對(duì)診斷本病意義不大?！咎幚碓瓌t】依據(jù)臨床癥狀的嚴(yán)重程度，采用非手術(shù)或手術(shù)方法治療。1、非手術(shù)治療首次發(fā)作，癥狀較輕的病人可采用非手術(shù)療法緩解癥狀或治愈疾病。（1）臥床休息：急性期讓病人絕對(duì)臥硬床休息，一般臥床2～6周或至癥狀緩解。臥床時(shí)保持適當(dāng)體位可減輕椎間盤受壓。（2）骨盆牽引：骨盆牽引可增加脊椎間隙寬度，減輕對(duì)椎間盤的壓力和對(duì)神經(jīng)的壓迫，改善局部循環(huán)和水腫。一般采用骨盆水平牽引，牽引重量為7～15kg，牽引時(shí)抬高足端床腳作為反牽引力，每天2次，每次1～2小時(shí)，持續(xù)3～4周。（3）藥物治療：目的為止痛、減輕水腫粘連及肌痙攣。1）非甾體類抗炎藥：用于鎮(zhèn)痛，常用的有阿司匹林及布洛芬等。2）皮質(zhì)類固醇：為長(zhǎng)效抗炎藥，可用于硬膜外封閉或局部注射。經(jīng)硬膜外穿刺置管，常用醋酸潑尼松龍75mg加2%利多卡因至20ml，分4次注藥，每隔5～10分鐘注藥1次，每周1次，3次為一療程。3）髓核化學(xué)溶解法：將膠原酶注入椎間盤或硬脊膜與突出的髓核之間，以腰背肌鍛煉仰臥法和俯臥法1.五點(diǎn)支撐法2.三點(diǎn)支撐法3.四點(diǎn)支撐法4.頭、上肢及背部后伸5.下肢及腰部后伸6.整個(gè)身體后伸4）行走訓(xùn)練：制定活動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)病人按時(shí)下床活動(dòng)。坐起前，先抬高床頭，再將病人兩腿放到床邊，使其上身豎直；行走時(shí)，有人在旁，直致病人無眩暈和感覺體力可承受后，方可獨(dú)立行走并注意安全。4、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理術(shù)后的潛在并發(fā)癥包括腦脊液漏、神經(jīng)損傷導(dǎo)致的感覺運(yùn)動(dòng)障礙、尿滯留和感染，需予以積極預(yù)防。（1）監(jiān)測(cè)生命體征：及時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、血壓和呼吸。觀察下肢感覺、運(yùn)動(dòng)情況，并與健側(cè)和術(shù)前對(duì)比。（2）體位：病人手術(shù)后，應(yīng)去枕平臥6小時(shí)，再根據(jù)病情和手術(shù)類型選擇不同體位，一般為稍抬高床頭。（3）加強(qiáng)切口和引流護(hù)理：觀察和記錄手術(shù)切口處敷料有無滲透，滲出量及滲液色澤；切口部位有無膨出或血腫；觀察引流管是否通暢，引流袋內(nèi)引出液體的顏色和量。若發(fā)現(xiàn)引出淡黃色的液體，同時(shí)病人出現(xiàn)頭疼、惡心和嘔吐等癥狀，應(yīng)考慮發(fā)生腦脊液可能，須立即停止引流，置病人于平臥位，并報(bào)告醫(yī)生予以處理；同時(shí)適當(dāng)抬高床尾，保持平臥位7～10天，直到腦脊膜愈合。（4）泌尿道護(hù)理1）觀察和記錄出入水量。2）促進(jìn)排尿：排尿困難者，可協(xié)助其床上排尿，包括聽音樂放松或聽流水聲促使排尿。3）導(dǎo)尿：明顯排尿困難者，予以導(dǎo)尿，必要時(shí)留置導(dǎo)管，并加強(qiáng)對(duì)泌尿道和導(dǎo)尿管的護(hù)理，以免繼發(fā)感染。（5）預(yù)防感染1）加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)：加強(qiáng)對(duì)體溫和脈搏的監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)病人發(fā)熱應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。2）切口的觀察和護(hù)理：觀察手術(shù)傷口、敷料和引流液色澤，包括觀察局部有無紅腫、滲出、壓痛或膿性分泌物；及時(shí)更換敷料，注意無菌技術(shù)操作。【護(hù)理評(píng)價(jià)】1、病人是否感覺舒適度增加，疼痛減輕或消失。2、病人能否維持正常的排便。3、病人的軀體活動(dòng)能力是否得以改善或恢復(fù)以往的生活、活動(dòng)能力。4、病人有無并發(fā)癥發(fā)生，或發(fā)生后得到及時(shí)、有效的處理和護(hù)理。【健康教育】1、腰椎間盤突出癥應(yīng)臥硬板床，以避免脊柱屈曲；仰臥位時(shí)，應(yīng)用小枕使膝屈曲45°。2、避免腰部脊柱屈曲和旋轉(zhuǎn)扭曲。避免長(zhǎng)時(shí)間坐或站立。若必須搬運(yùn)重物時(shí)，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)淖藙?shì)；先蹲下，將重物從地上抬起時(shí)用腿部肌的力量站起；當(dāng)搬物站起時(shí)腳放平，以提供更好的支撐。3、超重或肥胖者在必要時(shí)應(yīng)控制飲食量和減輕體重。4、制定康復(fù)計(jì)劃和鍛煉項(xiàng)目，堅(jiān)持鍛煉。鍛煉要有規(guī)律，指導(dǎo)病人做醫(yī)療體操，以增加腰背肌的力量。（1）骨盆傾斜：仰臥平躺在地板或床上，收縮腹部和臀部肌，骨盆向前傾斜，使背部平貼在地板上；保持3秒鐘，重復(fù)數(shù)次。（2）背部躺在硬墊上，將腳向地板方向壓，收縮腹部肌