.CRR治療AKI的幾個(gè)重要問題

CRRT治療AKI的幾個(gè)問題大連醫(yī)科大學(xué)附屬二院腎內(nèi)科趙久陽AKI透析方式的選擇CRRT治療時(shí)機(jī)CRRT治療劑量CRRT終止指征間歇性血液透析(intermittenthemodialysis,IHD)連續(xù)性腎臟替代治療(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)常用的有CVVH,CVVHDF等混合型療法(Hybridtherapy)持續(xù)性低效率血液透析(Sustainedlow-efficiencydialysis,SLED)持續(xù)性低效率每日血液透析濾過治療(Sustainedlow-efficiencydailydiafiltration,SLEDD-f)腎臟替代療法之選擇

CRRT被視為優(yōu)先療法，從而成為ICU治療AKI的首選AKI治療方式實(shí)際應(yīng)用情況AKI透析方式的選擇：CRRT?IHD?結(jié)論：CRRT與IHD治療患者生存率無明顯差別Choetal,Vol368July29,2006:3132–3138.IHDCRRTChoetal,Vol368July29,2006:3132–3138.結(jié)論：IHD與CRRT兩組患者生存率無明顯差異不同時(shí)期CRRT與IHD對ICUAKI患者治療效果的研究情況比較結(jié)論：CRRT不優(yōu)于IHD!CRRT不優(yōu)于IHD!

上述研究結(jié)果與認(rèn)為CRRT轉(zhuǎn)歸優(yōu)于IHD的傳統(tǒng)觀點(diǎn)明顯不符！就現(xiàn)有透析技術(shù)而言IHD是否已經(jīng)變得更安全，更有效？CRRT是否可能沒有以前所認(rèn)為的那樣安全和／或有效？

CRRT與IHD治療AKI效果研究的問題1.使用生存率來判斷兩者差異是否過于嚴(yán)厲?

對一個(gè)具體的ICU重癥AKI患者使用單一的透析模式是否恰當(dāng)？

研究的樣本選擇問題，是否嚴(yán)格做到隨機(jī)？從2009年以來的研究表明，至少CRRT對容量負(fù)荷的掌控是優(yōu)于IHD的，同時(shí)容量負(fù)荷和AKI患者的預(yù)后是顯著相關(guān)的，從側(cè)面也反應(yīng)出CRRT的一個(gè)優(yōu)勢；

5.目前最大的關(guān)于CRRT治療AKI的研究可以看出生存率發(fā)生了很大的變化，Renal研究的生存率甚至達(dá)到60%，已高出原先研究提出的40-50%。

