創(chuàng)傷感染與愈合

創(chuàng)傷(chuāngshāng)感染與愈合第一頁，共六十五頁。編輯課件創(chuàng)傷(chuāngshāng)后感染感染(gǎnrǎn)源機體(jītǐ)第二頁，共六十五頁。編輯課件創(chuàng)口感染(gǎnrǎn)和外科手術(shù)部位感染(gǎnrǎn)(surgicalsiteinfections，SSIS)。①表淺切口感染(僅涉及皮膚和皮下組織)②切口深部感染(涉及切口部的筋膜和肌層)③臟器腔隙感染(涉及各個臟器和腔隙)術(shù)后腹腔內(nèi)膿腫、膿胸或縱隔炎。第三頁，共六十五頁。編輯課件概念創(chuàng)傷是指機械性致傷因素作用(zuòyòng)于人體造成的組織連續(xù)性破壞和功能障礙

第四頁，共六十五頁。編輯課件按致傷原因分：

銳器--刺傷、切割傷；

鈍器--挫傷、擠壓傷

切線(qiēxiàn)動力---擦傷、撕裂傷；

切傷和砍傷；剌傷；

火器傷；沖擊傷；

燒傷；凍傷；化學傷；放射傷

創(chuàng)傷(chuāngshāng)分類第五頁，共六十五頁。編輯課件2.按損傷部位分：顱腦損傷胸部(xiōnɡbù)傷腹部傷脊柱肢體傷

第六頁，共六十五頁。編輯課件

3.按損傷后皮膚是否完整分：閉合性損傷—挫傷、扭傷、震蕩傷、關節(jié)脫位等開放性損傷—擦傷、裂傷、剌傷等4.與體腔是否相通而分：穿透(chuāntòu)傷非穿透傷5.按傷情分輕傷中度傷重度傷6.其他：法醫(yī)學創(chuàng)傷評分法第七頁，共六十五頁。編輯課件創(chuàng)傷(chuāngshāng)的病理生理第八頁，共六十五頁。編輯課件局部反應

主要表現(xiàn)為局部炎癥反應。創(chuàng)傷性炎癥反應是非特異性的防御反應，有利于清除(qīngchú)壞死組織、殺滅細菌及組織修復。第九頁，共六十五頁。編輯課件全身反應神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)變化：兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素、抗利尿激素、生長激素(shēnɡchánɡjīsù)等大量生成。

代謝變化：基礎代謝率增高，能量消耗增加，糖、蛋白質(zhì)、脂肪分解加速。水、電解質(zhì)代謝紊亂。免疫系統(tǒng)變化：吞噬細胞、淋巴細胞和細胞因子功能紊亂。第十頁，共六十五頁。編輯課件影響創(chuàng)傷愈合的因素局部傷口感染最常見損傷范圍大、壞死組織多、或有異物存留的傷口局部血流循環(huán)障礙使組織缺血缺氧(quēyǎnɡ)由于采取的措施不當造成組織繼發(fā)性損傷也不利于愈合第十一頁，共六十五頁。編輯課件創(chuàng)傷(chuāngshāng)并發(fā)癥并發(fā)癥密切觀察，早期診斷，積極處理感染休克脂肪栓塞綜合征應激性潰瘍凝血功能障礙器官功能障礙第十二頁，共六十五頁。編輯課件

創(chuàng)傷(chuāngshāng)的診斷1、病史2、體查（全身、局部(júbù)）3、實驗室檢查—診斷性穿刺(胸、腹、腰、心等)4、X片、CT、MRI、B超創(chuàng)傷(chuāngshāng)檢查的注意事項：1、重點：不能因做檢查而耽誤搶救（如休克、大出血、窒息等）。2、檢查：要簡捷、準確，勿遺漏第十三頁，共六十五頁。編輯課件

3、注意：

(1)隱蔽處,如肋骨骨折,肝、脾破裂,骨盆骨折并膀胱、尿道損傷(sǔnshāng)

(2)不出聲的安靜病人,如休克、昏迷病人4、觀察:

診斷不清時應留觀察，待診處理。第十四頁，共六十五頁。編輯課件創(chuàng)傷的正確處理能夠減少感染的機會，因此，對于傷口(shāngkǒu)的處理是預防感染的關鍵。第十五頁，共六十五頁。編輯課件1、院前急救pre-admissionmanagement

