吞咽障礙的評(píng)估與治療口腔期

關(guān)于吞咽障礙的評(píng)估與治療口腔期第1頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三CONCENTSONETWO0304吞咽障礙的定義解剖生理和臨床表現(xiàn)口腔期吞咽障礙的評(píng)估

治療思路分享第2頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三PART1吞咽障礙的定義第3頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三吞咽（swallowing）：

是指人體從外界經(jīng)口攝入食物并經(jīng)咽腔、食管傳輸?shù)竭_(dá)胃的過(guò)程。第4頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三PART2解剖生理和臨床表現(xiàn)第5頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三吞咽過(guò)程五分期隨意階段隨意階段不隨意階段不隨意階段攝入食物到完成咀嚼的階段

咀嚼形成食團(tuán)后運(yùn)送至咽的階段完成時(shí)間少于1秒-1.5秒吞咽反射啟動(dòng)食團(tuán)開(kāi)始進(jìn)入咽，結(jié)束于環(huán)咽肌松弛，食團(tuán)進(jìn)入食管，食團(tuán)通過(guò)咽僅持續(xù)0.8-1秒食物通過(guò)食管進(jìn)入胃認(rèn)知階段感知食物階段口腔前期口腔準(zhǔn)備期口腔（運(yùn)送）期咽期食管期第6頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、口腔期（oralphase）定義：指咀嚼形成食團(tuán)后運(yùn)送至咽部的階段，主要包括口腔準(zhǔn)備期和口腔（運(yùn)送）期。啟動(dòng)：食物被放置在舌上（口腔期啟動(dòng)點(diǎn)）；結(jié)束：食團(tuán)到達(dá)舌根和下頜骨相交的任一點(diǎn)（咽期啟動(dòng)點(diǎn)）。第7頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三肌肉肌肉功能神經(jīng)支配咀嚼肌群咬肌抬高下頜而發(fā)揮閉頜運(yùn)動(dòng)三叉N下頜支顳肌抬高下頜而發(fā)揮閉頜運(yùn)動(dòng)三叉N下頜支翼內(nèi)肌抬高下頜而發(fā)揮閉頜運(yùn)動(dòng)三叉N下頜支翼外肌輔助開(kāi)口；向前牽拉髁狀突及關(guān)節(jié)盤(pán)三叉N下頜支口面部肌群口輪匝肌閉唇以及縮攏唇面神經(jīng)頰肌與面頰共同保存食物，由唇間排出空氣（例如吹喇叭）面神經(jīng)頦肌抬高或皺起頦部皮膚，降低和伸下唇面神經(jīng)顴肌使嘴角上下運(yùn)動(dòng)，例如笑面神經(jīng)唇下方肌向下及向側(cè)方降下唇，如表達(dá)譏諷的表情面神經(jīng)口三角肌降口角（顴肌拮抗肌)面神經(jīng)舌部肌群頦舌肌伸舌和降舌作用，或上抬舌骨舌下神經(jīng)舌骨舌肌降舌，在舌固定和抬高時(shí)，升高舌骨舌下神經(jīng)莖突舌肌使舌抬高和縮回舌咽神經(jīng)咽叢腭舌肌形成前腭弓，上抬舌迷走神經(jīng)二腹肌前腹、后腹提高舌骨、口腔底，舌骨固定時(shí)降低下腭；提稿舌根部三叉神經(jīng)下頜支上縱肌、下縱肌使舌短縮，舌尖向下翻轉(zhuǎn)舌下神經(jīng)橫肌/垂直肌使舌變窄/使舌展平舌下神經(jīng)二、口腔期相關(guān)的肌肉、神經(jīng)與功能第8頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三舌面密集的機(jī)械刺激感受器決定了舌是食團(tuán)大小的重要感受區(qū)域！第9頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、口腔期吞咽基本生理過(guò)程唇閉合。頰肌收縮。咀嚼肌改變食物性狀，同時(shí)刺激唾液分泌。舌肌完成食物的攪拌、形成食團(tuán)和推送食團(tuán)。腭舌肌收縮使舌根部抬升接觸軟腭，使口腔后部關(guān)閉。鼻咽腔閉鎖。第10頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三正常的口腔期需要具備的條件：需要完好的雙唇力量，確保適當(dāng)?shù)拿荛]，阻止食物從口腔流出。需要很好的舌運(yùn)動(dòng)，將食團(tuán)往后推送。需要完好的兩側(cè)頰肌運(yùn)動(dòng)，以控制食物不殘留于兩側(cè)頰溝。需要正常的腭肌確保呼吸順暢。第11頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三四、第12頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三PART3口腔期吞咽障礙的評(píng)估第13頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、吞咽障礙評(píng)估的目的：確定吞咽障礙是否存在提供吞咽障礙解剖和生理學(xué)上的診斷依據(jù)確定患者有關(guān)誤吸的危險(xiǎn)因素，預(yù)防誤吸發(fā)生明確是否需要改變營(yíng)養(yǎng)方式，以改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)為進(jìn)一步檢查和治療提供依據(jù)第14頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、吞咽障礙的評(píng)價(jià)流程第15頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三1、吞咽障礙篩查哪些患者需要做吞咽障礙篩查？吞咽障礙相關(guān)病史：腦卒中、腦外傷、癡呆、帕金森等。存在誤吸危險(xiǎn)因素：

