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從腦干水平(shuǐpíng)反射看偏癱運動功能障礙黃輝指導(dǎo)老師:付勇主任中醫(yī)師江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(yīyuàn)針灸一科第一頁,共三十一頁。編輯課件什么是腦干水平反射,與深、淺反射有什么不同?偏癱患者肢體肌力可以使用MMT來評定么?偏癱患者應(yīng)該側(cè)臥好還是(háishi)仰臥好?偏癱患者手中及足底需不需要放置東西?第二頁,共三十一頁。編輯課件遲緩(chíhuǎn)、反射運動消失聯(lián)合(liánhé)反應(yīng)共同(gòngtóng)運動部分分離運動分離運動正常(速度試驗)偏離恢復(fù)軌道Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期Ⅴ期Ⅵ期功能改善的質(zhì)變偏癱的本質(zhì):中樞性癱瘓(質(zhì)變)Brunnstron偏癱功能分級第三頁,共三十一頁。3編輯課件012345肌力恢復(fù)的量變周圍性癱瘓(tānhuàn)(量變)第四頁,共三十一頁。編輯課件0級肌肉無收縮結(jié)果:全癱,肌力為正常肌力0%1級肌肉有收縮,但不能使關(guān)節(jié)運動結(jié)果:微有收縮,肌力為正常肌力的10%2級肌肉收縮能使肢體在去重力條件下做全關(guān)節(jié)范圍活動。結(jié)果:差,肌力為正常肌力的25%3級肌肉收縮能使肢體抵抗重力做全關(guān)節(jié)范圍活動,但不能抵抗外加阻力結(jié)果:尚可,肌力為正常肌力的50%4級肌肉收縮能使肢體抵抗重力和部分外加阻力結(jié)果:良好,肌力為正常肌力的75%5級肌肉收縮能使肢體活動抵抗重力及充分抵抗外加阻力。結(jié)果:正常,肌力為正常肌力的100%手法(shǒufǎ)肌力測定(MMT)第五頁,共三十一頁。編輯課件疾病引起的肌力變化由于聯(lián)合反應(yīng)、共同運動、異常姿勢反射、肌肉痙攣等因素影響很難精確評測,故不宜使用MMT來評定肌肉力量。但是,如果受試者是處于弛緩性癱瘓階段或神經(jīng)功能恢復(fù)到出現(xiàn)自主隨意收縮(分離運動)時,可以采取MMT判斷肌肉功能(gōngnéng)狀態(tài)。第六頁,共三十一頁。編輯課件正常情況下,胎兒(tāiér)發(fā)育的后期、嬰兒出生時以及生后的兩年內(nèi)會陸續(xù)出現(xiàn)脊髓水平、腦干水平、中腦水平以及大腦皮質(zhì)水平的運動反射第七頁,共三十一頁。編輯課件發(fā)育性反射活動和一般的深、淺反射發(fā)育性反射活動只有當(dāng)某一水平反射活動的反射出現(xiàn)后,才能完成與之相應(yīng)的運動動作。如:對稱性緊張性頸反射在4-6個月內(nèi)出現(xiàn)時,有助于小兒豎直頭部,上抬前胸并保持姿勢的對稱性。翻正反射出現(xiàn)后,有利于翻身、坐起等動作的形成。如果反射延遲出現(xiàn),則可能影響前述動作。深、淺反射是指肌肉突然受牽拉或身體表面受到刺激,引起的肌肉急速(jísù)收縮的反應(yīng),其對功能性動作的產(chǎn)生或形成沒有直接關(guān)系。第八頁,共三十一頁。編輯課件腦干水平(shuǐpíng)反射腦干水平反射屬于靜態(tài)性姿勢反射,它可以改變?nèi)?quánshēn)肌張力。出生后4-6個月內(nèi)出現(xiàn)包括:緊張性頸反射、緊張性迷路反射、以及聯(lián)合反應(yīng)、陽性支持反應(yīng)等。第九頁,共三十一頁。編輯課件(一)非對稱性緊張性頸反射(ATNR)檢查體位:受檢者仰臥位,頭居中,上下肢伸展位。刺激方法:將頭被動轉(zhuǎn)向一側(cè)。陽性反應(yīng):顏面?zhèn)壬舷轮煺?,枕?cè)上下肢呈屈曲狀態(tài)。其中(qízhōng)上肢較明顯。第十頁,共三十一頁。編輯課件(二)對稱性緊張性頸反射(STNR)(1)屈頸法檢查體位:受檢者手膝臥位或趴在檢查者的腿上。刺激(cìjī)方法:盡量被動前屈頭部。陽性反應(yīng):上肢屈肌和下肢伸肌張力增高,呈現(xiàn)上肢屈曲和下肢伸展?fàn)顟B(tài)。第十一頁,共三十一頁。編輯課件(2)伸頸法檢查體位(tǐwèi):受檢者手膝臥位或趴在檢查者的腿上。刺激方法:盡量被動后伸頭部。