淺談左心耳封堵術(shù)

淺談左心耳封堵術(shù)本文檔共30頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\2點44分內(nèi)容流程回顧與了解1）房顫現(xiàn)狀與治療；2）左心耳解剖與生理功能。重點與分析1）LAAC適應(yīng)癥；2）封堵系統(tǒng)的選擇。相關(guān)文獻(xiàn)的分析總結(jié)與討論本文檔共30頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\2點44分房顫的現(xiàn)狀房顫是最常見持續(xù)性心律失常，發(fā)病率約為0.5%-1.3%。發(fā)病率與年齡成正相關(guān)。50歲以上人群，年齡每增加10歲，房顫發(fā)病率約增加1倍，80歲以上人群房顫發(fā)病率高達(dá)10％。據(jù)保守估計，我國目前房顫患者數(shù)量約1000萬。且瓣膜病性房顫患者腦卒中風(fēng)險為常人17.6倍。腦卒中為房顫最常見、危害最大的并發(fā)癥。世界范圍內(nèi)每年約有1500萬人罹患腦卒中，其中約20％歸因于房顫。房顫治療的主要目標(biāo)是預(yù)防腦卒中。研究顯示造成非瓣膜病房顫腦卒中的血栓大多來源于左心（房）耳。本文檔共30頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\2點44分房顫的治療和/或本文檔共30頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\2點44分左心耳封堵術(shù)本文檔共30頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\2點44分12341房顫引起血液滯留在左心耳，滯留的血液逐漸形成血栓左心耳獨特的解剖結(jié)構(gòu)以及內(nèi)部肌小梁的凹凸不平，使血液產(chǎn)生渦流，促進(jìn)血栓形成2血栓從左心耳脫落，進(jìn)入動脈系統(tǒng)34血栓滯留在大腦的血管中，限制血液流動，引起卒中非瓣膜型房顫患者中89%的血栓來自于左心耳，瓣膜型房顫為44%NEnglJMed1993、EurJCardiothoracsurg2000、Heart2012本文檔共30頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\2點44分

左心耳的解剖胚胎時期原始左心房殘余狹長、彎曲管狀形態(tài)內(nèi)有梳狀肌、肌小梁，小梁間有縫隙位于左上肺靜脈和二尖瓣瓣環(huán)之間回旋支靠近左心耳開口基底部本文檔共30頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\2點44分左心耳形態(tài)與卒中風(fēng)險雞翅樣風(fēng)向標(biāo)樣仙人掌樣菜花樣本文檔共30頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\2點44分左心耳生理功能1、壓力和容量負(fù)荷的調(diào)節(jié)。左心耳內(nèi)存在粗大的梳狀肌，其主動收縮功能和順應(yīng)性均遠(yuǎn)強于左心房的其余部分，對左心房的血流動力學(xué)具有重要的調(diào)節(jié)作用；2、電生理作用。左心耳基底部由富含彈性纖維的膠原層和少量心肌細(xì)胞組成，是多條優(yōu)勢傳導(dǎo)通路如Bachmann束、Marshall韌帶等交匯處，并且左心耳內(nèi)交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的傳出纖維分布豐富；3、左心耳是一個重要的內(nèi)分泌器官。分泌心鈉素產(chǎn)生利尿排鈉的作用，降低左心房壓力；4、介導(dǎo)口渴的感覺。左心耳的牽張受體可能介導(dǎo)低血容量時的口渴反射。本文檔共30頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\2點44分經(jīng)靜脈系統(tǒng)穿刺房間隔使用特制的封堵器閉塞左心耳，從而達(dá)到預(yù)防房顫血栓栓塞的目的本文檔共30頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\2點44分左心耳封堵術(shù)適應(yīng)癥①房顫時間＞3個月，持續(xù)性、永久性房顫（非風(fēng)濕性瓣膜病所致）；②＞18歲（建議≥75歲[1]）；③CHADS2-VAS評分≥2分；④HAS-BLED評分≥3分；⑤可長期服用氯吡格雷和阿司匹林；⑥有華法林應(yīng)用禁忌證或無法長期服用華法林。[1]GomesT.CMAJ，2013本文檔共30頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\2點44分栓塞出血評分本文檔共30頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\2點44分封堵系統(tǒng)的選擇包括：PLAATO封堵系統(tǒng)（應(yīng)用最早，現(xiàn)已停止生產(chǎn)）WATCHMEN封堵系統(tǒng)（技術(shù)最成熟，當(dāng)前運用最多）Amplatzer封堵系統(tǒng)（原用于房間隔封堵）其他封堵系統(tǒng)（2007南醫(yī)的鎳鈦記憶合金封堵器，2009年上海第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院設(shè)計了草帽形封堵器等）。本文檔共30頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\2點44分本文檔共30頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\2點44分研究者與年份研究例數(shù)隨訪時間（月）研究結(jié)果Sievert2002

