高位截癱患者的護理查房詳解

高位截癱患者的護理查房詳解演示文稿本文檔共33頁；當前第1頁；編輯于星期二\23點2分（優(yōu)選）高位截癱患者的護理查房本文檔共33頁；當前第2頁；編輯于星期二\23點2分患者，男性，65歲，因酗酒后不慎跌倒致頸部疼痛伴軀干四肢感覺運動障礙11小時于2015-07-1600:51由家屬用平車推送入我科。入院體查：體溫：39℃，脈搏：82次/分，呼吸：22次/分，血壓：158/70mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，痛苦面容，神志清楚，被動體位，查體合作，問答切題，于傷后3小時到當?shù)乜h人民醫(yī)院診斷為“頸椎骨折并頸脊髓損傷”，予頸圍固定等治療,具體不詳，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，遂于我院診治，急診以“頸椎外傷伴四肢不全癱”收入我科。受傷以來小便留置導(dǎo)尿，引流通暢，大便未解。一、病例匯報本文檔共33頁；當前第3頁；編輯于星期二\23點2分專科檢查：脊柱外觀生理曲度存在，C3－4、C4－5棘突間及椎旁輕度壓痛，頸后外側(cè)肌肉緊張、壓痛；頸椎活動度疼痛拒查，壓頸試驗陰性，臂叢牽拉試驗陰性。胸腰各椎間隙及椎旁無明顯壓叩痛，腰椎不能主動活動。雙上肢肌力Ⅱ級，左下肢肌力Ⅰ級，右下肢肌力0級。既往史：否認肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史，否認高血壓、心臟病史，否認糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認手術(shù)、外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳.個人史：生于出生地，久居本地，否認血吸蟲疫水接觸水，否認毒物接觸史。常酗酒?；橐錾?適齡結(jié)婚，生育有3個子女，家人均體健。家族史：父母健在，兄弟姐妹健在，否認家族性遺傳病史。一、病例匯報本文檔共33頁；當前第4頁；編輯于星期二\23點2分一、病例匯報輔助檢查：X線診斷意見：1.兩肺繼發(fā)型肺結(jié)核。2.頸椎退行性變。3.頸5、6稍變扁，考慮骨折可能。MRI診斷意見：頸5椎體不穩(wěn)。頸5、6椎體變扁改變，頸部軟組織損傷。頸椎退行性改變。頸3/4、4/5、5/6、6/7椎間盤突出。頸段脊髓水腫。本文檔共33頁；當前第5頁；編輯于星期二\23點2分07-16患者入院后積極完善三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型鑒定、心肌酶譜、肌鈣蛋白、HIV-TP抗體、肝炎免疫等血液檢查以及胸部正側(cè)位片、多功能心電圖、頸椎正側(cè)位、頸椎MRI等輔助檢查，其中血液檢查結(jié)果回報：血常規(guī):中性粒細胞比率91.30%、淋巴細胞比率8.20%、單核細胞比率0.50%、嗜酸性粒細胞比率0.00%，尿素8.50mmo1/L、肌酸激酶359.00U/L、肌紅蛋白182.40ng/m1、總膽紅素21.30μmo1/L、直接膽紅素9.00μmo1/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶46.30U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶67.90U/L；乙肝表面抗體、乙肝e抗體、乙肝核心抗體陽性，余均陰性。醫(yī)囑暫予絕對臥床休息、戴頸圍制動以及甲潑尼龍琥珀酸鈉500mg脫水、護胃等對癥支持治療。