①醫(yī)源性因素：氣管切開(kāi)術(shù)后，持續(xù)輸注與間歇管飼等。②病理性因素：意識(shí)障礙，神經(jīng)肌肉疾病，胃腸道功能紊亂等。③生理性因素：口腔衛(wèi)生不良，老年人。④異常進(jìn)食表現(xiàn)。⑤異常肺部表現(xiàn)。第16頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三1、吞咽障礙篩查如何做吞咽障礙篩查？吞咽障礙篩查量表。飲水試驗(yàn)篩查。第17頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三吞咽障礙簡(jiǎn)易篩查表病房：

床號(hào)：

姓名：

住院號(hào)：性別：

年齡：

體重：

身高：

時(shí)間：

年

月

日問(wèn)題選項(xiàng)1.有發(fā)熱嗎？A.經(jīng)常B.偶爾C.無(wú)2.有診斷為肺炎嗎？A.經(jīng)常B.偶爾C.無(wú)3.體重有減輕嗎？A.經(jīng)常B.偶爾C.無(wú)4.覺(jué)得胸悶嗎？A.經(jīng)常B.偶爾C.無(wú)5.有較前難以吞咽嗎？A.經(jīng)常B.偶爾C.無(wú)6.覺(jué)得吃硬食物有困難嗎？A.經(jīng)常B.偶爾C.無(wú)7.有反復(fù)吐口水嗎？A.經(jīng)常B.偶爾C.無(wú)8有進(jìn)食梗阻嗎？A.經(jīng)常B.偶爾C.無(wú)9.有進(jìn)食嗆咳嗎？A.經(jīng)常B.偶爾C.無(wú)10.有喝水時(shí)嗆咳嗎？A.經(jīng)常B.偶爾C.無(wú)11.有非進(jìn)食時(shí)嗆咳嗎？A.經(jīng)常B.偶爾C.無(wú)12.有食物從口中溢出嗎？A.經(jīng)常B.偶爾C.無(wú)13.有進(jìn)食時(shí)呼吸困難嗎？A.經(jīng)常B.偶爾C.無(wú)14.吃完后口腔內(nèi)有殘留物嗎？A.經(jīng)常B.偶爾C.無(wú)15.吃完后聲音改變嗎？A.經(jīng)常B.偶爾C.無(wú)16.進(jìn)食后有嘔吐、返流嗎？A.經(jīng)常B.偶爾C.無(wú)有如下診斷嗎？腦卒中（尤其腦干部位）、腦外傷、癡呆、于東神經(jīng)元病、重癥肌無(wú)力、腦癱、格林巴利綜合癥、肌病、頸5以上脊髓損傷、帕金森?。豢谇?、咽喉、食道等腫瘤；喉部創(chuàng)傷：口腔、咽喉、食道、頸椎等手術(shù)后氣管切開(kāi)及上呼吸機(jī)嚴(yán)重的呼吸問(wèn)題。以上任何一項(xiàng)為A及多個(gè)B為高風(fēng)險(xiǎn)攝食。