AK各I透懼析模冶式的止選擇溉:C斃RR惠T的浮優(yōu)勢Ka貼na牢ga假su男nd嶄ar鴉am截,2萄00斃7應(yīng)用阻于血輕流動扎力學(xué)不穩(wěn)匙定的倆患者容量田控制危重棄病人哨伴有頭AK梢I時(shí)日CR芹RT每與I銅HD喪的利蠟弊CR鳥RT改與I有HD掃相比仰具備圈以下兔優(yōu)點(diǎn)尾：①穩(wěn)催定的箭血流跡動力道學(xué)；②溶動質(zhì)清皂除率霧高；③持嚼續(xù)穩(wěn)覆定地棋控制扭氮質(zhì)椅血癥板及電賺解質(zhì)蹈和水斑鹽代體謝；④清曬除炎吩癥介麗質(zhì)，隆能夠沃不斷擦清除秘循環(huán)送中存墨在的滑毒素任和中棉小分泄子物歪質(zhì)；⑤改忘善營健養(yǎng)支搞持，挪保障伶營養(yǎng)惜補(bǔ)充尚及藥盜物治型療,羞維持睛內(nèi)環(huán)鍛境穩(wěn)丘定。CR畫RT夏的缺慘點(diǎn)：花費(fèi)交大，馳機(jī)器喇貴；需要笛專業(yè)輛的醫(yī)辭護(hù)團(tuán)洽隊(duì)；治療浴時(shí)間憑長，損治療卷期間巷不能據(jù)外出紫治療擺、檢餓查等返。危重籃病人扒伴有耕AK船I時(shí)哥CR茄RT捐與I們HD消的利谷弊CR挨RT喚與A瘋KI來：目議前結(jié)浸論在大臨多數(shù)乒發(fā)達(dá)吧國家斜，連寒續(xù)性北腎臟請?zhí)娲椭委煵–捏RR舒T)芳作為幣IC營U中汗處理禮急性唱腎損壘害（牲AK創(chuàng)I）也的較昂優(yōu)選黑擇。贏雖然惕（C翅RR練T)互在被我廣泛扯使用足，但瞇目前解仍缺廟乏明饒確的膏證據(jù)說表明句CR鋼RT要比間穩(wěn)歇血舒透（介IH計(jì)D）免可以雹明顯倚改善南病人肥的預(yù)延后。Na乎t序Re諒v辮Ne同ph淹ro肺l.睬2恐01耐0敬Se調(diào)p;條6(種9)滑:5孝21增-9秤.碧Ep夫ub蠶2奮01虧0常Ju胞l便20陽.基于煉目前砌研究置資料龍和臨旅床實(shí)莊際治帳療情預(yù)況，泛CR貧RT科和I技HD仆應(yīng)該爺是可繁以相紋互依恩存的釀，對謎于同笨一位炒患者趁在病忘情發(fā)難展的交不同臘階段棚是可遼以采課用不護(hù)同的困治療形方式揀的，朝最大景化兼混顧兩跡者優(yōu)畢點(diǎn)。對于奶重癥拔AK埋I患覆者而多言，井往往命合并棚MO捷DS徹或血環(huán)流動顯力學(xué)玻不穩(wěn)嘆定，翅早期野可采局用C堆RR航T，手患者維病情直趨穩(wěn)驗(yàn)時(shí)，品可能抗IH劃D就推足夠格。但如鞠何掌絡(luò)握這方個(gè)度默，需彼要醫(yī)思生有甚豐富用的臨僚床經(jīng)理驗(yàn)。個(gè)體想化治陡療！CR注RT矛方式款的選包擇目前巧沒有再研究級能說茄明C萬VV狼H和臨CV宜VH犧D(zhuǎn)F述哪種藝模式難更具陸有優(yōu)韻勢。艷因C繩RR匹T面社對的繼重癥繡患者咐有對肺中大紫分子暖物質(zhì)猶清除燃的需形求，貪應(yīng)采遍用以暴對流圓方式抓為主痕的治悔療模奇式瞧。C絞VV搭HD降F看堤似對嶄大中見小分碗子物錄質(zhì)兼責(zé)顧，登但據(jù)搞研究棉CV擔(dān)VH績對小傍分子呼物質(zhì)償?shù)那寮纬仓┖軡M捧意。槍所以苦，我雙們認(rèn)云為討降論C叨VV捐H和浴CV館VH鍋DF察兩種旁模式險(xiǎn)可能壺意義媽不大伴，對霧溶質(zhì)縫清除摩效率勢影響亮最大版的還繪是劑屆量。世界螺多中傲心調(diào)萍查結(jié)劈燕果CR鐵RT嘩方式蒜的選脖擇CV亭VH差D境：重干癥患謎者是星CR埋RT祖的主煉要人影群，捉因此令對中狡大分丑子物王質(zhì)的督清除緣瑞是需財(cái)要的遺，而搖該模廢式不斧足之醒處正充在于父此，巖因此蹦臨床闖上應(yīng)額用較膚少，深是最滑有可懼能被誦SL某ED虛取代儲。SL四ED豪：查是目姜前I糧CU鉗常用遮的一絹種模紀(jì)式，牲具有它較多節(jié)方面穴的優(yōu)叔勢。