Ostermayer2005

Block2009

Bayard2010

Park2000

Hanna200415例

111例

64例

180例

73例

11例1

9.8

60

9.6

24

615例成功植入（1例首次手術(shù)時發(fā)生心包壓塞，二次手術(shù)成功)，隨訪1個月后食道超聲示15例均封堵成功且無可見血栓。

108例封堵成功，平均隨訪9.8個月后，2例發(fā)生腦卒中事件，與預(yù)計的年卒中率比較，下降了65%。

隨訪5年，8例腦卒中事件，年卒中/TIA發(fā)生率為3.8%低于CHADS2評分預(yù)測的發(fā)生率6.8%。

162例手術(shù)成功，2個月隨訪食道超聲示120例封堵成功，隨訪期間卒中發(fā)生率為2.3%/年，低于CHADS2評分預(yù)測的發(fā)生率6.6%。

71例手術(shù)成功(1例死于裝置血栓，1例因裝置不穩(wěn)定需外科手術(shù))，隨訪2年，56例證實封堵良好，71例均無腦卒中發(fā)生。

隨訪表明PLAATO系統(tǒng)封堵左心耳對左房和左上肺靜脈功能無明顯影響。PLAATO系統(tǒng)的相關(guān)臨床研究本文檔共30頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\2點44分WATCHMEN封堵系統(tǒng)本文檔共30頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\2點44分研究者與年份例數(shù)隨訪時間（月）研究結(jié)果Sick2007

Holmes2009(PROTECT-AF)

Reddy2011

PREVAIL201466

707

542(PROTECTAF)+460(CAP)

407

24

18

7d

7d-1866例手術(shù)成功，術(shù)后45天食道超聲證實

93%封堵良好，6個月時4例出現(xiàn)裝置表面血栓，給予華法令抗凝治療6個月后血栓均消失，隨訪2年后，僅2例發(fā)生短暫性腦缺血事件，無腦卒中發(fā)生。

封堵器組(463例,408例手術(shù)成功，術(shù)后華法林治療45天)及華法林組(244例)，腦卒中發(fā)生率封堵器組為3.0/(100人·年)，華法林組為4.9/(100人·年)。

結(jié)合了PROTECT-AF試驗及CAP試驗進(jìn)一步分析，結(jié)果顯示術(shù)后7天不良事件發(fā)生率、手術(shù)相關(guān)腦卒中等均較PROTECT-AF試驗降低，說明隨術(shù)者經(jīng)驗累積，可提高WATCH-MAN封堵器安全性。

PROTECT-AF試驗(91%)，但因該試驗被推遲，目前暫未有結(jié)果顯示W(wǎng)ATCHMAN封堵器可替代口服抗凝藥。

WATCHMAN系統(tǒng)相關(guān)臨床研究本文檔共30頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\2點44分Amplatzer封堵系統(tǒng)2003年6月瑞典的Meier等提出將Amplatzer房間隔缺損封堵器應(yīng)用于左心耳堵閉手術(shù)中，并報道了對16例58～83歲房顫患者采用Amplatzer房間隔缺損封堵器進(jìn)行左心耳封堵，在隨訪的5個月中，所有患者的左心耳全部完全閉塞，超聲心動圖未見封堵器的心房面有血栓形成。Meier教授認(rèn)為Amplatzer房間隔缺損封堵器閉塞左心耳簡便易行，不需要超聲心動圖引導(dǎo)和全麻，手術(shù)成功率也比較高。但該裝置畢竟不是專為左心耳設(shè)計，缺乏固定裝置。2004年北京安貞醫(yī)院的馬長生教授首次使用Amplatzer裝置行左心耳堵閉術(shù)，但術(shù)中Amplatzer傘滑出左心耳導(dǎo)致手術(shù)失敗。本文檔共30頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\2點44分

重要的研究PROTECT-AF試驗經(jīng)皮封堵左心耳術(shù)與華法林用于房顫患者卒中預(yù)防的比較：一項隨機、非劣效性試驗HolmesDR,ReddyVY,TuriZG,etal.TheLancet,2009,374(9689):534-542本文檔共30頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\2點44分方法：前瞻性、多中心、隨機對照、非劣效性假設(shè)研究入選707例有華法林適應(yīng)證的中高危卒中風(fēng)險的心房顫動患者2：1隨機分為兩組介入組LAA封堵，術(shù)后停用華法林；n=463對照組華法林，目標(biāo)INR為2～3；n=244主要有效終點：包括卒中、心血管性死亡和全身血栓栓塞主要安全性嚴(yán)重不良事件終點：大出血、心包積液和裝置栓塞結(jié)果：1065（患者·年）隨訪中主要有效性終點事件發(fā)生率介入組3.0%（95%CI1.9%～4.5%）對照組4.9%（95%CI2.8%～7.1%）（RR0.62，95%CI0.35～1.25），干預(yù)組的非劣性概率＞99.9%

主要安全性終點事件發(fā)生率介入組7.4%（95%CI5.5%～9.7%）對照組4.4%（95%CI2.5%～6.7%）(RR1.69，95%CI1.01～3.19)