二、病情及主要治療本文檔共33頁；當前第6頁；編輯于星期二\23點2分07-1712:30患者在全麻下行頸椎后路骨折脫位復(fù)位植骨融合內(nèi)固定術(shù)+椎管擴大減壓術(shù)+氣管切開術(shù)，術(shù)畢于21:40回病房，術(shù)后予氣管內(nèi)吸氧2L/min，間斷吸痰，生命體征監(jiān)測，指脈氧波動在97%以上，留置傷口引流管于床旁并記量，同時予抗感染，脫水消腫，護胃等對癥支持治療。手術(shù)當天傷口引流管引流出暗紅色液體360ml,負壓引流球引流出暗紅色液體10ml。雙上肢肌力0級，雙下肢肌力0級。二、病情及主要治療本文檔共33頁；當前第7頁；編輯于星期二\23點2分07-1808:30患者主訴呼吸困難，經(jīng)面罩吸氧無法緩解，遵醫(yī)囑予呼吸機輔助呼吸，呼吸機參數(shù)設(shè)置:呼吸模式CPAP，吸入氧濃度=50%，壓力支持=12cmH2O，目前呼吸機顯示參數(shù)：VT=535ml,VE=13.2L/min，PIP=22cmH2O,9:00患者仍感呼吸困難，呼吸機頻繁窒息報警，予調(diào)整呼吸機模式SIMV，VT=500ml,f=12次/分，吸入氧濃度=45%,9:30主訴呼吸困難較前改善，并未完全緩解。患者氣管切開處間斷吸出血性痰。血液結(jié)果回報：Hb86g/L，WBC10.96*109/L，白蛋白27.10g/L，遵醫(yī)囑予白蛋白20g續(xù)滴后復(fù)查白蛋白29g/L。19:00患者體溫38.5℃，遵醫(yī)囑予酒精擦浴，減少被蓋后，體溫逐漸恢復(fù)至正常。術(shù)后第一天傷口引流管引流出暗紅色液體70ml,負壓引流球未見引流液引出。雙上肢肌力0級，雙下肢肌力0級。繼續(xù)予甲潑尼龍琥珀酸鈉脫水、護胃等對癥支持治療。二、病情及主要治療本文檔共33頁；當前第8頁；編輯于星期二\23點2分07-1808:30患者主訴呼吸困難，經(jīng)面罩吸氧無法緩解，遵醫(yī)囑予呼吸機輔助呼吸，呼吸機參數(shù)設(shè)置:呼吸模式CPAP，吸入氧濃度=50%，壓力支持=12cmH2O，目前呼吸機顯示參數(shù)：VT=535ml,VE=13.2L/min，PIP=22cmH2O,9:00患者仍感呼吸困難，呼吸機頻繁窒息報警，予調(diào)整呼吸機模式SIMV，VT=500ml,f=12次/分，吸入氧濃度=45%,9:30主訴呼吸困難較前改善，并未完全緩解。患者氣管切開處間斷吸出血性痰。血液結(jié)果回報：Hb86g/L，WBC10.96*109/L，白蛋白27.10g/L，遵醫(yī)囑予白蛋白20g續(xù)滴后復(fù)查白蛋白29g/L。19:00患者體溫38.8℃，遵醫(yī)囑予酒精擦浴，減少被蓋后，體溫逐漸恢復(fù)至正常。術(shù)后第一天傷口引流管引流出暗紅色液體70ml,負壓引流球未見引流液引出。雙上肢肌力0級，雙下肢肌力0級。繼續(xù)予甲潑尼龍琥珀酸鈉脫水、護胃等對癥支持治療。二、病情及主要治療本文檔共33頁；當前第9頁；編輯于星期二\23點2分07-19持續(xù)呼吸機輔助呼吸，患者氣管切開處仍間斷吸出血性痰液，傷口滲血較多，頸部兩側(cè)皮膚腫脹，1:30遵醫(yī)囑予輸B型冰凍血漿300ml，無輸血反應(yīng)。2:30遵醫(yī)囑予調(diào)整呼吸機參數(shù)設(shè)置：呼吸模式CPAP，吸入氧濃度=50%，壓力支持=12cmH2O，目前呼吸機顯示參數(shù)：VT=501ml,VE=12.2L/min，PIP=19cmH2O,患者感呼吸費力，指脈氧波動在96%以上，8:30予再次調(diào)整呼吸機呼吸機模式SIMV，VT=500ml,f=12次/分，吸入氧濃度=45%,10:30主訴呼吸費力較前緩解，并未完全緩解。術(shù)后第二天傷口引流管引流出暗紅色液體20ml,負壓引流球未見引流液引出。雙上肢肌力0級，雙下肢肌力0級。