恥目前繁也被稍稱作攔Hy苗br道id砍R竿RT漸，似蘭乎結(jié)企合了膠CR巾RT尾和I編HD食雙方骨面的靠優(yōu)勢AK得I透砌析方憶式的要選擇CR寒RT逗治療截時(shí)機(jī)CR跳RT錯(cuò)治療增劑量CR搬RT震終止厚指征頑固性高鉀血癥>6.5mmol/L血尿素氮>27mmol/L難以糾正的代謝性酸中毒PH<7.15難以糾正的電解質(zhì)紊亂:低鈉血癥、高鈉血癥或高鈣血癥腫瘤溶解綜合癥伴有的高尿酸血癥和高磷酸鹽血癥尿素循環(huán)障礙和有機(jī)酸尿癥導(dǎo)致的高氨血癥和甲基丙二酸血癥尿量<0.3ml/kg/h持續(xù)24h或者無尿12hAKI伴有多器官功能衰竭難以糾正的容量負(fù)荷過重累及終末器官：心包炎，腦病，神經(jīng)病變，肌病和尿毒癥出血需要輸注血制品和靜脈營養(yǎng)重度中毒或藥物過量嚴(yán)重的低體溫或高體溫臨床作適應(yīng)槽癥生化絲式指標(biāo)盡適應(yīng)頁癥CR憂RT偽開始川指征R.搭B屯el紡lo則mo亞,音JA頓.勵(lì)Ke刻ll閱um捧,僚C.小R共on努co溝,篇Ci春tr寫ic獄al繼C豆ar番e捎Ne科ph生ro茅lr疏og父y抱2nded豬.礙20顆09BU劣N>傭27得mm蘿ol總/L搜開始箏CR城RT哄，死叛亡風(fēng)撕險(xiǎn)翻麻倍AK許I需傲要早梁期C慨RR域T治恢療的姻情況對于齊膿毒慣血癥抗、急科性重膏癥胰撲腺炎描、MO爺DS、AR熊DS等危遮重病鋪患者或應(yīng)及梁早開管始CR枝RT治療刻；當(dāng)A扔KI妙作為倘多臟贏器功達(dá)能衰齡竭的險(xiǎn)一部念分，略需要撐提前襯進(jìn)入寸CR謠RT出治療織；當(dāng)有許下列抄情況晚時(shí)，播立即寫給予究治療該：經(jīng)懇藥物充治療孩不能斷有效叫控制椒病情彎，如頓容量沸過多種引起補(bǔ)的急份性心敬力衰蝦竭，等電解客質(zhì)紊技亂，雨代謝侍性酸雄中毒奧等（由閉腎臟退?？谱麽t(yī)生聚根據(jù)棉患者恰病情喊決定艇何時(shí)勸采用頓何種榴治療墓方案殼）AK輸I患梳者臨擾床癥罵狀改丈善并倆出現(xiàn)棄腎功般能恢溫復(fù)的幟早期跡征象薦應(yīng)適枕當(dāng)推授遲C拖RR灣T過早吹行C狂RR錦T帶眼來的黃問題靜脈棕血栓孫的形血成導(dǎo)管丑相關(guān)危性感壓染抗凝見治療腐導(dǎo)致步的出穩(wěn)血其他閣并發(fā)基癥CR辭RT上推遲垃指征凡及過班早治甚療問減題關(guān)于墳CR垂RT咳治療炊AK巖I的址治療諷時(shí)機(jī)仿研究俯越來代越傾培向于尖使用詢RI請F(tuán)L頸E分吼期來饅界定灣AK慎I的陷介入同時(shí)機(jī)洽。根洪據(jù)目涌前的捏文獻(xiàn)妻和多數(shù)魯學(xué)者的經(jīng)逢驗(yàn)，城都支炮持早霜期介繞入能絲式取得企較好簡的效耍果。CR泥RT新開始跪指征AK鬼I透察析方質(zhì)式的目選擇CR記RT燈治療鉗時(shí)機(jī)CR駐RT奮治療榨劑量CR期RT到終止聞指征CR揭RT蕩處方CR肢RT劣的最揚(yáng)佳治皇療劑培量是瞎目前沿爭論仿的焦吉點(diǎn)和紹研究張的熱探點(diǎn)：We戚r泡ec斗om貌me階nd膊d盤el播iv油er浙in鄉(xiāng)豐g因an蒼e艙ff叫l(wèi)u侮en留t疏vo衛(wèi)lu旅me濟(jì)o餅f20心–2猶5畜ml狀/k紡g/搜hfo蛛r強(qiáng)CR感RT賽i童n懼AK蒸I.姐T星hi槍s任wi氧ll竟u準(zhǔn)su收al蜘ly子r晶eq瞧ui避re榆a貝h鐵ig哲he淚r分pr隆es藝cr酒ip微ti寧on麥o仁f筑ef委fl諷ue買nt鐘v蒼ol親um棋e(cuò).CR靜RT橫劑量挑的研炸究CR愧RT霸:r振ec功en獸t私ad徒va償nc蓮es成a囑nd姑f纏ut捏ur地e請re文se程ar恥chna熄tu補(bǔ)re聯(lián)r仿ev藏ie愧ws賀|略n思ep伍hr蚊ol蛋og桐y死亡遞率不同恐劑量粒比較建議AK認(rèn)I替器代治譽(yù)療的撤劑量噴研究Cl鞠in賄ic填al孟T綠ri籠al自s竄Ev起al足ua見ti要ng閉D墨ia鋸ly掠si奏s辭Do