圍手術(shù)期心律失常

關(guān)于圍手術(shù)期心律失常第1頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三病因和發(fā)生機(jī)制

病因:術(shù)前存在的疾病或合并癥麻醉用藥：1吸入全麻藥2靜脈麻醉藥

3局麻藥4肌松藥電解質(zhì)紊亂缺氧和二氧化碳滁留體溫降低麻醉操作和手術(shù)刺激

第2頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三圍術(shù)期心律失常的判斷心律失常的嚴(yán)重程度

心律失常的嚴(yán)重程度主要取決于心律失常的類型及所造成的血流動(dòng)力學(xué)的改變。第3頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三圍術(shù)期心律失常的判斷二心律失常影響血流動(dòng)力學(xué)的因素

心律失常影響血流動(dòng)力學(xué)的因素是心率和每搏量，而每搏量依賴于左室充盈壓及心肌收縮力。左室充盈程度取決于前負(fù)荷、舒張期充盈時(shí)間、左室順應(yīng)性及房室順序活動(dòng)等。

第4頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三圍術(shù)期心律失常的判斷心率房室順序失調(diào)節(jié)律心室收縮順序異常第5頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三圍術(shù)期心律失常治療圍術(shù)期心律失常治療原則

1嚴(yán)重心律失常必須立即處理，甚至要緊急處理，如心室撲動(dòng)和顫動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速、尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速、多源性室早、RonT現(xiàn)象及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。

2當(dāng)心律失常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響時(shí)，也應(yīng)及時(shí)治療，同時(shí)分析病因、消除誘因。

3若心律失常時(shí)血流動(dòng)力學(xué)尚能維持相對(duì)穩(wěn)定，分析病因、消除誘因、適當(dāng)治療。第6頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三圍術(shù)期心律失常治療藥物治療分類：Ⅰ類--鈉通道阻滯藥 阻滯快鈉通道Na+內(nèi)流，減慢傳導(dǎo)及延長(zhǎng)

ERP：

ⅠA類適度阻滯鈉通道，奎尼??；

ⅠB類輕度阻滯鈉通道，利多卡因，慢心律；ⅠC類明顯阻滯鈉通道，心律平．第7頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三圍術(shù)期心律失常治療Ⅱ類--β-腎上腺素受體阻斷藥：阻斷β-腎上腺素受體而產(chǎn)生效應(yīng)．Ⅲ類--選折性地延長(zhǎng)復(fù)極過(guò)程的藥物：溴芐胺和胺碘酮．Ⅳ類--鈣通道阻滯藥第8頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三圍術(shù)期心律失常治療常用藥物簡(jiǎn)介利多卡因2胺碘酮3心律平4維拉帕米艾司洛爾6阿托品7硫酸鎂第9頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三心律失常的電治療方法沒有藥物的副作用和潛在的心血管毒性，使用和中止迅速，容易控制，方便和安全。第10頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三心律失常的電治療方法起搏（1）超速起搏預(yù)防心律失常心房或心室以超過(guò)自身心率的頻率起搏，這用于抑制任何類型的過(guò)速性心律失常和室性早搏（PVCs）。第11頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三心律失常的電治療方法起搏（2）快速心房起搏中止過(guò)速性心律失常Ｃ：以快于自身心率20bpm心房起搏。達(dá)到奪獲后，立即中止起搏，如果失敗，每次增加頻率10bpm重復(fù)上述過(guò)程。增加頻率超過(guò)心動(dòng)過(guò)速頻率100bpm時(shí)此方法已無(wú)效，而且可能誘發(fā)心房纖顫。第12頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三心律失常的電治療方法直流電（DC）電擊（1）方法Ａ：同步（轉(zhuǎn)復(fù)）：放電的時(shí)間由ECG上QRS波觸發(fā)，這避免了在T波易損期電擊。Ｂ：非同步（除顫）：不考慮ECG進(jìn)行電擊。第13頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三心律失常的電治療方法直流電（DC）電擊（2）適應(yīng)癥Ａ：室顫需要除顫．當(dāng)單個(gè)QRS波與T波不容易區(qū)別時(shí)（這種類型與正弦波相似），快速室性心動(dòng)過(guò)速需要除顫．第14頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三心律失常的電治療方法直流電（DC）電擊（2）適應(yīng)癥Ｂ：房顫、房撲、SVT和血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的有明顯的QRS波的VT需要轉(zhuǎn)復(fù)。通常是根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)改變的危重程度決定是否選擇電轉(zhuǎn)復(fù)代替藥物治療。第15頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三心律失常的電治療方法直流電（DC）電擊（3）禁忌癥Ｃ：當(dāng)存在地高辛中毒時(shí)，電轉(zhuǎn)復(fù)是相對(duì)禁忌的，有竇房結(jié)功障礙時(shí)除非放置起博器，電轉(zhuǎn)復(fù)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用。選擇DC電轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)，血清K+應(yīng)當(dāng)正常。第16頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三

突然發(fā)生心跳驟?；蛘咝氖翌潉?dòng)

