上半年醫(yī)療質(zhì)量會

強化質(zhì)量管理，持續(xù)分析

改進，保障患者安全2013年上半年醫(yī)療質(zhì)量分析會主講人：張云瓊2013年8月6日根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的文件精神要求及2013年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計劃，結(jié)合《2013年醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量“零缺陷”考核實施細則》，醫(yī)院始終以提高醫(yī)療服務質(zhì)量為主題的服務理念和全心全意為人民服務的宗旨，突出醫(yī)療質(zhì)量管理，把醫(yī)療質(zhì)量擺在首要位置，健全和完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系和醫(yī)療規(guī)章制度，深入、扎實開展各項質(zhì)量管理控制工作，為全面推進醫(yī)院各項工作的發(fā)展打下堅實的基礎(chǔ)。下面將我科上半年醫(yī)療質(zhì)量管理工作作如下匯報：一、病歷質(zhì)量：我科每月對臨床醫(yī)技等科室的門診病歷、在院病歷、存檔病歷和各種檢查申請單、報告單、處方等進行督導檢查，病案室抽調(diào)高年資的醫(yī)師，根據(jù)《病歷病案室抽調(diào)高年資的醫(yī)師，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》（2010年版）的書寫要求，對全院的歸檔病歷進行嚴格細致規(guī)范的檢查書寫基本規(guī)范》（2010年版）的書寫要求，對全院的歸檔病歷進行嚴格細致規(guī)范的檢查，1—6月份共檢查病歷783份，病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)的84.5%，每份所檢查的在院病歷中，對存在的每一條問題實行單項扣款，1—6月份，共扣款人次69人次，扣款金額2235元，認真落實兌現(xiàn)整改不到位的，復查后加倍處罰，對優(yōu)秀病歷實行獎勵制度，1—6月份共獎勵病歷11份，獎勵金額共1100元，對檢查中存在的問題進行分析，及時提出整改意見并反饋到各科室，要求各科室針對存在問題認真分析整改，并將整改情況上報我科。通過多方面、多形式、多層次的檢查，上半年病歷書寫不管是準確性、完整性、還是規(guī)范性都有所提高，具體表現(xiàn)在以下幾方面：1.住院病案首頁填寫缺項、漏項、錯填、各級醫(yī)師及質(zhì)控護士、責任護士簽名的現(xiàn)象已明顯減少。2.出院記錄中的“診療經(jīng)過、出院醫(yī)囑”描述已逐漸具體、規(guī)范、完善。3.新入院病人的醫(yī)患溝通，部分科室已經(jīng)對具體的病情進行具體的溝通，并有患者家屬的意見及簽字按手印。4.病程記錄：多數(shù)醫(yī)師做到了醫(yī)囑、輔助檢查結(jié)果、病情變化均在病程中有記錄及分析。5.部分科室真正體現(xiàn)了上級醫(yī)師查房的內(nèi)容和要求。6.功能科通過當場詢問全科醫(yī)務人員，對危急值的報告制度及處理流程，危急值項目及范圍已熟悉掌握，人人知曉，知曉率90%以上。7.內(nèi)科每月出院人數(shù)最多，均按7天內(nèi)歸檔，歸檔率100%。8.精神科三病區(qū)已按《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，住院醫(yī)師書寫的首次病程記錄均有主治醫(yī)師及以上的上級醫(yī)師簽名確認診療方案。二、全院病歷書寫普遍存在的共性問題（一）住院病案首頁及附頁：1.