繼續(xù)予甲潑尼龍琥珀酸鈉脫水、護胃等對癥支持治療。二、病情及主要治療本文檔共33頁；當前第10頁；編輯于星期二\23點2分7-203:00患者體溫38.5℃，遵醫(yī)囑予溫水擦浴，減少被蓋，復(fù)測體溫38.3℃。患者傷口滲血較多，血液結(jié)果回報：Hb63g/L，WBC8.96*109/L，白蛋白31.80g/L，纖維蛋白原1.66g/L，遵醫(yī)囑予輸B型去白細胞懸浮紅細胞2U，云南白藥0.5g鼻飼QID，患者仍感呼吸費力，17:50遵醫(yī)囑予調(diào)整呼吸機參數(shù)設(shè)置：呼吸模式IPPV，吸入氧濃度=45%，VT=500ml,f=12次/分，目前呼吸機顯示參數(shù)：VT=541ml,VE=10.2L/min，PIP=19cmH2O,指脈氧波動在95%以上,患者感呼吸費力較前緩解，并未完全緩解。術(shù)后第三天傷口引流管引流出暗紅色液體20ml,醫(yī)生予拔除負壓引流球。頸部皮膚腫脹情況較前未見明顯擴大。氣管切開處吸出白色粘痰。二、病情及主要治療本文檔共33頁；當前第11頁；編輯于星期二\23點2分7-21持續(xù)予云南白藥0.5g鼻飼QID，持續(xù)IPPV模式輔助呼吸。血氣分析結(jié)果回報：氧分壓73mmHg,二氧化碳總量28.3mmol/L,碳酸氫根27.2mmol/L,剩余堿3.23mmol/L?；颊呷愿泻粑щy，術(shù)后第四天傷口引流管未見引流液引出。頸部皮膚腫脹情況較前消退。雙上肢肌力0級，左下肢肌力Ⅰ級，右下肢肌力0級。二、病情及主要治療本文檔共33頁；當前第12頁；編輯于星期二\23點2分7-22持續(xù)予云南白藥0.5g鼻飼QID，持續(xù)IPPV模式輔助呼吸，醫(yī)生予拔除傷口引流管。頸部皮膚腫脹情況較前消退。血液結(jié)果回報：Hb70g/L，WBC10.91*109/L，白蛋白26.3g/L，纖維蛋白原1.8g/L，遵醫(yī)囑再次予白蛋白20g續(xù)滴，繼續(xù)抗感染，脫水消腫，護胃等對癥支持治療。頸部皮膚腫脹情況較前消退。右上肢肌力0級，左上肢肌力1級，左下肢肌力Ⅰ級，右下肢肌力0級。二、病情及主要治療本文檔共33頁；當前第13頁；編輯于星期二\23點2分7-2308:30患者自訴呼吸費力癥狀緩解，遵醫(yī)囑予調(diào)整呼吸機參數(shù)設(shè)置：呼吸模式CPAP，吸入氧濃度=45%，壓力支持=12cmH2O，指脈氧持續(xù)波動在97%以上,雙上肢肌力0級，左下肢肌力Ⅰ級，右下肢肌力0級。7-21術(shù)后第四天傷口引流管未見引流液引出，7-22術(shù)后第五天，醫(yī)生予拔除傷口引流管。頸部皮膚腫脹情況較前消退。右上肢肌力0級，左上肢肌力1級，左下肢肌力Ⅰ級，右下肢肌力0級。二、病情及主要治療本文檔共33頁；當前第14頁；編輯于星期二\23點2分7-2408:30，遵醫(yī)囑予暫停呼吸機輔助呼吸，改氣管內(nèi)吸氧3L/min，間斷吸痰，予機械輔助排痰QID,氧氣霧化吸入QID，繼續(xù)抗感染，脫水消腫，護胃等對癥支持治療，患者指脈氧波動在98%以上，未訴呼吸費力等不適。雙上肢肌力Ⅱ級，左下肢肌力Ⅰ級，右下肢肌力0級。二、病情及主要治療本文檔共33頁；當前第15頁；編輯于星期二\23點2分7-25血液結(jié)果回報：Hb74g/L，WBC18.27*109/L，白蛋白28.70g/L，纖維蛋白原1.62g/L，血清鈉129mmol/L，7-25至7-28患者仍持續(xù)氣管內(nèi)吸氧3L/min，間斷吸痰，予機械輔助排痰QID,氧氣霧化吸入QID，繼續(xù)抗感染，脫水消腫，護胃、補充電解質(zhì)等對癥支持治療，患者指脈氧波動在98%以上，未訴呼吸費力等不適。頸部皮膚未見腫脹，皮膚淤青。雙上肢肌力Ⅱ級，左下肢肌力Ⅰ級，右下肢肌力0級。