怎么辦報(bào)告醫(yī)師建立外周靜脈準(zhǔn)備搶救藥品迅速推搶救車、抽動(dòng)脈血?dú)猓ㄈ缍喟桶?00mg1支除顫儀至床旁和血鉀付腎1mg1支鈣針1g/10ml

利多卡因100mg稀釋到10ml

第17頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三分為：體外非同步和體內(nèi)非同步除顫兩種適用于室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)除顫適應(yīng)癥第18頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三操作流程

接電源、地線和肢體導(dǎo)連線（上右紅左黃，下黑綠）

將開關(guān)指向交流或者電池（若使用電池則必須電池指示燈顯示電壓正常）按體外除顫和非同步鍵，充電（第一次200J，以后可為300、360J）將鹽水沙布均勻涂至心尖處(左鎖骨·中線第四肋間），右第二肋間胸骨旁充電后放電，操作者需按緊電極板與病人皮膚接觸，待其余人離開床位后放電，放電后觀察心電示波第19頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三注意事項(xiàng)1除顫儀要定點(diǎn)放置（1床），專人保管和維護(hù)，隨時(shí)檢查保障儀器的功能正常2定時(shí)充電，保證電池電壓在正常范圍，已備儀備無(wú)電時(shí)所需

3除顫時(shí)電極板緊貼病人皮膚，防止燒傷皮膚

4除顫后未恢復(fù)竇性心律則繼續(xù)心臟按壓5分鐘后可再次除顫

5復(fù)跳后維持循環(huán)穩(wěn)定，糾正血?dú)夂碗娊赓|(zhì)紊亂第20頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三心律失常診治術(shù)中心電圖監(jiān)測(cè)：

Ⅱ?qū)?lián)：P波和QRS波形態(tài)清楚 適宜監(jiān)測(cè)心律失常

V5導(dǎo)聯(lián)：左室表面ST段變化 包括80~90%ST段變化第21頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三心律失常診治竇性心律失常

1竇性心動(dòng)過(guò)速

2竇性心動(dòng)過(guò)緩

3病態(tài)竇房結(jié)綜合征

第22頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三心律失常診治竇性心動(dòng)過(guò)緩： 轉(zhuǎn)機(jī)前后的處理不同 冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)；換瓣手術(shù)； 魚精蛋白反應(yīng) 氣管插管反應(yīng)

第23頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三心律失常診治竇性心動(dòng)過(guò)緩：（1）血壓低或心率＜40~50bpm持續(xù)存在時(shí)，可用阿托品0.5~1mg靜脈注射、異丙腎上腺素1~5μg/min或使用起博器。（2）血壓正?；蛐穆剩?0~50bpm，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)暫不處理。（3）低溫下出現(xiàn)暫不處理。第24頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三心律失常診治二房性心律失常

1房性早搏

2房性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速

3房性撲動(dòng)

4房性顫動(dòng)

第25頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三心律失常診治心房纖顫：起源于心房?jī)?nèi)多處折返或存在多源性異位激動(dòng)．無(wú)P波代之以大小形態(tài)不一，節(jié)律不規(guī)則的f波．心室律絕對(duì)不規(guī)則．第26頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三心律失常診治心房纖顫 術(shù)中出現(xiàn)房顫：電擊除顫；改善心臟功能（多巴胺等）． 術(shù)后出現(xiàn)房顫：改善心臟功能，適當(dāng)補(bǔ)充容量． 術(shù)前存在房顫：復(fù)跳后為竇性心律，補(bǔ)充鎂，改善心臟功能．第27頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三心律失常診治房撲： 起源于心房折返激動(dòng)。心房率250-350bpm，P波呈鋸齒狀（F波），常見2:1A-V傳導(dǎo)。（1）胸外電轉(zhuǎn)復(fù)75~100瓦秒或食道調(diào)搏。（2）可用西地蘭、異搏定或奎尼丁。

第28頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三心律失常診治三房室交界性心律失常

1房室交界性早搏

2房室交界性逸搏

3房室交界性心動(dòng)過(guò)速第29頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三心律失常診治房性、交界性過(guò)早搏動(dòng)（1）非頻發(fā)者暫不處理（2）頻發(fā)者如伴低血壓，可用甲氧胺或苯腎上腺素，心率慢者可用阿托品或使用起搏器。（3）血壓正常時(shí)可用異搏定，首次靜脈注射0.07~0.15mg/kg經(jīng)1分鐘注畢，30分鐘后可重復(fù)，最大用量至10mg。第30頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三心律失常診治四室性心律失常