陽性反應(yīng):上肢伸肌和下肢屈肌張力增高,呈現(xiàn)上肢伸展和下肢屈曲狀態(tài)。第十二頁,共三十一頁。編輯課件(三)緊張性迷路(mílù)反射(TLR)(1)仰臥位法檢查體位:仰臥位,頭居中,使四肢伸直。刺激方法:將仰臥位作為刺激。陽性反應(yīng):頸部、上下肢的伸肌張力全部增高,被動屈曲其關(guān)節(jié)時受限。第十三頁,共三十一頁。編輯課件(2)俯臥位法檢查體位:俯臥位,頭居中,使四肢伸直。刺激方法:將俯臥位作為刺激。陽性反應(yīng):頸部、上下肢的屈肌張力全部增高,被動伸展頸背部(bèibù)、四肢關(guān)節(jié)或內(nèi)旋肩胛骨受限。第十四頁,共三十一頁。編輯課件第十五頁,共三十一頁。編輯課件第十六頁,共三十一頁。編輯課件臥床取半臥位時,頭和軀干的下面枕頭過高,或乘坐輪椅時頸和軀干呈屈曲位,則患側(cè)下肢伸肌、上肢屈肌張力(zhānglì)增高患者從仰臥位坐起時,由于低頭動作導(dǎo)致下肢伸肌張力增高,動作難以完成第十七頁,共三十一頁。編輯課件步行時患者(huànzhě)低頭看地面,造成下肢伸肌張力增高,患側(cè)支撐相,膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)過伸展,踝關(guān)節(jié)跖屈與地面接觸,在擺動相時,髖、膝關(guān)節(jié)不能充分屈曲。上肢呈屈曲位,聯(lián)合反應(yīng)又通過頭的位置得到強化。第十八頁,共三十一頁。編輯課件步行時由于抬頭,頸部伸展,導(dǎo)致下肢屈肌張力增高,患肢不能負重。患者從床轉(zhuǎn)移到輪椅時,由于抬頭,上肢(shàngzhī)伸展支撐床面,造成患側(cè)下肢屈肌張力增高,膝關(guān)節(jié)屈曲,足不能著地,使患側(cè)不能負重。第十九頁,共三十一頁。編輯課件患者上肢伸展時,用力將臉轉(zhuǎn)向患側(cè)。如果不將臉轉(zhuǎn)向患側(cè),肘關(guān)節(jié)就不能伸展。上肢屈肌痙攣的患者,肘關(guān)節(jié)常取屈曲位,但是當(dāng)臉轉(zhuǎn)向患側(cè)時,肘關(guān)節(jié)卻不能完成屈曲動作。當(dāng)進行吃飯、洗臉、梳頭(shūtóu)等日常生活動作時,患側(cè)上肢屈曲,面部必須向健側(cè)轉(zhuǎn)動,而影響正常生活動作的完成第二十頁,共三十一頁。編輯課件抓握反射(原始反射)手掌和手指掌側(cè)的觸覺和本體感覺受到刺激(cìjī)而引起手指屈曲、內(nèi)收的抓握動作。(1)患者手中無論放入什么物體,都會引起肘關(guān)節(jié),碗關(guān)節(jié)和手指的屈肌張力增高。(2)對手指屈曲痙攣嚴(yán)重的患者,以往治療師為其設(shè)計矯形器,或是將毛巾卷等物品讓其抓在手中,以固定手指于伸展位。這種方法因刺激了抓握反射,往往導(dǎo)致痙攣加重。(3)以往治療師為了讓患者練習(xí)手的抓握動作,設(shè)計抓握網(wǎng)球或帶刺激物的橡膠圈等,這種活動往往會因引出抓握反射,影響手的伸展功能。
第二十一頁,共三十一頁。編輯課件床上正確體位的擺放目的:1)保護肩關(guān)節(jié)、防止半脫位;2)防止骨盆后傾和髖關(guān)節(jié)外展、外旋;3)預(yù)防、緩解痙攣(jìnɡluán);4)早期誘發(fā)分離運動。第二十二頁,共三十一頁。編輯課件方法:1)仰臥位頭部放在枕頭上,面部朝向(cháoxiànɡ)患側(cè),枕頭高度要適當(dāng),胸椎不得出現(xiàn)屈曲。患側(cè)臀部下方墊一個枕頭,使患側(cè)骨盆向前突,防止髖關(guān)節(jié)屈曲、外旋?;紓?cè)肩關(guān)節(jié)下方墊一個扇形充氣墊,使肩胛骨向前突。上肢肘關(guān)節(jié)伸展,置于上肢充氣枕上,腕關(guān)節(jié)背伸,手指伸展。下肢大腿及小腿中部各放一個楔形充氣墊,防止髖關(guān)節(jié)外展、外旋。膝關(guān)節(jié)下方利用舟狀充氣墊固定,防止膝反張,固定帶不宜過緊,以上下可移動1cm為宜。第二十三頁,共三十一頁。編輯課件方法:2)患側(cè)在下方(xiàfānɡ)的側(cè)臥位患側(cè)肩胛帶向前伸,肩關(guān)節(jié)屈曲,肘關(guān)節(jié)伸展,前臂旋后,腕關(guān)節(jié)背伸,手指伸展,患側(cè)下肢伸展,膝關(guān)節(jié)輕度屈曲。