震se制i拘n醒AK覆I杜Du腥ri架ngth承e嫁La榆st旦D翠ec群ad蛛e透析釀治療能開始阻時(shí)平均漫BU潛N值(m狀g/獎(jiǎng)dl奮)住I稀CU恐時(shí)間透析鼻方式Cl甚in雄ic頑al尿T傭ri跟al叉s善Ev胖al午ua辣ti怎ng市D盤ia魔ly菜si碗s背Do委se綁i虧n串AK穩(wěn)I冒Du爐ri而ng售t授he疤L哭as敗t卻De群ca播de實(shí)驗(yàn)騾組對照僑組CR悶RT伙劑量抱的研雜究20益00濱年，商Ro奇nc晨o等裂率先葬提出猶了C會RR艘T治誤療劑鄉(xiāng)豐量對柜預(yù)后務(wù)的影輔響。42版5例襖重癥滿AK堵I20擇ml曠/k委g/站h組35擴(kuò)ml雁/k央g/傷h組45m維l/教kg莫/h罷組生存跟率利于軋合并謠膿毒志血癥軋患者捷恢復(fù)CR齒RT榆劑量梁的研皆究20拐06覺年S去au貿(mào)da本n等鴨也發(fā)縮慧現(xiàn)在癥CV圈VH禾的治歲療劑哪量基脫礎(chǔ)上扒加上獄一定積的透防析劑齡量（技CV遮VH餡DF脖），衛(wèi)能顯拐著提昨高A破KI鄭患者疤的生盒存率匹。但遺占憾的均是，刊20夏08撒年A在TN溪研究貞及2停00進(jìn)9年擇的R匯EN廊AL驅(qū)研究吳均是很大樣此本多陳中心異的隨侮機(jī)對喊照試撇驗(yàn)，料且均鳥發(fā)現(xiàn)喉不同擊CR質(zhì)RT蔑治療灘劑量鞋組的較AK化I患鞋者生辮存率夾并沒返有顯厘著性么差異爸。美國縫退役出軍人顛事務(wù)菠部和促國家報(bào)衛(wèi)生俗署發(fā)初布的幅關(guān)于赤AK比I的貌研究弦——塊急性償腎衰撞竭對梢照研夾究(帥AT良N)搭和普英通與濁強(qiáng)化戶腎臟輕替代挽療法鳴隨機(jī)燦對照順評估蓋(R狠EN區(qū)AL村）AT暮N與陜RE鄭NA邀L研宏究尚造存在喬不足法：試驗(yàn)蝦均未襲采用花雙盲最法，繞可能邪存在顫選擇竿性偏孝倚；低劑劈燕量組而和高容劑量想組的真劑量融差別粱偏小稅；（試杏驗(yàn)的撇高劑超量組們實(shí)際朝完成藝劑量帖均不怒到3框5m捏l/弄kg牛/h場，而鄭目前辜認(rèn)為羽標(biāo)準(zhǔn)壁CR懲RT緣瑞劑量蔥為2脂0～糾35喂m帆l/再kg連/h家，大幅于4返2.居8敵ml招/k星g/微h則繼為大飛劑量慨。而恢且目猶前國譽(yù)內(nèi)臨盾床實(shí)供踐中博采用演的大弱劑量附多為警3L靜～4退L/陽h，欄也遠(yuǎn)回遠(yuǎn)大最于3燭5m啟l/矛kg司/h俯。所稻以，突AT敗N與綁RE完NA價(jià)L研鎮(zhèn)究結(jié)嗓果并絞不能束說明偏大劑綢量C岸RR擠T治屋療A趟KI況的療但效）3.敬單純挺用生片存率蒜來判切斷C制RR厘T的六劑量稍-療六效可渣能過蹈于嚴(yán)吩厲，高尚缺調(diào)乏評沙價(jià)采舊用不敗同治導(dǎo)療劑撲量獲妹得療脅效差雖別的菜觀察揀指標(biāo)招；CV志VH融是目某前主音要的證CR甚RT挖治療姥模式線，約睡占6側(cè)0%晌左右滿，而茫AT午N與趁RE啊NA愁L研挑究均血采用除CV殘VH岸DF抽的模樓式，銷“H靜”約央占5萌0%狀，原巧本低伙劑量引組和苦高劑備量組衫的劑負(fù)量差味異就蝕不大陜（1笛2m啟l/壟kg屬/h展)，撲分到渴“H亦”方推面的徐劑量呼差異厚則僅處有6穿ml寶/k逮g/秤h，再差異浸太小鈔；AT用N和蠻RE僚NA界L納興入A床KI晚患者債病情析較輕氣，其鋤生存貿(mào)率高霞于其詢他文隨獻(xiàn)的魔報(bào)道啄。AT蛋N與參RE營NA價(jià)L研乘究尚慈存在姐不足訓(xùn)：CR衫RT練處方優(yōu)點(diǎn)炎癥灰介質(zhì)鹿的清鏡除改善井單核盤細(xì)胞繭分泌樸功能重建蟲免疫寺平衡改善少氧合接指數(shù)減少輔抗凝傻劑用擁量營養(yǎng)百丟失藥物紋代謝上速度打過快凝血頁系統(tǒng)尺活化敵等風(fēng)古險(xiǎn)缺點(diǎn)大劑肚量的麻CR油RTCR烈RT泳處方目前遇正在托進(jìn)行缸的大局規(guī)模版多中芹心的熊隨機(jī)