二、病情及主要治療本文檔共33頁；當前第16頁；編輯于星期二\23點2分7-28血液結(jié)果回報：Hb72g/L，WBC12.2*109/L，血清鈉138mmol/L，D-二聚體測定19.4mg/L,醫(yī)囑予停止云南白藥0.5g鼻飼QID，7-29左側(cè)頸部皮膚稍腫脹，遵醫(yī)囑再次予云南白藥0.5g鼻飼QID。雙上肢肌力Ⅱ級，左下肢肌力Ⅰ級，右下肢肌力0級。

二、病情及主要治療本文檔共33頁；當前第17頁；編輯于星期二\23點2分7-29左側(cè)頸部皮膚腫脹較前消退，繼續(xù)予云南白藥0.5g鼻飼QID，

持續(xù)氣管內(nèi)吸氧3L/min，間斷吸痰，予機械輔助排痰QID,氧氣霧化吸入QID，繼續(xù)抗感染，護胃等對癥支持治療，患者指脈氧波動在98%以上，未訴呼吸費力等不適。雙上肢肌力Ⅱ級，左下肢肌力Ⅰ級，右下肢肌力0級。本文檔共33頁；當前第18頁；編輯于星期二\23點2分

1）疼痛：與頸椎外傷，脊髓神經(jīng)受損及手術(shù)傷口牽拉、放置引流管有關(guān)護理措施：1.觀察與記錄疼痛的性質(zhì)、部位、程度、起始和持續(xù)時間，遵醫(yī)囑按時給予止痛治療。2.遵醫(yī)囑及時給予脫水消腫藥物，減輕神經(jīng)根的水腫。3.指導(dǎo)患者正確佩戴頸圍，限制頸椎活動。4.給予病人傾訴的機會，教會放松、轉(zhuǎn)移注意力的技巧。三、主要護理問題及措施本文檔共33頁；當前第19頁；編輯于星期二\23點2分2）低效性呼吸形態(tài)：與頸脊髓損傷后，位于腦干延髓呼吸中樞的向下傳導(dǎo)束功能受損有關(guān)護理措施：1.保持室內(nèi)溫濕度適宜，空氣新鮮。協(xié)助患者取合適的體位。2.吸氧，必要時給予了呼吸機輔助呼吸，做好呼吸道的管理。3.密切觀察呼吸的頻率、節(jié)律和深度，發(fā)現(xiàn)異常及時報告并處理。三、主要護理問題及措施本文檔共33頁；當前第20頁；編輯于星期二\23點2分3）清理呼吸道無效：與頸椎損傷呼吸肌，咳嗽無力及痰多粘稠有關(guān)護理措施：1.保持室內(nèi)空氣流通，維持適宜的溫濕度。2.遵醫(yī)囑予持續(xù)氣道濕化，氧氣霧化吸入，機械輔助排痰，促進痰液排出。3.觀察痰液的顏色、性狀及量，及時留取痰標本，予抗生素治療。三、主要護理問題及措施本文檔共33頁；當前第21頁；編輯于星期二\23點2分4）軀體活動障礙——與脊髓受損，四肢癱瘓有關(guān)護理措施：1.協(xié)助臥床病人洗漱、進食、排泄及個人衛(wèi)生活動等。2.移動病人軀體時，動作穩(wěn)、準、輕，以免加重肢體損傷。3.告訴病人疾病康復(fù)過程，使病人心中有數(shù)，增強自理信心，并逐漸增加自理能力。4.指導(dǎo)并協(xié)助病人進行功能鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬或強直。5.給病人創(chuàng)造或提供良好的康復(fù)訓(xùn)練環(huán)境及必要的設(shè)施。

三、主要護理問題及措施本文檔共33頁；當前第22頁；編輯于星期二\23點2分

5）體溫過高-----與體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)。護理措施：1.每4小時測量一次，必要時增加次數(shù)。2.保持室內(nèi)環(huán)境安靜，空氣流通，做好物理降溫的護理，必要時減少被蓋。3.給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵多吃水果，多飲水。4.做好基礎(chǔ)護理，口腔護理一天2次，出汗后及時擦身，更衣。三、主要護理問題及措施本文檔共33頁；當前第23頁；編輯于星期二\23點2分

6）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量-----與大手術(shù)創(chuàng)傷，機體消耗大有關(guān)護理措施：1.術(shù)后應(yīng)加強營養(yǎng)，給予高蛋白，高鈣，高維生素，易消化飲食，及時復(fù)查電解質(zhì)、肝功能等，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。2.留置胃管，及時鼻飼，必要時遵醫(yī)囑使用靜脈營養(yǎng)。3.腹部予環(huán)形按摩，必要時遵醫(yī)囑使用促進胃腸蠕動的藥物，從而增加食欲，減輕腹脹。三、主要護理問題及措施本文檔共33頁；當前第24頁；編輯于星期二\23點2分