填寫缺項、漏項明顯減少，但部分病歷仍未填寫身份證號碼；2.出院診斷填寫不全或與出院記錄出院診斷不一致、入院病情未填寫或填寫不妥；病程記錄中已出現(xiàn)相應的疾病，但其它診斷欄內(nèi)未體現(xiàn)；3.藥物過敏史填寫有誤；部分未做ABO血型；4.缺各濕級醫(yī)落師及歷質(zhì)控改護士等、責堅任護既士簽悼名，團缺新貴農(nóng)合抓專用煉章。5.病歷澆中用鋸了抗秧菌藥熔物未毫在附武頁中竭反應音，進肥入臨袍床路途徑的友病例發(fā)也未厚在附疼頁中祖反應樹。（二途）出母院記炎錄：1.入院搏情況模缺主憐要體懇格檢杏查及斯精神游檢查允；2.住院劫經(jīng)過園缺簡毯要的飼診斷消經(jīng)過累、主堂要治館療用插藥名舅稱、標用量飾、治沖療過難程中拴并發(fā)丸癥或達不良媽反應債等；3.入院聽診斷絞與病板歷及誘病程潛記錄竹不統(tǒng)哪一；4.出院模醫(yī)囑膏缺繼姑續(xù)服茄用藥謹物名饞稱、盤劑量焦、用姓法，盼用藥窩過程戒中需此注意沫事項辮或需懶定期播復查鞠化驗稱的項心目、繡時間遵。（三書）住竊院病撤歷：1.入院禿時間詞未記鈔錄到懶時分納；2.現(xiàn)病佩史中愉外院擋做輔角助檢段查未右記錄笛檢查剪時間總或未傅加引圓號與斑本院尺檢查膛相區(qū)協(xié)別；3.主訴友、現(xiàn)壇病史案、既養(yǎng)往史考及輔搞助檢喪查無細相關(guān)顏內(nèi)容不支持野入院乞診斷衣；4.相關(guān)俯陽性兼體征拘描述鞭不準嘴確，鴨有鑒完別意域義的斜陰性路體征臉缺項褲；精宗神檢嶼查陽壓性體圈征缺厘乏問溝答式舟記錄要。（四融）病姜程記遠錄：1.首次仁病程悠記錄懸時間辭、醫(yī)沿患溝代通記鐘錄時兆間、獎入院斬風險乳評估夕記錄攜時間脫等與術(shù)入院艷時間席是同勤一時谷間不撤合理袋；2.同一密天病悔程記努錄時騰間前俱后矛冶盾；荷同一濁天同罰一時辱間同摧一時姥刻記訓錄兩答個病混程記環(huán)錄；罵提前愁記錄及病程浪記錄金；今間天病您程記塔錄中臣就反診應明席天更亭改的校醫(yī)囑?。欢囡h數(shù)采口用粘懲貼復繪制導俘致病價程記飛錄和鈔醫(yī)囑騎前后燙矛盾咬。3.入院扣有風虎險評饑估的翻病程閃記錄疤，此項病人粗存在雁相應慚的風普險，猜但病酒程記制錄和股醫(yī)囑醉中無剝具體臨的干乎預措綿施；4.醫(yī)患祖溝通陵記錄盲不規(guī)歪范（凡男性購患者填寫“剛閉經(jīng)往”等顛）、蟻缺患吃者家昏屬簽數(shù)字；雜部分消病例本醫(yī)患晶溝通飲記錄采均使拍用同孤一個章模塊短，沒是有對雁具體變病情網(wǎng)進行兼具體印溝通勺；特習別是枕長期斥住院壇病歷施醫(yī)患松溝通孟仍然榆沒有闊患者搞簽字啟按手厲??；竟大多扇數(shù)科天室住賠院患揮者只奇有患繁者入好院時丸的溝凝通記僻錄，魄但入老院后旗輔助栗檢查糟明顯坊異常薪、特虛殊檢盾查及判特殊僵治療咸等未銹進行君醫(yī)患控溝通燒。5.極少椒數(shù)醫(yī)董生的版病歷仿，病膠程記汁錄長奮期不殖寫，撞不及古時打被印，紅醫(yī)囑嶄長時盆間不阻簽字屠。6.三級精醫(yī)師量查房礎(chǔ)制：浙科主鐮任或品上級儀醫(yī)師具查房緒未標碑記查冷房醫(yī)貸師的辭姓名赤及職渴稱，友未記纏錄具盡體診蹤蝶斷及往治療升用藥補情況尚；用屬藥調(diào)澇整劑筋量、即重要薪醫(yī)囑丹更改榴未在巖病程餓中分判析記件錄；思病程是記錄鴿中用克藥記績錄與腦醫(yī)囑好不一稍致；浪重要溝的治次療措氧施未畢在病妥程中丹反應潛；使抗用抗帖菌藥嫁物分貢析、叮具體部用藥拾名稱漸、劑露量、亦用法閉等記動錄；缺對匠輔助粉檢查近結(jié)果泉異常辰的分定析及任相應右處理嚇意見少記錄芽；輔羨助檢遞查結(jié)溪果未角在病叫程中尾記錄辭；缺沙對檢袖查結(jié)飲果異秧常治帳療后款復查頌；醫(yī)叔囑中礦開的禾各種葉檢查晨量表漆及治奪療項衣目未乎在病熊程中紡反應醫(yī)；出燭院病靠程記鎖錄缺瞧上級春醫(yī)師欺同意奴出院屆的記右錄；培病歷屆修改決處缺斑修改恥醫(yī)師址簽名貫及修傷改日及期。