實施創(chuàng)傷（醫(yī)療）第一時間工程。

a、心搏、呼吸驟停----心肺復蘇（CPR）。

b、出血----包扎止血。

c、骨折----夾板固定、制動。

d、呼吸困難----頭偏向一側(cè)，托起下頜，口咽吸引，通氣。

e、開放性氣胸----用紗布或布條等閉塞(bìsè)傷口，變開放為閉合。

f、張力性氣胸——胸穿排氣、閉式引流

g、內(nèi)臟脫出——用紗布或布條等覆蓋、包扎、固定。

一、急救(jíjiù)第十六頁，共六十五頁。編輯課件

2、院內(nèi)搶救（急癥(jízhèng)科處理）急癥科處理呼吸呼吸困難時，查明原因，有異物時，清除氣道異物，給O2等。循環(huán)輸液、輸血、心電監(jiān)護，必要時給強心劑、電除顫或藥物除顫，必要時行開胸心臟擠壓，胸外按壓等，休克時抗休克（藥物、體位等）。

頭頸傷給氧、脫水劑治療，必要時行顱骨牽引，頸部制動上頸托等。

第十七頁，共六十五頁。編輯課件

院內(nèi)搶救(qiǎngjiù)

急診科處理胸部傷氣胸、血胸、穿剌、排氣或閉式引流，連枷型肋骨骨折行胸壁固定或骨牽引，必要時氣管插管、接呼吸機輔助或開胸手術(shù)。腹部傷腹腔內(nèi)大出血或臟器損傷時開腹手術(shù)、胃腸減壓。骨折復位（手法、手術(shù)）、固定、制動。出血止血藥、包扎、手術(shù)、清創(chuàng)。第十八頁，共六十五頁。編輯課件1、體位(posture)和局部制動(localbraking)原則為有利于呼吸和保持傷處靜脈(jìngmài)回流，如平位或頭低足高位等。2、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜（注意勿亂用嗎啡類藥物）。3、防治感染。4、防治休克。5、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。6、清創(chuàng)、手術(shù)等。7、復位、固定、修復手術(shù)（適應于閉合傷）。8、功能鍛煉、營養(yǎng)等。二、治療(zhìliáo)

treatments第十九頁，共六十五頁。編輯課件（三）傷口處理清潔傷口：指未被污染的傷口，直接縫合沾染傷口：指傷口有細菌沾染，而未發(fā)展(fāzhǎn)成感染。采用清創(chuàng)術(shù)處理感染傷口：指傷口已感染甚至化膿，須經(jīng)換藥達到二期愈合第二十頁，共六十五頁。編輯課件感染病因傷口感染1部位、性質(zhì)、類型(lèixíng)，處理經(jīng)過；2暴露時間；3細菌污染。免疫功能的變化腸源性感染醫(yī)源性感染第二十一頁，共六十五頁。編輯課件菌群變化混合性感染(gǎnrǎn)第二十二頁，共六十五頁。編輯課件創(chuàng)傷病人(bìngrén)的感染1動、靜脈導管性感染2中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)感染3頜面、口腔感染4下呼吸道及胸腔感染5腹腔感染6泌尿系統(tǒng)感染7骨、關節(jié)損傷感染第二十三頁，共六十五頁。編輯課件創(chuàng)傷后感染及多器官(qìguān)功能衰竭全身(quánshēn)炎癥反應綜合征（SIRS）毒血癥感染第二十四頁，共六十五頁。編輯課件第二十五頁，共六十五頁。編輯課件多器官(qìguān)功能障礙綜合征(MODS）全身(quánshēn)炎癥反應綜合征及繼發(fā)性多器官功能障礙綜合征的發(fā)生機制第二十六頁，共六十五頁。編輯課件第二十七頁，共六十五頁。編輯課件創(chuàng)傷(chuāngshāng)感染的預防嚴格正確(zhèngquè)掌握處理傷口的原則，每一步驟均重視預防感染的措施，且隨時應明確創(chuàng)口的感染是可以預防的這一觀點，預防創(chuàng)口感染最重要的一點是手術(shù)組尤其是外科醫(yī)師應隨時警惕感染的可能性。第二十八頁，共六十五頁。編輯課件清創(chuàng)術(shù)是創(chuàng)傷外科最基本的處理方式之一清創(chuàng)的目的：一是要在細菌感染形成之前，充分清除血塊、異物和壞死失活組織，消除細菌生長繁殖的基地，變污染傷口為新鮮而又清潔的傷口；二是要去除炎性滲出和水腫對傷口的壓力，促進局部(júbù)組織血液循環(huán)的恢復，為傷口早日愈合創(chuàng)造條件。第二十九頁，共六十五頁。編輯課件清創(chuàng)術(shù)基本原則檢查傷道(創(chuàng)面)、擴展傷口(shāngkǒu)、去除異物、切除失活組織、徹底止血、充分引流、妥善固定以及敷料包扎。第三十頁，共六十五頁。編輯課件清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)目的：將沾染的傷口，經(jīng)過清洗、切除失活組織、清除傷口內(nèi)異物、制止出血等使之變?yōu)榍鍧?qīngjié)傷口，加速組織修復，爭取達到一期愈合適應證：適用于開放性創(chuàng)傷。第三十一頁，共六十五頁。編輯課件基本要求擴大傷口盡早清創(chuàng)休克(xiūkè)平穩(wěn)后再清創(chuàng)先重后輕二期外科處理第三十二頁，共六十五頁。編輯課件操作步驟清潔傷口：生理鹽水→雙氧水→生理鹽水，連續(xù)三遍皮膚消毒清理傷口1）清楚血塊、異物、組織碎片2）逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜(jīnmó)，徹底切除失活組織3）組織修復4）傷口縫合第三十三頁，共六十五頁。編輯課件（二）方法和步驟