吞咽障礙患者需要進(jìn)一步進(jìn)行診斷檢查。第18頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三進(jìn)食評(píng)估問(wèn)卷調(diào)查工具EAT-10如果EAT-10的每項(xiàng)評(píng)分超過(guò)3分，您可能在吞咽的效率和安全方面存在問(wèn)題，建議您帶著EAT-10的評(píng)分結(jié)果，做進(jìn)一步的檢查和（或）評(píng)估。第19頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三飲水篩查試驗(yàn)⑴、反復(fù)唾液吞咽試（RSST）：試驗(yàn)方法：坐位/臥床時(shí)采取放松體位。檢查者將手指置于喉結(jié)、舌骨處，讓患者盡量快速、反復(fù)吞咽。觀察30秒內(nèi)吞咽次數(shù)和喉結(jié)上抬幅度?？诟烧呖稍谏嗝嫔献⑷?ml水后再讓其吞咽。意識(shí)障礙或認(rèn)知障礙不能聽(tīng)從指令患者，可用冰棉簽刺激口腔和咽部做冷按摩，觀察吞咽情況和吞咽啟動(dòng)時(shí)間。結(jié)果：次數(shù)：正常：5-8次；異常：3次以下。喉上抬幅度：正常：2cm；不充分<2cm。嗆咳：正常：無(wú)嗆咳；異常：吞咽前/中/后。吞咽反射誘發(fā)時(shí)間：3秒以內(nèi)臨床跟蹤；3-5秒需要飲水試驗(yàn)；>5秒可疑吞咽障礙。第20頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三第21頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三飲水篩查試驗(yàn)⑵、改良飲水試驗(yàn)（MWST）：用具：注射器，水方法

：檢查者一手將3ml冷水注入患者的口腔底部，另一只手按照RSST的方法觸摸患者的頸部，然后讓患者將水咽下。記錄患者的吞咽運(yùn)動(dòng)，觀察嗆咳，呼吸變化和濕性嘎聲并進(jìn)行評(píng)級(jí)。

飲水時(shí)候的狀態(tài)需要記錄：吸水，含水，水從口中流出等。判斷標(biāo)準(zhǔn)（分級(jí)）：不能判斷：沒(méi)有吞咽動(dòng)作，沒(méi)有反應(yīng)1：a：沒(méi)有吞咽動(dòng)作，沒(méi)有嗆咳，有呼吸變化和濕性嘎音等反應(yīng)

b：沒(méi)有吞咽動(dòng)作，有嗆咳2：有吞咽動(dòng)作，沒(méi)有嗆咳，但有顯著的呼吸變化（懷疑可能有隱性誤吸）3：a：有吞咽動(dòng)作，沒(méi)有嗆咳，有濕性嘎音，沒(méi)有呼吸變化