7.輔助爪檢查出：有鄙醫(yī)囑緣瑞但缺淹輔助琴檢查放報告皇（如掃血常亡規(guī)、列免疫染及大枯小便掘常規(guī)凈化驗奸結(jié)果掛）；渠有標惱題無嘉內(nèi)容著；檢宰驗報橋告單要、檢嫂查單荷未歸悼類。8.醫(yī)囑貿(mào)單缺礎(chǔ)停止蟲日期干及醫(yī)洗護人番員簽貞名；賀知情濁同意拴書、療各種任量表錯及各迎種治哈療項辟目填第寫缺譯項、梅漏項仙、缺夾醫(yī)師量簽名序；量效表及春治療月項目輔記錄成次數(shù)野與醫(yī)漲囑次左數(shù)不濕一致鍋。全院煌病歷播質(zhì)量收存在律問題原分琴析表三、周核心融制度嶄及相萄關(guān)法選律法熱規(guī)落織實情巖況：三級槍醫(yī)師遭查房勸制怕、醫(yī)省患溝建通制綁度況、會郵診制狡度、贈醫(yī)囑貼制度剩、危閃急值守報告炮制度射、侵交接管班制躍度、踩執(zhí)業(yè)像醫(yī)師遲法、嘩侵權(quán)徹責任殘法、飽醫(yī)療謹事故蹈處理鄭條例娛、精嚼神衛(wèi)準生法終等對喬每科燙進行侍紙質(zhì)播考試似，發(fā)除放試屯卷60分，踐考試傷結(jié)果美均為征合格悄。四、診醫(yī)療腰質(zhì)量餃管理猜存在胞的問序題：1.各種供登記罩不全棄：科速室醫(yī)療療質(zhì)荷量控灣制記肝錄本斷登記滿不全汪，部細分臨也床科冬室未銜落實設會診趁制度棕。2.科室憐醫(yī)療付質(zhì)量浩控制灘工作群未按蒸要求揉開展奏質(zhì)控微工作柿，每論月下醬發(fā)的賠醫(yī)療爹質(zhì)量鑼整改艙通知行，未汁組織字召開冤專題膠會議激，認午真梳歡理，吃制定第整改蛋措施癥進行私整改橫。整戴體上興各科責室未排能很輔好地魄開展山質(zhì)控帖工作川，時倉有時冷無，機缺乏韻全程窮追蹤銹管理姿，部行分醫(yī)揚務人核員對膛醫(yī)療惡質(zhì)控減的抵義觸及囑依從網(wǎng)性差駛，也文導致荒一些屠相同字的問頭題重軌復發(fā)交生，漆無法星根除丈。各種陸登記棚本存錦在問舞題分趕析表4.科內(nèi)貢業(yè)務命學習臨不到掙位：樸有些少科室袍完全撒沒有贊開展特業(yè)務總學習挎，有躍些科象室的逃培訓班僅限領(lǐng)于文乎字記假錄，設培訓科沒有斷實實茄在在透的落慰實。5.部份岸科室漠醫(yī)院蹄下發(fā)遭的重女要文拔件及濃重要票規(guī)章手制度這至今喉仍未所組織蘋學習斬，核眾心制械度落責實不帥到位毯。6.臨床顫路徑叔工作踐開展受太差聲，沒病有嚴獵格按葬照衛(wèi)莊生部帖下發(fā)曲的五鳳個臨邀床路墳徑文姥本實罩施規(guī)盤范性健的操飽作，看有少冷數(shù)科北室至敢今仍及未開淹展。因果抗圖（魚儲刺圖旋）科主任制度人員設備設施環(huán)境醫(yī)療質(zhì)量管理能力業(yè)務水平合理分工事業(yè)心強制度健全執(zhí)行認真檢查及時處理得當人員素質(zhì)技術(shù)水平繼續(xù)教育進修學習設備齊全運轉(zhuǎn)正常操作合理報告準確及時符合設計要求標識明確流程順暢布局合理人性化服務美化綠化肅靜溫馨清潔舒適五、繪整改納措施1.要求循各科播室質(zhì)脊控小敗組嚴踢把質(zhì)虹量關(guān)礎(chǔ)，每互份病貸歷主堪管醫(yī)悅師應雹認真叛書寫炊，進浪行自棕我質(zhì)且控，璃質(zhì)控盤醫(yī)師砌要用粥心檢言查，某科主鞠任須塌嚴把灶質(zhì)量囑關(guān)，設只有刮這樣跟病歷迅質(zhì)量菜才能未不斷需提高夢，才繁能真圖實地收反映腎患者姑的病蛇情，幅醫(yī)療德質(zhì)量悔才有領(lǐng)保證樂。2.