1.紗布保護傷口

2.沿肢體長軸擴大傷口

3.由淺入深

4.清除異物(yìwù)

5.骨折處理

6.止血

7.神經(jīng)、肌腱的修復

8.沖洗

9.縫合

10.固定

11.引流

12.盡早封閉傷口第三十四頁，共六十五頁。編輯課件清創(chuàng)前準備體檢必要(bìyào)時輸液或輸血第三十五頁，共六十五頁。編輯課件局部神經(jīng)阻滯浸潤麻醉(mázuì)臂叢麻醉靜脈復合麻醉持續(xù)硬膜外麻醉麻醉第三十六頁，共六十五頁。編輯課件清創(chuàng)程序(chéngxù)及操作要點擴大傷口切除失活組織除去異物徹底止血反復沖洗傷道并進一步清理和止血充分(chōngfèn)引流縫合第三十七頁，共六十五頁。編輯課件清創(chuàng)術(shù)中幾種重要(zhòngyào)組織的處理肌肉神經(jīng)(shénjīng)

血管骨折第三十八頁，共六十五頁。編輯課件清創(chuàng)后的處理(chǔlǐ)繼續(xù)抗休克治療四肢傷制動傷口引流抗生素應用交換(jiāohuàn)敷料拆線第三十九頁，共六十五頁。編輯課件創(chuàng)傷后的組織修復(xiūfù)（愈合）外傷或其它疾病過程造成組織缺損(如傷口、創(chuàng)面等)后，局部組織通過增生或再生方式來進行修補的一系列病理生理過程，是生物在長期進化過程中所獲得的一種(yīzhǒnɡ)保護與更新方式的具體表現(xiàn)。第四十頁，共六十五頁。編輯課件創(chuàng)傷(chuāngshāng)愈合創(chuàng)傷(chuāngshāng)愈合(woundhealing)是指機體受人為的（如手術(shù)）或意外傷害作用后，機體對創(chuàng)傷進行修補恢復的愈合過程。第四十一頁，共六十五頁。編輯課件（一）皮膚的創(chuàng)傷愈合類型及過程1.創(chuàng)傷愈合的基本過程

(1)傷口的早期變化：壞死、出血、炎癥反應，局部紅腫，血液滲出形成(xíngchéng)凝血塊、表面成痂皮。二、皮膚(pífū)創(chuàng)面愈合的類型第四十二頁，共六十五頁。編輯課件(2)傷口收縮：收縮使創(chuàng)面縮小，是由肌纖維母細胞收縮引起的。(3)肉芽(ròuyá)組織增生和瘢痕形成：使傷口填平與皮膚表面平行(4)表皮及其他組織再生：覆蓋創(chuàng)面，達到完全再生。