b：有吞咽動(dòng)作，有嗆咳，有濕性嘎音，沒(méi)有呼吸變化4：有吞咽動(dòng)作，沒(méi)有嗆咳，沒(méi)有濕性嘎音，沒(méi)有呼吸變化。5：有吞咽動(dòng)作，沒(méi)有嗆咳，沒(méi)有濕性嘎音，沒(méi)有呼吸變化。30秒以內(nèi)可以再進(jìn)行2次相同的MWST。第22頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三飲水篩查試驗(yàn)⑶、洼田飲水試驗(yàn)：方法：改良飲水試驗(yàn)達(dá)到5級(jí)的患者，方可進(jìn)行此試驗(yàn)。盛30ｍｌ溫水遞給坐著的患者，讓其“像平常一樣喝下”,觀察患者飲水經(jīng)過(guò)，并記錄所用時(shí)間、有無(wú)嗆咳、飲水狀況等。飲水狀況包括啜飲、含飲、水從嘴唇流出、邊嗆邊要勉強(qiáng)接著喝、小心翼翼地喝等表現(xiàn)，嗆咳、飲后聲音變化、患者反應(yīng)、聽(tīng)診情況等。根據(jù)飲水結(jié)果進(jìn)行分級(jí)：?Ⅰ級(jí)??可一次喝完，無(wú)嗆咳Ⅱ級(jí)??分兩次以上喝完，無(wú)嗆咳?Ⅲ級(jí)??能一次喝完，但有嗆咳Ⅳ級(jí)??分兩次以上喝完，且有嗆咳?Ⅴ級(jí)??常常嗆住，難以全部喝完評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：1.正常：一次飲完，在5秒以內(nèi)，上述Ⅰ級(jí)患者；

2.可疑：一次飲完，在5秒以上；或分兩次飲完Ⅱ級(jí)患者；

3.異常：上述Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ級(jí)患者。第23頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三與吞咽相關(guān)的臨床表現(xiàn)吞咽器官功能評(píng)估和攝食評(píng)估分析評(píng)價(jià)臨床評(píng)估制定治療計(jì)劃sPoA二、吞咽障礙臨床評(píng)估第24頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三吞咽障礙臨床評(píng)估流程第25頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三S：與吞咽相關(guān)的臨床表現(xiàn)：

主訴。病史和服藥史。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。第26頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三吞咽障礙主訴詢問(wèn)要點(diǎn)發(fā)生的部位和時(shí)間發(fā)病、頻度、進(jìn)程誘發(fā)因素和代償機(jī)制合并癥狀次要癥狀或發(fā)生并發(fā)癥的證據(jù)第27頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三第28頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三口腔期常見(jiàn)表現(xiàn)：主訴食物從口中灑落食物含在口中嚼來(lái)嚼去不下咽口腔內(nèi)頰溝有食物殘留第29頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三O：吞咽器官功能評(píng)估：

口顏面功能評(píng)估：①口腔直接觀察②口腔器官運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能檢查吞咽反射功能評(píng)估。喉功能評(píng)估。綜合功能評(píng)估。咳嗽反射評(píng)估第30頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三1、口腔直視觀察：第31頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、口腔器官運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能檢查：第32頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三O：2、攝食評(píng)估：進(jìn)食測(cè)試：

①容積-粘度吞咽測(cè)試（VVST）②功能性經(jīng)口攝食分級(jí)（FOIS）進(jìn)食觀察代償方式

第33頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三容積-粘度吞咽測(cè)試（VVST）：

V-VST結(jié)果記錄不同稠度糖漿稠度液體-水布丁狀稠度不同容積5ml10ml20ml5ml10ml20ml5ml10ml20ml安全性受損相關(guān)指標(biāo)咳嗽

音質(zhì)改變

血氧飽和度下降

有效性受損相關(guān)指標(biāo)唇部閉合

口腔殘留

分次吞咽

咽部殘留

第34頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三A：分析評(píng)價(jià)：第35頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三P：制定治療計(jì)劃：第36頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三PART4口腔期吞咽障礙的治療思路分享第37頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三吞咽障礙治療的目的：增加經(jīng)口進(jìn)食的有效性和安全性減少使用鼻飼的機(jī)會(huì)減少吸入性肺炎的發(fā)生增加進(jìn)食樂(lè)趣第38頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三吞咽障礙治療計(jì)劃制定框架

口腔期吞咽障礙第39頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三吞咽障礙治療考慮因素：安全性-氣道保護(hù)有效性-營(yíng)養(yǎng)與脫水藥物治療、行為治療和手