方法與結(jié)果本文檔共30頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\2點44分

實驗結(jié)論LAA封堵療效至少與應(yīng)用華法林治療相當(dāng)

雖然干預(yù)組的安全性終點事件發(fā)生率高于對照組，但主要是圍手術(shù)期并發(fā)癥對于NVAF的卒中預(yù)防，LAA封堵可作為（might）長期應(yīng)用華法林治療的一種替代措施本文檔共30頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\2點44分LeftAtrialAppendageClosureWiththeWatchmanDeviceinPatientsWithaContraindicationforOralAnticoagulationReddyetal.JACCVol.61,No.25,2013本文檔共30頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\2點44分Conclusions：theWatchmandevicecanbesafelyimplantedwithoutawarfarintransition.andisareasonablealternativetoconsiderforpatientsathighriskforstrokebutwithcontraindicationstosystemicoralanticoagulation.隨訪14.2月，有4例發(fā)生卒中，1例發(fā)生全身性栓塞，TEE記錄6例發(fā)生裝置相關(guān)性血栓。觀察到的缺血性卒中發(fā)生率為1.8％，意味著相較于阿司匹林單藥治療（7.1％）和阿司匹林聯(lián)合終身氯吡格雷治療（5.0％）降低了卒中發(fā)生75％和64％。結(jié)果：本文檔共30頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\2點44分

PREVAIL試驗前瞻、隨機、多中心、非劣效性假設(shè)研究（2014年）41醫(yī)療機構(gòu)407例患者，LAA組（n=269）或華法林組（n=138）（CHADS2評分≥2）一級復(fù)合主要終點:急性（7天）死亡、缺血性中風(fēng)、系統(tǒng)性栓塞和手術(shù)或器械相關(guān)并發(fā)癥二級復(fù)合主要終點:第18個月隨訪得到的中風(fēng)、系統(tǒng)性栓塞、血管性或不明原因的死亡的綜合情況三級復(fù)合主要終點:7天后隨機化至18個月間的隨訪發(fā)生的缺血性中風(fēng)或者系統(tǒng)性栓塞

本文檔共30頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\2點44分實驗結(jié)論PREVEIL研究的中期隨訪結(jié)果提示，左心耳封堵組缺血性卒中的發(fā)生率高于華法林組（2.3%vs.0.34%）；左心耳封堵組與華法林對照組相比的一級及二級終點均未達(dá)到非劣效性的統(tǒng)計學(xué)目標(biāo)。

PROTECT-AF和PREVEIL這兩項研究的匯總數(shù)據(jù)，與華法林組相比也未達(dá)到非劣效性統(tǒng)計學(xué)目標(biāo)。因此，在2015年FDA專家組對WATCHMAN左心耳封堵器的審批評估中，對它的獲益/風(fēng)險比投票結(jié)果是6票肯定，5票否定，1票棄權(quán)，以微弱優(yōu)勢獲批。本文檔共30頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\2點44分指南變更2012ESC/AHA/ACC房顫管理指南將左心耳封堵術(shù)用于存在長期口服華法林治療禁忌且具有栓塞高危因素的房顫患者（Ⅱb類推薦）Watchman于2015年3月獲得FDA批準(zhǔn)用于治療高危的非瓣膜性房顫患者2014ACC/AHA/HRS房顫指南對左心耳封堵術(shù)的臨床應(yīng)用有討論，卻未做推薦2015SCAI/ACC/HRA左心耳封堵術(shù)的專家共識-—醫(yī)院和術(shù)者規(guī)范本文檔共30頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\2點44分近日NoelckN等在CircCardiovascQualOutcomes期刊上發(fā)表一篇題為“經(jīng)皮LAA封堵預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件”的薈萃分析。方法：該研究收集了13項研究結(jié)果（全文共收集了20項研究結(jié)果，其中經(jīng)皮LAA封堵13項，13項中2項隨機對照研究，11項觀察性研究；外科處理LAA共收集了7項研究，其中3項隨機對照研究，4項隊列研究。結(jié)論：有限的證據(jù)表明，在選定的病人中使用Watchman裝置進(jìn)行LAA封堵效果可能不劣于長期口服抗凝（OAC）；對于不適合長期OAC的患者，還缺乏LAA封堵裝置有效性研究的數(shù)據(jù)；手術(shù)相關(guān)危害的高發(fā)生率與經(jīng)皮LAA裝置關(guān)系密切。此文發(fā)表后，學(xué)術(shù)界對經(jīng)皮LAA封堵預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的有效性與安全性提出了質(zhì)疑。新的研究本文檔共30頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\2點44分該薈萃分析存在問題1、收集文獻(xiàn)不全，多為短期和中期的臨床結(jié)果；如針對PROTECT-AF研究僅收集了18個月、2.3年的隨訪結(jié)果，而對于發(fā)表于JAMA雜志上的3.8隨訪結(jié)果未納入分析。例如2014年11月JAMA發(fā)表的PROTECTAF