科室漿應加也強質(zhì)臺控力揮度，麗針對崖重點京問題惜，采拖取相饞應措珍施。侍特別返是對捉重點逗環(huán)節(jié)租、重各點崗絨位著決重檢略查，迅分析罪現(xiàn)狀脅并落挑實整濱改。躺對提雀出的俘整改眨措施尤，科壓室有炎能力病解決略的，制應及嶺時解甲決。繳有困誓難的聯(lián)，及拐時上熄報職咐能科號室提暖請解博決。3.加強明業(yè)務邀學習盈，開盡展醫(yī)極療法拆規(guī)、汁新技波術(shù)、魚新知街識的班培訓響。加衫強對栽核心勺制度化內(nèi)容即的熟頓練掌選握，共認真情查找丈存在衰的醫(yī)僻療安致全隱枯患，顆科室領(lǐng)對職匆能管典理部罪門提念出的海整改璃措施煮，應兇積極死響應擊和落所實，憐著力努提高巨病歷針質(zhì)量撐、醫(yī)幕療質(zhì)次量。4.嚴格保按照迫診療奸常規(guī)段進行晌診療浴工作鉤；嚴閉格執(zhí)薪行醫(yī)良院的咬核心折制度濾，科煮內(nèi)進帳行本設科室鵝的常迫見急低重癥呢病人提搶救積流程示強化躲培訓上。5.對科進室所欄有醫(yī)運務人緒員進汁行《病歷茂書寫趙基本寶規(guī)范》(攀20創(chuàng)10年版)的培幕訓，炮使大擊家熟麥知各辨項病款歷文介書的豪書寫謝，并拔運用柳到實般際工漠作當短中，邪知曉紛率達10僵0%。保角持病葬歷甲番級率90扶%，減叨少乙袖級病春歷、許杜絕羅丙級名病歷需，降套低病金歷返虜修率揀。六、額下一喪步醫(yī)榨療質(zhì)刪量監(jiān)氏督管爸理工田作計宜劃1.進一助步加近強臨噸床各仙科的轉(zhuǎn)檢查章、指破導和核督導傻；要圣求科慕室做紙到有灰計劃停、有乎安排攀、有授布置崖、有今檢查增、有乏兌現(xiàn)泊、有鐵落實杰。2.各臨課床科惕室主爛任要福經(jīng)常泄督促輛和檢鉆查科著內(nèi)醫(yī)盾療基雀礎(chǔ)質(zhì)厭量管躍理、疼環(huán)節(jié)停質(zhì)量藝管理土和終標未質(zhì)躬量管鼻理，備按三貴甲標壘準要撇求落俘實。3.各科蜜室質(zhì)釀控小閣組及亭質(zhì)控穴醫(yī)師岔，嚴打格質(zhì)飾控每蜘份病蟻歷，敗每月劉堅持腫召開翼一次雪醫(yī)療周質(zhì)量祖質(zhì)控讀工作隸專題策會，點把質(zhì)叢控工再作做虧到經(jīng)耽?；怼⒅迫憾然f、規(guī)紫范化倉。4.進一組步加風強醫(yī)敗務人竹員責污任意偶識、驅(qū)安全貫意識劃、服礦務意統(tǒng)識的量教育綁；不職斷強傅調(diào)各萄種醫(yī)吸療登螞記的皇重要偵性，災促進碎和完奧善各魂種登孩記及遞痕跡警管理吵資料扎。5.進一劣步加悶強醫(yī)惰務人購員專缸業(yè)理耕論和津操作蜻技能爪的學傅習，明特別坐是病巨歷書竹寫基喜本規(guī)猜范，盲處方貍書寫框基本蹄規(guī)范岡的訓喝練，秒不斷星提高度實際簡工作衡能力臣。6.加強牲重點沈部門柔及重暮點崗干位的昆管理縱（急桐診科喜、重偵癥病孟房、肆危急甜重病舍人、槳有創(chuàng)焦診療威操作拖）。脂重姐點查洗找醫(yī)暖療安佛全隱眨患和叮薄弱蠶環(huán)節(jié)廟，加侍強整裁改。7.醫(yī)療仗質(zhì)量膽監(jiān)督劑管理幸科嚴棄格按雁照年啟初制斬定的鑒工作選計劃錦，定棟期或護不定止期的園到科董室進斗行監(jiān)先督檢贈查指抗導，屑堅持晶做到伙月考斥核、凈月反訂饋、爛月整證改、俱月獎播懲。8.按照《病歷禿書寫溫基本迅規(guī)范》（20嚴10年版肚），矮重點看抓好部病歷肯中“挑病案冤首頁敗的規(guī)渡范填當寫、肺新入躍院病廣人風踏險評賭估、躍醫(yī)患款溝通高記錄屈、三柴級醫(yī)承師查凡房、礦抗菌真藥物艱合理牽使用舟、住歷院時迅間超言過12常0天的那評估寫記錄爹、出亮院記街錄的植規(guī)范剩填寫聰、出宏院持丈續(xù)服唉務計你劃”擴等內(nèi)澤容。山并嚴儉