健側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲,下面墊一個下肢充氣支具,背部擠放一個枕頭,軀干可以靠其上,取放松體位。第二十四頁,共三十一頁。編輯課件方法:3)患側(cè)在上方的側(cè)臥位患側(cè)上肢向前方伸出,肩關(guān)節(jié)屈曲(qūqǔ)約90度,下面用充氣支具支持,健側(cè)上肢可以自由擺放,患側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲,置于下肢充氣支具上。健側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)伸展,膝關(guān)節(jié)輕度屈曲,背后擠放一個枕頭,使軀干呈放松狀態(tài)。第二十五頁,共三十一頁。編輯課件注意事項:1)良肢位是從治療角度出發(fā)設(shè)計的臨時性體位,為了防止關(guān)節(jié)攣縮影響運動功能,必須定時變換體位。2)患側(cè)臥位可以增加患側(cè)感覺輸入,牽拉整個偏癱側(cè)肢體,有助于防止痙攣;健側(cè)臥位有對抗偏癱上肢屈肌痙攣和下肢伸肌痙攣作用;仰臥位因受到緊張性頸反射和緊張性迷路反射的影響而出現(xiàn)姿勢異常。另外骶部、足跟外側(cè)、外踝等處容易出現(xiàn)壓瘡,因此要盡量減少仰臥的時間。3)患側(cè)在上方的側(cè)臥位時,患側(cè)上肢盡量前伸。踝關(guān)節(jié)處于中立位,防止跖屈、內(nèi)翻。手放在充氣枕上,維持拇指外展、四指伸展位。4)床應(yīng)放平,床不得抬高(táiɡāo),避免半臥位。當(dāng)患者半臥位時,頭和軀干處在屈曲位,患側(cè)下肢伸肌張力增加,患側(cè)上肢屈肌張力增強,加重了異常的運動模式。因此,任何時候都應(yīng)避免半臥位。5)患者手中不應(yīng)放置任何東西。為對抗屈肌痙攣在手中放置東西,其結(jié)果正好相反,因為受到抓握反射的影響,可引起手抓握掌中的物體。正確體位是手保持張開,且不能讓手處于對抗重力的體位。6)不應(yīng)在足底放置任何東西。堅硬物體壓在足底部可增加不必要的伸肌模式的反射活動7)避免不舒適的體位;避免被褥過重。第二十六頁,共三十一頁。編輯課件
行走訓(xùn)練1)患腿支撐期(避免膝過伸)①臥位時訓(xùn)練抬患側(cè)臀部以引出伸肌活動(橋式運動(yùndòng))②訓(xùn)練支撐期膝控制,坐位,伸膝,通過0~15度屈膝和伸膝練習(xí)股四頭肌離心和向心收縮及保持膝伸展練習(xí)等長收縮,以改善股四頭肌對膝部的控制。③患肢負重,健腿向前、后邁步再將重心轉(zhuǎn)移至健腿④負重不多情況下練習(xí)小范圍的膝屈伸控制2)患腿擺動期(放松髖膝踝痙攣)①擺動初期,快速拍打屈髖肌,幫助屈髖,還可使其患側(cè)肩關(guān)節(jié)屈曲80度()②訓(xùn)練足跟著地時患側(cè)伸膝和足背屈③站立位或俯臥位,小范圍屈膝活動,練習(xí)離心和向心收縮(屈膝角度不宜過大,以免繃直股直肌引起屈髖)3)交叉?zhèn)认蜻~步第二十七頁,共三十一頁。編輯課件偏癱預(yù)后的基本規(guī)律:1、絕大部分的肢體功能恢復(fù)發(fā)生在1~2個月內(nèi),3~6個月仍可有一定恢復(fù),某些患者的恢復(fù)可持續(xù)1年或1年以上,但不超過2年。2、50%患者的感覺功能障礙可在發(fā)病幾周內(nèi)恢復(fù)。3、70~90%的患者6個月內(nèi)可恢復(fù)行走,24%的患者下肢功能基本正常。4、75%的患者存在上肢功能障礙,4~6周內(nèi)手指不能活動者將成為(chéngwéi)廢用手。5、恢復(fù)通常遵循先下肢、后上肢,先近端、后遠端的順序。第二十八頁,共三十一頁。編輯課件手功能預(yù)后規(guī)律手指能否完成全范圍的協(xié)調(diào)的屈伸運動功能恢復(fù)程度發(fā)病當(dāng)天能完成幾乎全為實用手發(fā)病1個月內(nèi)能完成大部分為實用手小部分為輔助手發(fā)病1~3個月內(nèi)完成小部分為實用手大部分為輔助手3個月仍不能完成幾乎全為廢用手第二十九頁,共三十一頁。編輯課件謝謝!第三十頁,共三十一頁。編輯課件內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)從腦干水
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