7）焦慮-----與頸椎損傷肢體癱瘓及擔心手術(shù)的預(yù)后有關(guān)。

護理措施：1.根據(jù)患者的焦慮狀況，熱情對待患者，使其和家屬都能盡快熟悉和適應(yīng)病區(qū)環(huán)境。2.理解病人的心情，主動與病人接觸、溝通，關(guān)心與體貼病人。3.家庭成員和醫(yī)護人員應(yīng)相信并認真傾聽病人訴說，幫助病人建立有效的支持系統(tǒng)。4.針對患者的情緒做好心理護理，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護理。5.患者疼痛時，應(yīng)采取積極有效的措施來緩解疼痛。三、主要護理問題及措施本文檔共33頁；當前第25頁；編輯于星期二\23點2分8）知識缺乏-----缺乏術(shù)后康復(fù)的有關(guān)知識護理措施：1.向病人及家屬介紹提供術(shù)后康復(fù)鍛煉的意義及方法,向病人及家屬介紹提供術(shù)后康復(fù)鍛煉的意義及方法。2.指導(dǎo)患者家屬進行被動的功能鍛煉的方法，逐漸進行上肢、下肢有節(jié)奏的被動收縮與放松、被動擴胸運動、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及抬舉運動等，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬與足下垂等。三、主要護理問題及措施本文檔共33頁；當前第26頁；編輯于星期二\23點2分9）有皮膚完整性受損的危險-----與四肢癱瘓致軀體活動受限有關(guān)護理措施：1.加強巡視，每兩小時翻身一次，翻身時切忌拖、拉、推，以防擦破皮膚。翻身后應(yīng)在身體著力空隙處墊軟枕，以增大身體著力面積。2.保持床單位清潔干燥，平整無皺褶。3.加強營養(yǎng)，保持破損處皮膚清潔干燥，避免受壓，及時更換潮濕、臟污的被褥、衣褲。注意保持病人皮膚清潔、干燥，避免大小便浸漬皮膚，經(jīng)常按摩四肢及做被動功能鍛煉，促進皮膚血液循環(huán)。4.認真做好六勤：勤觀察，勤翻身，勤擦洗，勤按摩，勤整理，勤更換。三、主要護理問題及措施本文檔共33頁；當前第27頁；編輯于星期二\23點2分10）自理能力缺陷：與四肢癱瘓有關(guān)。護理措施：1.加強巡視，從生活上關(guān)心體貼病人，以理解寬容的態(tài)度主動與病人交往，了解生活所需，盡量滿足病人的要求。

2.協(xié)助病人床上大小便，進餐等，滿足日常生活所需。3.為病人做好口腔、皮膚清潔護理，使病人身心舒暢，保持樂觀情緒。

4、按摩和被動運動患肢、鼓勵指導(dǎo)和協(xié)助病人進行肢體功能訓(xùn)練，肯定每一點滴進步，增強病人的信心，安慰患者不要急于活動，神經(jīng)損傷的恢復(fù)需要一定的時間。

5、給病人創(chuàng)造或提供良好的康復(fù)訓(xùn)練環(huán)境及必要的設(shè)施。6、患者病情平穩(wěn)后，協(xié)助病人使用拐杖、助行器、輪椅等，使其能進行力所能及的自理活動。

三、主要護理問題及措施本文檔共33頁；當前第28頁；編輯于星期二\23點2分11）睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、四肢癱瘓有關(guān)護理措施：1.安排有助于睡眠的環(huán)境，如：保持周圍環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩,病室內(nèi)溫度、濕度適宜，被子厚度適宜,在病情允許的情況下，適當增加白天的功能鍛煉量,盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時間,減少對病人睡眠的干擾,在病人休息時間減少不必要的護理活動。2.提供促進睡眠的措施，如：緩解疼痛，給予舒適的體位。3.必要時遵醫(yī)囑給安定并評價效果。4.減輕患者的焦慮，增加病人與工作人員的相互信任，向其解釋病情、治療、檢查方面的情況，使其放心。三、主要護理問題及措施本文檔共33頁；當前第29頁；編輯于星期二\23點2分12）潛在的并發(fā)癥-----墜積性肺炎、廢用性綜合癥、下肢深靜脈血栓形成、感染、泌尿系感染等等。護理措施：（1）墜積性肺炎的護理：1、注意通風(fēng)，室內(nèi)溫濕度適宜。2、床邊備吸痰盤、吸痰器，密切