1室性早搏

2室性逸搏

3室性心動(dòng)過(guò)速

4尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速

5心室撲動(dòng)和顫動(dòng)第31頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三心律失常診治室性早搏：起源于心室自發(fā)性激動(dòng)或折返激動(dòng)，QRS波寬大、畸形和提前出現(xiàn)．室性心動(dòng)過(guò)速：三個(gè)以上的PVCs連續(xù)出現(xiàn)，心率>100bpm．第32頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三心律失常診治室性早搏：（1）偶發(fā)室性早搏不予處理，注意觀察。（2）頻發(fā)或多源室性早搏時(shí)，首選利多卡因（單次靜注1~1.5mg/kg，有效后以4mg/min靜滴維持），伴竇性心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，加用阿托品（0.5~1.0mg）．第33頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三心律失常診治室性早搏：（3）利多卡因無(wú)效時(shí)，可選用胺碘酮150~300mg于10分鐘靜脈推注，轉(zhuǎn)復(fù)后立即停止推注，繼以靜脈滴注維持，第一個(gè)24小時(shí)總量1000~1200mg。第34頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三心律失常診治室性心動(dòng)過(guò)速：（1）可用利多卡因、普魯卡因酰胺或溴芐胺。（2）疑有洋得黃中毒，可用苯妥英鈉100靜脈注入，每隔５min給100mg，最大量少于1000mg。第35頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三心律失常診治室性心動(dòng)過(guò)速：（3）藥物治療無(wú)效可直流電轉(zhuǎn)復(fù)，不能立即電轉(zhuǎn)復(fù)者，用拳叩擊病人胸部亦可能中止發(fā)作。（4）對(duì)洋地黃過(guò)量引起的室速，不應(yīng)首選電復(fù)律治療。對(duì)尖端扭轉(zhuǎn)性室速，不宜采用電復(fù)律治療。第36頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三心律失常診治心室顫動(dòng)： 心室激動(dòng)完全無(wú)序，沒有QRS波。按振幅的高低又分為“粗顫”與“細(xì)顫”兩種。 術(shù)中頑固性室顫第37頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三心律失常診治心室顫動(dòng)：（1）電擊除顫：胸外除顫用280瓦秒，最大不超過(guò)400瓦秒；胸內(nèi)除顫從低電能開始（5~10瓦秒），逐漸加大．（2）藥物使用：腎上腺素、利多卡因． 第38頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三心律失常診治五房室傳導(dǎo)阻滯

1Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯

2Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯

Ⅱ度Ⅰ型

Ⅱ度Ⅱ型

3Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯第39頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三心律失常診治房室傳導(dǎo)阻滯：

II度A-V傳導(dǎo)阻滯：莫氏I型；莫氏II型． 完全性房室傳導(dǎo)阻滯：心率是30-40bpm。P波形態(tài)正常但與QRS波無(wú)關(guān)。第40頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三心律失常診治房室傳導(dǎo)阻滯：

（1）Ⅰ度與Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯可不予處理。（2）Ⅱ度伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯需給予阿托品、異丙腎上腺素或心室起搏。第41頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三心律失常診治室上性心動(dòng)過(guò)速： 是折返激動(dòng)引起，其次是室上性起搏點(diǎn)自律性異常增高所致。心率可250bpm，P波異常，可是P波經(jīng)常埋沒于QRS或前面的T波中．第42頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三心律失常診治室上性心動(dòng)過(guò)速處理： 電擊（5-10ws)，抗心律失常藥，縮血管藥，物理刺激． 維持：加深麻醉，補(bǔ)充容量．第43頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三心律失常診治室上性心動(dòng)過(guò)速處理：（1）伴低血壓用甲氧胺10~20mg靜脈注射，血壓正?？捎孟佘眨惒?、心得安、藤喜龍（10mg靜脈注射或新斯地明0.25~0.5mg）、胺碘酮（5mg/kg在30分鐘）等藥或行頸動(dòng)脈竇按摩。（2）伴有心衰時(shí)可用洋得黃制劑。第44頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三心律失常診治室上性心動(dòng)過(guò)速處理：（3）注意糾正低鉀血癥，可用10%氯化鉀稀釋后緩慢靜脈滴注。（4）胸外直流電轉(zhuǎn)復(fù)100~200瓦秒和/或超速起搏。（5）射頻消融治療是根治房室折返性室上速的最有效方法。第45頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三心律失常一般治療減慢心率方法（1）首先治療誘因如低氧血癥、疼痛、膀胱充盈、低血容量等。（2）增加麻醉深度（3）刺激迷走神經(jīng)的方法第46頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三心律失常一般治療減慢心率方法（4）滕西隆10mg靜脈注射對(duì)減慢房顫的心室率特別有效，新斯的明0.25-0.5mg靜脈注射起效較慢和作用時(shí)間較長(zhǎng)．兩種藥物都是抗膽鹼酯酶藥，可引起神經(jīng)肌肉阻滯逆轉(zhuǎn)。第47頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三心律失常一般治療減慢心率方法（5）β-阻滯劑：對(duì)于竇性心動(dòng)過(guò)速可以使用心得安0.5-1.0mg靜注，直到總量達(dá)到0.1mg/kg，或艾司絡(luò)爾0.1-0.5mg/kg。同樣劑量亦適用于治療A-V結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速或減慢房顫時(shí)的心室率。第48頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三心律失常一般治療減慢心率方法（6）地高辛可用于房顫、房撲和SVT，但應(yīng)了解洋