第四十三頁，共六十五頁。編輯課件2.皮膚創(chuàng)傷愈合的基本類型1）一期愈合：組織缺損少、創(chuàng)緣整齊、無感染、創(chuàng)面對合嚴密，如手術(shù)切口，可在一周左右時間內(nèi)完全愈合，留下一條(yītiáo)線狀瘢痕。第四十四頁，共六十五頁。編輯課件2）二期愈合(yùhé):

組織損傷較大、創(chuàng)緣不整齊,哆開、無法整齊對合或伴有感染

的創(chuàng)口。往往需要清創(chuàng)后才能愈合。

二期愈合不同一期愈合:①組織壞死

多,炎癥反應明顯。②傷口大、收縮

明顯,傷口內(nèi)肉芽組織形成量多。③

愈合的時間較長,形成的瘢痕明顯,抗

拉力強度較弱

第四十五頁，共六十五頁。編輯課件3）痂下愈合:

傷口表面的血液、滲出液及壞死組織干燥后形成硬痂，在其下面進行上述愈合過程，稱痂下愈合。上皮再生(zàishēng)后痂皮即脫落。

第四十六頁，共六十五頁。編輯課件第四十七頁，共六十五頁。編輯課件第四十八頁，共六十五頁。編輯課件(二)骨折愈合(yùhé)1.骨折愈合的基本過程⑴血腫形成：1-2天

⑵纖維性骨痂形成：

2-3天開始機化，肉芽組織形成

⑶骨性骨痂:

分化出骨母細胞和軟骨母細胞，形成類骨組織，以后鈣鹽沉積，轉(zhuǎn)變?yōu)榫幙椆?，形成骨性骨痂?/p>

第四十九頁，共六十五頁。編輯課件⑷骨痂改建或再塑:

編織骨改建成板層骨，皮質(zhì)骨和髓腔的正常關系重新恢復。破骨細胞吸收(xīshōu)，骨母細胞形成新骨質(zhì)，協(xié)調(diào)而成正常結(jié)構(gòu)。第五十頁，共六十五頁。編輯課件2.影響骨折愈合因素⑴骨折斷端的及時正確復位⑵骨折斷端的及時牢靠的固定⑶早日進行全身和局部功能鍛煉，保持局部良好(liánghǎo)的血液供應。第五十一頁，共六十五頁。編輯課件第五十二頁，共六十五頁。編輯課件第五十三頁，共六十五頁。編輯課件骨痂第五十四頁，共六十五頁。編輯課件假關節(jié)(guānjié)（纖維性愈合）第五十五頁，共六十五頁。編輯課件三、影響再生(zàishēng)修復的因素(1)全身因素1.年齡因素:兒童(értóng)與青年強于老年2.營養(yǎng)因素:蛋白質(zhì)、維生素C、鋅元素3.內(nèi)分泌因素:腎上腺皮質(zhì)類固醇的抑制作用,腎上腺鹽皮質(zhì)激素和甲狀腺素促修復作用。第五十六頁，共六十五頁。編輯課件(2)局部因素1.感染與異物(yìwù):以清創(chuàng)術(shù)、抗感染處置。2.局部血液循環(huán):營養(yǎng)、吸收，以藥物理療促循環(huán)。3.神經(jīng)支配:植物神經(jīng)損傷致局部循環(huán)紊亂。4.電離輻射:破壞細胞、損傷血管、抑制增生、阻止瘢痕形成第五十七頁，共六十五頁。編輯課件對創(chuàng)傷修復的現(xiàn)代(xiàndài)認識創(chuàng)傷后組織修復過程從凝血開始，由許多(xǔduō)細胞、胞外基質(zhì)以及調(diào)節(jié)因子相互協(xié)作共同參與完成。第五十八頁，共六十五頁。編輯課件趨化因子通常是肽類、蛋白質(zhì)和蛋白質(zhì)片斷，它可引起細胞向一定方向移動，如從低濃度向高濃度方向移動。生長因子也是蛋白質(zhì)或肽類，它們單獨或幾種生長因子協(xié)同作用，誘導(yòudǎo)DNA的合成和細胞分裂。對創(chuàng)傷修復(xiūfù)的現(xiàn)代認識第五十九頁，共六十五頁。編輯課件在創(chuàng)傷部位加入某些組織內(nèi)提取的物質(zhì)來促進其愈合嚴重創(chuàng)傷和疾病導致(dǎozhì)的重要內(nèi)臟器官損傷與修復將成為人們下一步研究的重點。